Vertigem e Tontura: Causas e Sintomas

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Saúde Mental - Neurologia
Vertigem
- A tontura está entre as queixas mais comuns na medicina, afetando cerca de 20 a 30% das pessoas na população em geral.
- Tontura é um termo geral para sensação de desequilíbrio.
- A vertigem é um subtipo de tontura, definida como uma ilusão de movimento causada pelo envolvimento assimétrico do sistema vestibular.
- Os outros tipos de tontura são desequilíbrio sem vertigem, pré-sincope e tontura psicofisiológica, que costuma ser associada a ansiedade, depressão e transtorno de pânico.
- Vertigem, essa ilusão de movimento é de origem interna – uma incompatibilidade entre as entradas sensoriais, ou pode estar ligada ao deslizamento retiniano durante a fase lenta do nistagmo, ou seja, a imagem de move pela retina; em cada caso, o ambiente ou a cabeça parecem se mover.
- Qualquer disfunção vestibular pode estar acompanhada por : vertigem (desequilíbrio rotatório, oscilante, basculante ou postural), embaçamento da visão ou deslizamento do campo visual com movimento da cabeça e sintomas autonômicos (náuseas, vômitos, sudorese, angustia e ansiedade). 
Divididas entre periférica (até tronco encefálico) e central (do tronco encefálico até o córtex).
· EPIDEMIOLOGIA:
- Uma pesquisa no Reino Unido mostrou que 1 em cada 4 adultos teve tontura significativa.
- Causa substancial de morbidade, absenteísmo, repetidos atendimentos médicos e investigação dispendiosa.
- Em média, mais de quatro médicos foram visitados antes do diagnóstico preciso de um problema vestibular.
- A tontura é motivo frequente de consulta por parte dos maiores de 65 anos.
- Estudos epidemiológicos indicam que as causas centrais são responsáveis por quase de um quarto da experiencia de tontura pelos pacientes.
· ESTRUTURA:
- Labirinto: nervo craniano VIII.
- Tronco encefálico: colículo inferior e conexão com nervo craniano III, IV e VI.
- Córtex: auditivo e somatossensorial.
· ANATOMIA DO TRONCO ENCEFÁLICO:
- Relação com o cerebelo.
- Pares cranianos (10 pares).
- Mesencéfalo – 02 (III e IV).
- Ponte – 04 (V, VI, VII, VIII).
- Bulbo – 04 (IX, X, XI, XII).
- Núcleos.
- Vias – descendentes e ascendentes.
- Circuitaria (cerebelar).
· TOPOGRAFIA:
- Lesões vestibulares centrais:
	Vias cerebelares.
	Lesão cortical.
	Ponte.
	Medula oblonga/bulbo.
	Cerebelo.
	Lesões vasculares (circulação posterior).
· O SISTEMA VESTIBULAR TÊM 3 FUNÇÕES PRIMÁRIAS:
- Outros eferentes passam pelo pescoço, músculos do tronco e dos membros, parte dos tratos vestibuloespinhais, que modulam os arcos reflexos espinhais. Os eferentes também se projetam para o córtex vestibular a partir do tronco encefálico.
- O sistema vestibular tem três funções primárias:
1. Para estabilizar o olhar no espaço durante o movimento da cabeça, por exemplo ler um sinal enquanto caminha (imagem na retina).
2. Para controlar a postura quando a cabeça e o corpo estão estáticos, por exemplo, em pé durante o automovimento e durante o movimento passivo.
3. Para facilitar a percepção de orientação e movimento.
· FUNÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR:
- Equilíbrio (visão/controle motor/propriocepção).
	Controle do equilíbrio: trato vestíbulo espinhal lateral e medial.
- Estabilizar a imagem.
- Percepção de movimento – posição da cabeça (visão/propriocepção).
- Integrar as informações com outros sistemas sensoriais.
 EQUILÍBRIO:
- A informação sensorial de orientação é derivada dos labirintos vestibulares pareados, entrada visual e aferentes somatossensoriais (sensação de posição articular, tendíneas e muscular e sensação superficial).
- Essas informações convergem para os núcleos vestibulares do tronco encefálico para serem integradas com influências moduladoras e do sistema ativador reticular e centros superiores: córtex, cerebelo e sistema extrapiramidal.
- As vias efetoras dos núcleos vestibulares projetam-se para os núcleos oculomotores (movimento dos olhos), ou seja, o ramo eferente do reflexo vestíbulo-ocular, um arco reflexo de três neurônios.
 CONTROLE POSTURAL:
- Sensorial: posição do corpo e ambiente.
- Visual, somatossensorial, vestibular.
- Motor: contração muscular e movimento.
 INPUTS SENSORIAIS:
· FISIOLOGIA:
- Orientação espacial: vertigem.
- Estabilização da imagem: nistagmo.
- Equilíbrio: ataxia.
· CONTROLE POSTURAL:
- Trato vestíbulo medial: canal semicircular superior.
- Reflexo vestíbulo-cólico: estabiliza a cabeça no espaço.
- Trato vestíbulo espinhal lateral: canal semicircular superior.
- Reflexo otolítico-tônico: estimula os motoneurônios gama cervical.
Os canais semicirculares devem estar na mesma posição, se não a percepção se altera. 
· REFLEXO VESTÍBULO-OCULAR:
- Mantém a imagem estável na retina durante movimentos rápidos da cabeça.
- Movimento dos olhos na direção oposta da cabeça.
- Movimento rápido na mesma velocidade da cabeça.
- Supressão do cerebelo.
- Pode ser: horizontal, vertical e rotacional.
- A perda do reflexo leva a oscilopsia ao caminhar.
O labirinto trabalha com acelerações angulares e lineares. 
· CAUSAS PERIFÉRICAS:
· CAUSAS DE VERTIGEM PERIFÉRICA:
- Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
A endolinfa e os cílios não se movimentam corretamente devido aos otólitos, eles se movimentam em origens opostas e isso causa a vertigem. Os otólitos devem sempre ficar presos, e quando se movimentam podem causar a vertigem. 
- Vertigem postural fóbica.
- Doença de Menieriè.
- Vertigem medicamentosa.
- Labirintite bacteriana.
- Falência vestibular súbita.
- Vertigem pós-traumática – TCE.
- Nuerinoma do acústico.
· EXAME FÍSICO:
- Equilíbrio e marcha.
- Nistagmo: espontâneo, evocado, provocado e posicional.
- Reflexo vestíbulo ocular.
· NISTAGMO:
- Espontâneo: importante.
- Avaliar na posição primária
- Pode ser inibido pela fixação.
	“Olha aqui na caneta” – pode usar óculos de Frenzel para amplificar a visão do nistagmo.
Se quando fixa o olhar ele some, maior chance de ser periférico. 
- Palpar o olho – para sentir o nistagmo, porém dessa forma não é possível identificar a direção.
- Conclusão: desbalanço do tônus vestibular (bate sempre para o lado com maior tônus). Fase lenta para o lado da lesão do labirinto e fase rápida para o lado normal.
 AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO OCULAR EXTERNO:
- Posição do olhar: direita, esquerda, cima e baixo.
- Existe nistagmo evocado. 
Quando se pede ao paciente para mexer a cabeça para um lado ou para o outro, o nistagmo aparece, porém é de um lado só. 
- Desvio Skew.
Quando os olhos não estão na mesma posição, um mais para cima ou para baixo que o outro. 
- Fase inicial muito nistagmo, demais pode haver nistagmo menos intenso.
 NISTAGMO DE POSIÇÃO:
- Quando se deita pode surgir o nistagmo.
- Manobra de posicionamento lateral – vira a cabeça e coloca o canal no plano que será estimulado.
- Manobra de Dix-Hallpike: o paciente é deitado e coloca a cabeça de modo que se estimula o canal ao máximo (vira para o lado que se vai examinar e se deita).
 NISTAGMO DE PROVOCAÇÃO:
- Balançar a cabeça de olhos fechados.
- Depois pede o paciente para abrir o olho e pode ser identificado o nistagmo.
- Pode bater para ambos os lados.
- Dinâmico.
· REFLEXO VESTÍBULO-OCULAR (RVO OU VOR):
- Viramos a cabeça para esquerda e direita – rápido.
- Vira para a direita e os olhos se movem de forma única para a esquerda.
- Lesão: o reflexo encurta e lentifica (do lado da lesão).
· SEGUIMENTOS E SACADAS:
- Alteração difusa – intoxicação exógena.
- Deficiência visual.
- Sacadas – não depende do estímulo visual pode ser feito com estímulos sonoros (movimentos rápidos) - lento ou rápidos.
- Latência aumentada em Huntington.
- Fixação do reflexo vestíbulo ocular.
· EQUILÍBRIO:
- Base estreita/alargada.
- Sinal de Romberg – vestibular, queda para o lado da lesão (fase aguda).
Se o paciente fechar os olhos e cair para o lado da lesão, ela é periférica. 
- Romberg sensibilizado – ficar em pé de cima de espuma.
Ignora o sistema proprioceptivo e testa apenas o vestibular. 
- Olho aberto e fechado em superfície estável e na espuma.
- Marcha.
· CAUSAS DE VERTIGEM CENTRAIS:
- Distúrbios cerebrovasculares relacionados à circulação vertebrobasilar – isquemia do tronco encefálico.
- Enxaqueca.
- Esclerose múltipla.
- Tumores da fossa posterior – tumores do ângulo ponto cerebelar.
- Distúrbios neurodegenerativos – degeneração espino cerebelar.
- Medicamentos.
- Distúrbios psiquiátricos. 
Uma das causas mais comins é o AVE de fossa posterior. 
Trombose de a. basilar – síndrome do cativeiro. Paciente não tem ação nenhuma mas tem consciência. 
· CAUSAS SISTÊMICAS DE VERTIGEM E TONTURA:
1. Medicamentos – hidroclorotiazida.
2. Hipotensão.
3. Doenças infecciosas – sífilis, COVID.
4. Doenças endócrinas – hipotireoidismo de Hashimoto.
5. Vasculites.
6. Outras condições (distúrbios hematológicos, sarcoidose, doenças granulomatosas, toxinas).
Se o paciente apresenta vertigem pós-cirúrgica é provável que seja periférica; se o paciente apresentar nistagmo, desvio Skew, alteração motora/sensorial deve pensar em lesão central e pedir exame de imagem. 
· SINAIS E SINTOMAS DA VERTIGEM CENTRAL:
- Vertigem rotatória.
- Náusea.
- Vômito.
- Ataxia moderada a grave.
- Nistagmo multidirecional que não é suprimido pela fixação óptica.
- Taquicardia.
- Sudorese.
- Outros sinais neurológicos.
· AVALIAÇÃO DO PACIENTE:
- História do paciente.
- Exame clínico geral.
- Exame neurológico:
	Foco no exame dos pares cranianos.
	Exame motor ocular.
	Exame sistema motor.
	Exame sistema sensitivo.
	Cerebelo.
· ANAMNESE:
- Importante formular um diagnóstico.
- VPPB.
- Vertigem postural.
- Neurite vestibular.
- Migrânea vestibular.
- Vertigem central.
- Caracterização da vertigem:
	Fatores desencadeantes.
	Sintomas associados – vertigem x tontura.
· INVESTIGAÇÃO:
- Testes gerais (screening).
- Hemograma, VHS , glicemia, FAN, Fator reumatoide, eletrólitos, função tireoidiana, ureia , creatinina, DLP, ECG, Eco, Holter 24h, doppler de carótidas, audiometria.
- Avaliação da função vestibular.
- Testes otoneurológicos, Potencial evocado auditivo, eletronistagmografia, testes motores oculares específicos.
- Eletroencefalograma.
- Testes de imagem – Ct scan e RNM.
O critério de internação é clínico. 
Paciente chega no PS com queixa de vertigem e tem histórico de dor no pescoço = internação, angioRNM e neuro + tratamento. Deve investigar dissecção de artéria vertebral. 
· TRATAMENTO FASE AGUDA:
 ANTIEMÉTICOS:
- Hioscina.
- Metoclopramida.
- Prometazina
- Dimenidrinato.
- Ondasetrona.
 SEDATIVOS VESTIBULARES:
- Anti colinérgicos:
	Metoclopramida.
	Prometazina.
- Bloqueadores do canal de cálcio:
	Flunarizina.
	Cinarizina.
- Benzodiazepínicos.
- Esteroides.
 MIGRÂNEA – VERTIGEM MIGRANOSA:
- Dieta.
- Mudança no estilo de vida.
- Controle do estresse.
- Bloqueadores.
- Bloqueadores dos canais de cálcio.
- Antagonistas da serotonina.
· TRATAMENTOS ESPECÍFICOS:
- Doença de Menière.
- Betaestina.
- Hidroclorotiazida.
- Clortalidona.
- Labirintectomia química.
- Labirintectomia cirúrgica.
- Neurectomia vestibular.
· EMERGÊNCIA:
- Doença grave.
- Cuidado – o paciente pode sair sem diagnóstico do PS.
- Síndromes vestibulares agudas.
- Pode ser AVC e não ser AVC de cerebelo.
- Cuidado com a TC – ruim para fossa posterior.
- 30% em média o diagnóstico não é feito.
· TRATAMENTO DAS VERTIGENS CRÔNICAS:
- Reabilitação vestibular.
- Não usar sedativos ou antieméticos cronicamente.
· CAUSAS CLÍNICAS:
- Hipotensão.
- Arritmias.
- Anemia.
- Hipoglicemia.
- ICC.
- Sepses.
· VERTIGEM NO PS:
- Causas clínicas.
- Episódio único/prolongado.
Vertigem prolongada – investigar AVE de tronco: internação, tomografia e exame de neuroimagem. 
- Recorrente.
- Posicional.
· BANDEIRAS VERMELHAS EM VERTIGEM:
- Nistagmo vertical é sempre de origem central.
- Febre.
- Rigidez na nuca/desconforto.
- Alteração da sensibilidade em hemicorpo.
- Diplopia.
- Provavelmente, a única lesão central que pode mascarar-se como uma lesão vestibular periférica é o infarto cerebelar, porque vertigem e desequilíbrio grave podem ser a únicas características presentes.
- A duração dos ataques é mais útil para distinguir entre as causas centrais e periféricas.
- A vertigem associada à insuficiência vertebro-basilar geralmente dura minutos, enquanto as causas do ouvido interno periférico de vertigem recorrente geralmente duram horas.
· A VERTIGEM VEIO E FICOU?
- Surto de esclerose múltipla.
- Neurite.
- AVC.
· VERTIGEM PERIFÉRICA X CENTRAL:
	PERIFÉRICA
	CENTRAL
	VOR alterado
	VOR normal
	Nistagmo sem mudar de direção
	Nistagmo que muda de direção
	Sem a presença de desvio Skew
	Desvio Skew
	
	Dificuldade de ficar em pé e desequilíbrio intenso 
· OBSERVAÇÕES:
- A tontura é uma queixa comum entre os pacientes atendidos por médicos da atenção primária, neurologistas e otorrinolaringologistas.
- As causas mais comuns de tontura são os distúrbios vestibulares periféricos, mas os distúrbios do SNC devem ser excluídos.
- A história do paciente, o exame neurológico e os estudos de imagem são geralmente a chave para diferenciação das causas periféricas e centrais da vertigem.
· CONCLUSÕES:
- A história geralmente fornece as principais informações para distinguir entre as causas periféricas e centrais de vertigem.
- Provavelmente, a única lesão central que pode mascarar-se como uma lesão vestibular periférica é o infarto cerebelar, porque vertigem e desequilíbrio grave podem ser as únicas características presentes.
- Pacientes com ataques crônicos recorrentes de vertigem geralmente apresentam resultados de exames normais, incluindo função vestibular normal entre os ataques.
- A duração dos ataques é mais útil para distinguir entre as causas centrais e periféricas; a vertigem associada à insuficiência vertebrobasilar geralmente dura minutos, enquanto as causas do ouvido interno periférico de vertigem recorrente geralmente duram horas.
- A vertigem posicional quase sempre é uma condição benigna que pode ser facilmente curada à beira do leito, mas em casos raros pode ser um sintoma de uma lesão central, particularmente perto do quarto ventrículo
- Os estudos de imagem são geralmente a chave para a diferenciação das causas periféricas e centrais da vertigem.
- A ressonância magnética é indicada em qualquer paciente com vertigem aguda e desequilíbrio profundo suspeito de ser o resultado de infarto cerebelar ou hemorragia.