Aula 03 - AVALIAÇÃO DA CONDIÇÕES EMOCIONAIS, MENTAIS E NUTRICIONAIS

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AVALIAÇÃO DA CONDIÇÕES EMOCIONAIS, MENTAIS E NUTRICIONAIS
DO PACIENTE
Disciplina: Sistematização do Cuidar II 
Prof. Ma. Lívia Souza
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
A capacidade emocional e cognitiva de uma pessoa é um processo relativo e contínuo, que deve se manter em equilíbrio para que ela possa não só atuar social e profissionalmente, mas também manter as atividades cotidianas. 
Vários fatores podem influenciar este equilíbrio, como o caso de situações difíceis e estressantes, de perda ou luto, que podem resultar em uma disfunção transitória ou, ainda, em episódios de reações exacerbadas caracterizando os transtornos mentais.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Estes transtornos são definidos como um padrão comportamental ou psicológico associado a sentimentos como angústia e sensação de incapacidade, os quais são capazes de provocar dor, verdadeira incapacitação, restrição de liberdade e até mesmo óbito.
Para determinar a função mental de um paciente, o enfermeiro deve observar de forma indireta seu comportamento, considerando:
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
a consciência: função elementar, onde a pessoa é capaz de demonstrar sua percepção sobre sua própria existência, seus sentimentos e pensamentos;
a linguagem: utilização da voz para comunicar seus pensamentos e sentimentos;
o afeto: expressão temporária dos sentimentos e do estado da mente;
o humor: exibição mais prolongada e estável dos sentimentos, é o comando da vida emocional da pessoa;
a orientação: consciência de sua relação e de inserção no mundo;
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
a atenção: capacidade de concentração, de manter o foco sem distração;
a memória: capacidade de gravar e guardar as experiências recentes (dia a dia) e remotas (o conjunto do passado, o que foi vivenciado);
o raciocínio abstrato: capacidade de equilibrar seus significados mais profundos com o concreto e real;
o processo de pensamento: forma própria de pensar e o encadeamento lógico;
o conteúdo do pensamento: seu pensamento, ideias e crenças;
as percepções: consciência relacionada com os cinco sentidos (visão, audição, olfato, paladar e tato).
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
O exame integral das funções mentais é realizado de forma sistematizada, no decorrer da anamnese, onde o enfermeiro deve estar atento e observar a aparência, o comportamento, a capacidade cognitiva e os processos de pensamento.
No geral, um exame mais simplificado pode ser realizado durante a entrevista, onde o enfermeiro deverá identificar e avaliar os pontos relevantes da saúde mental, além da capacidade do paciente em lidar com as situações problemáticas. 
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Algumas situações indicam a necessidade de realização de um exame completo:
demonstração pela família/cuidador de preocupação devido ao aparecimento de alterações de comportamento;
presença de lesões cerebrais como traumas, neoplasias ou acidente vascular cerebral;
apresentação de quadro de afasia, com aparecimento de depressão ou agitação;
sintomas agudos de patologias psiquiátricas
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Existem situações que podem confundir o profissional com relação aos dados coletados, por apresentar alterações emocionais e cognitivas, em decorrência de:
presença de doença renal crônica ou alcoolismo;
uso de medicações;
alterações comportamentais e de educação;
história de tensão, alteração de hábitos de sono e uso de drogas.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Para realização do exame das funções mentais, a avaliação do estado mental será dividida em três momentos essenciais:
Comunicação e Relacionamento interpessoal (utilização de técnicas subjetivas para o estabelecimento de confiança, vínculo e relacionamento terapêutico);
Observação (aparência, postura, higiene, vestimentas, comportamento, interação); 
Exame das funções mentais (utilização de técnicas objetivas para avaliação das funções mentais dos clientes). 
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Comunicação e Relacionamento interpessoal 
Fase em que se utiliza técnicas subjetivas de interação para que se estabeleça uma efetiva comunicação entre profissional e cliente, que esteja embasada na empatia e escuta terapêutica facilitando, assim, o estabelecimento de vínculo e confiança. 
Trata-se de uma fase essencial, pois sem ela o profissional não é capaz de obter dados subjetivos do cliente, avaliar com precisão as funções mentais e intervir terapeuticamente no cuidado em saúde mental.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Para estabelecer a comunicação e o relacionamento interpessoal o profissional de enfermagem: 
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Também é uma fase importante para coleta de dados sobre a história do adoecimento, antecedentes familiares e entre outros dados.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
B) Observação 
A observação é uma habilidade muito importante no cuidado em saúde mental, por meio dela é possível obter indícios acerca das melhores estratégias para o estabelecimento da efetiva comunicação e relacionamento interpessoal, mas também possibilita aferir dados objetivos acerca da aparência, postura, higiene, vestimentas, comportamento, interação do cliente com o meio no qual está inserido. É importante ressaltar que esta habilidade é exercida continuamente por todo o período de trabalho, no qual o profissional de enfermagem deverá estar sempre à disposição para assistir seu cliente em suas demandas.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Na fase de Observação devem ser avaliadas:
aparência: postura (ereta e posição relaxada), movimentos corporais (voluntários, deliberados, ordenados, suaves e uniformes), vestuário (apropriado ao clima, idade, sexo e tamanho), cuidados pessoais e de higiene (pessoa limpa e arrumada, independentemente da condição econômica);
comportamento: nível de consciência (acordada, alerta, responsiva), expressões faciais, discurso (qualidade da fala, participação na conversa, articulação), humor e afeto (disposição para a cooperação)
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
C) Exame das funções mentais (utilização de técnicas objetivas para avaliação das funções mentais dos clientes)
Este exame das funções mentais se dará por meio de uma entrevista, em consulta de enfermagem e a comunicação é essencial para criar um vinculo entre o enfermeiro e a pessoa. 
As funções mentais não podem ser avaliadas diretamente, para sua efetiva aferição é necessário que enfermeiro articule as habilidades de comunicação e observação com seus conhecimentos técnicos para estimular o cliente a demonstrar o que sente e pensa, avaliando-se continuamente também o comportamento do cliente durante esta interação.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Para tanto o enfermeiro deverá utilizar a comunicação, a escuta terapêutica, o relacionamento interpessoal e de sua habilidade para interagir com a pessoa, identificando se esta em sofrimento mental, a sua história clinica, antecedentes familiares. 
Todas as pessoas são seres biopsicossociais e para compreendê-las deve ser considerado também todo o contexto evolutivo e sócio cultural que a cerca.
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Nesta fase serão avaliados:
funções cognitivas: orientação (tempo, local e pessoa), atenção (capacidade de concentração, registro e interpretação),memória recente (últimas 24 horas), memória remota (acontecimentos relevantes do passado), capacidade de adquirir novos conhecimentos (registro de novas memórias) e capacidade de julgamento;
processos de pensamento (onde cada pensamento deve ter uma conclusão) e percepções (consciência sistemática da realidade): investigação de pensamentos suicidas (presença de tristeza, desesperança, desespero ou luto contribuem para o aumento do risco de causar danos físicos autoinfligidos, que devem ser investigados pelo enfermeiro, realizando questionamento específico para esta hipótese).
Avaliação das condições emocionais e
mentais do paciente na avaliação clínica
Os dados coletados, ao serem avaliados pelo enfermeiro, podem indicar possíveis alterações de comportamento e de funções mentais, além das necessidades prioritárias do paciente, as quais serão evidenciadas pelo diagnóstico de enfermagem, elaboração das metas e resultados esperados, estabelecimento e implementação da prescrição de enfermagem.
Desta forma, os diagnósticos de enfermagem que podem ser elaborados para o tema em discussão são os seguintes:
Avaliação nutricional
As condições nutricionais de uma pessoa são definidas como o equilíbrio entre a ingesta e a necessidade corporal de nutrientes. São chamados de nutrientes, os elementos energéticos essenciais para o desenvolvimento dos processos e funções corporais representados por carboidratos, proteínas, gorduras, água, vitaminas e sais minerais.
Este equilíbrio é influenciado por fatores fisiológicos, psicossociais, de desenvolvimento, culturais e econômicos, ou seja, quando as demandas energéticas são atendidas pela ingestão de quilocalorias presentes nos alimentos, o peso não se altera, mas, se a ingestão de quilocalorias for maior que as necessidades, ocorrerá um ganho de peso (excesso nutricional) e, se a ingestão for menor que as necessidades energéticas, a pessoa perderá peso corporal (subnutrição).
Avaliação nutricional
O excesso nutricional é classificado como o alto consumo de quilocalorias, sódio e gorduras, ultrapassando a quantidade necessária às funções corporais. Pode ocasionar grandes problemas como a obesidade e as doenças relacionadas (hipertensão arterial e diabetes mellitus são as mais comuns).
Já a subnutrição é classificada quando a ingesta de nutrientes é inadequada, sendo responsável pelo surgimento da disfunção do crescimento e desenvolvimento, diminuição da resistência imunológica, retardo no processo de cicatrização, aumento das possibilidades e do tempo de internação e, por consequência, aumento dos custos da assistência à saúde.
Avaliação nutricional
Estes desequilíbrios nutricionais possuem como fatores contribuintes o tabagismo, o estresse, o sedentarismo, o consumo excessivo de álcool, de gorduras saturadas, de açúcares e ingesta de poucas fibras.
As pessoas que apresentam condições nutricionais ideais são mais ativas, costumam desenvolver menos patologias físicas e ainda têm um acréscimo no tempo e na qualidade de vida em relação às pessoas que apresentam algum desequilíbrio nutricional.
Avaliação nutricional
Portanto, as recomendações para a manutenção de saúde estão vinculadas à manutenção de uma alimentação saudável, realização de atividade física e controle da obesidade.
A cultura, assim como as características sociodemográficas como classe social, religião, sexo e consciência sobre condições de saúde influenciam os hábitos alimentares, as condições nutricionais e suas consequências (desnutrição, diarreia, hipertensão arterial, intolerância à lactose, osteomalácia, escorbuto e cáries dentárias).
Avaliação nutricional
A avaliação nutricional tem como objetivos:
identificar pessoas desnutridas ou que apresentem risco de desnutrição;
oferecer dados para a elaboração de um planejamento nutricional capaz de minimizar o desenvolvimento da desnutrição;
estabelecer dados que possam contribuir na avaliação da eficácia da atenção nutricional.
Avaliação nutricional
As condições nutricionais podem ser avaliadas por técnicas não invasivas, de baixo custo e de fácil realização. O histórico nutricional é essencial, devido à necessidade do ser humano por nutrientes, energia e líquidos e está centralizado nas áreas consideradas principais como a antropometria, exames laboratoriais, história dietética e de saúde, observação clínica e expectativas do paciente.
Avaliação nutricional
Antropometria: Sistema de mensuração do tamanho e composição corporal (peso e altura), que deve ser realizado na admissão do paciente no hospital ou em situações de avaliação clínica.
Índice de massa corporal: (IMC) é calculado pela equação:
Resultados:
Baixo peso – IMC menor que 20 kg/m2
Normal – IMC de 20 a 24,99
Sobrepeso – IMC de 25 a 29,99
Obesidade – IMC maior que 30
Obesidade grave (mórbida): IMC acima de 40
Avaliação Nutricional
Exames laboratoriais e bioquímicos: não há exame específico, e sim avaliação de alterações nestes resultados, influenciados pelo equilíbrio hidroeletrolítico, pela função hepática e renal, além da presença de patologias. São avaliados os valores de hemoglobina, hematócritos, colesterol, triglicérides, contagem total de linfócitos, albumina sérica, glicose, entre outros.
Avaliação Nutricional
História dietética e história de saúde: o enfermeiro deve realizar o rastreamento sobre as condições nutricionais do paciente e deve incluir informações subjetivas sobre:
o estado de saúde;
a origem cultural;
os padrões alimentares religiosos;
a condição socioeconômica;
as preferências pessoais alimentares;
os fatores psicológicos;
o peso habitual;
as modificações do apetite, paladar, olfato, mastigação e deglutição;
Avaliação Nutricional
a realização de cirurgia recente, traumas, queimaduras e infecção;
a presença de doença crônica;
os vômitos, diarreia e constipação;
as alergias e intolerância alimentares;
a utilização de medicações e ou suplementos alimentares;
os componentes de autocuidado;
o alcoolismo ou uso de drogas ilícitas;
os padrões de exercícios e atividades;
a história familiar;
e o conhecimento geral do paciente sobre nutrição.
Avaliação Nutricional
Com a observação clínica sobre a obtenção de informações objetivas, alguns sinais e sintomas sugestivos de deficiência nutricional podem ser verificados durante o exame físico, em áreas que possuem rápida renovação epitelial (pele, cabelo, boca, lábios e olhos), mas necessitam de exames laboratoriais para confirmação. Avaliar também o risco de aspiração e a capacidade de deglutição apresentadas pelo paciente.
Avaliação Nutricional 
Na deficiência nutricional, observamos:
na pele: descamação, ressecamento, petéquias, equimoses, rachaduras e hiperpigmentação;
nos cabelos: ausência de brilho, ressecamento, ralo e modificações da coloração natural;
nos lábios: presença de fissuras nos cantos laterais e estomatite;
Avaliação Nutricional
na língua: coloração pálida e escamosa;
nas gengivas: intenso sangramento;
nas unhas: presença de depressões, fracas e quebradiças.
Avaliação Nutricional
Durante a realização da coleta de dados, o enfermeiro deve considerar todos os elementos apresentados pelo paciente, em especial os aspectos culturais, que juntos irão contribuir na elaboração dos diagnósticos de enfermagem. Para tal, alguns fatores devem ser considerados:
a definição de alimento apresentada pelo paciente;
a frequência e a quantidade de refeições realizadas por ele fora de casa;
a forma e o conteúdo das refeições realizadas em cerimônias;
a quantidade e o tipo de alimentos consumidos diariamente;
a regularidade de consumo dos alimentos.
Avaliação Nutricional
Os diagnósticos de enfermagem podem estar relacionados aos problemas nutricionais verdadeiros ou ainda aos problemas que podem colocar o paciente em risco de desenvolver uma deficiência nutricional em decorrência de traumas, queimaduras, infecções ou múltiplos problemas relacionados.
Diagnósticos de enfermagem que podem ser elaborados para o tema em discussão:
Avaliação Nutricional
A elaboração da prescriçãode enfermagem envolve uma responsabilidade maior do que simplesmente corrigir uma deficiência nutricional. O enfermeiro deve contar com o apoio e conhecimento de outros profissionais, como nutricionistas e farmacêuticos, a fim de estabelecer metas e resultados, e um plano assistencial individualizado, que possa promover a nutrição ideal para o paciente.
As prioridades devem ser estabelecidas e, normalmente buscam evitar ou minimizar problemas relacionados ao déficit nutricional. A dieta terapêutica deve ser adequada e controlada, podendo ser enteral ou parenteral, de acordo com o estado clínico com as necessidades do paciente, e a retomada da ingestão nutricional depende da sua evolução clínica e terapêutica.
Avaliação Nutricional
Dieta enteral é aquela em que o paciente recebe formulação de dietas líquidas através de sondas que estão localizadas no trato gastrointestinal. São facilmente administradas no domicílio pelos familiares/cuidadores e sua utilização reduz o risco de sepse e de resposta hipermetabólica ao trauma, além da manutenção da estrutura e da função intestinal. As sondas podem ser inseridas pela narina (nasogástrica ou nasoentérica) ou pela cavidade oral (orogástrica e oroenteral) e cirurgicamente (gastrostomia ou jejunostomia).
Avaliação Nutricional 
Uma de suas complicações é a aspiração traqueobrônquica, a qual provoca irritação na mucosa brônquica com diminuição do suprimento sanguíneo ao tecido pulmonar afetado, tendo como consequências o desenvolvimento de infecção, pneumonia e a provável formação de abscesso. Podemos citar ainda diarreia, constipação, oclusão da sonda, deslocamento da sonda, cólicas abdominais, náuseas e vômitos, esvaziamento gástrico retardado, desequilíbrio do balanço eletrolítico sérico, sobrecarga hídrica e desidratação hiperosmolar.
Avaliação Nutricional
Por outro lado, a nutrição parenteral é um suporte especializado, onde uma fórmula é administrada por via endovenosa, em pacientes incapacitados de digerir ou absorver nutrientes ou, ainda, naqueles que apresentam sepse, lesão neurológica ou queimaduras. Sua indicação depende de uma avaliação apropriada das necessidades nutricionais, da inserção de um cateter venoso central (pois não pode ser administrado por punção periférica) e do monitoramento de complicações metabólicas.
Dentre as suas complicações, destacamos a embolia gasosa, oclusão do cateter, infecção do cateter, desequilíbrio eletrolítico, desidratação, pneumotórax e trombose de veia central.
	*vídeo ilustrativo
Avaliação Nutricional
Uma grave consequência do déficit nutricional é a falta de apetite de forma exacerbada, originando a anorexia. A cetose que acompanha a inanição age como supressor do apetite, vários procedimentos invasivos ocasionam dor, realização de exames necessitam de jejum, descontrolando os horários das refeições, além de gerar tensão, uso de medicações, déficit de determinadas vitaminas e sais minerais também causam anorexia.
Avaliação Nutricional
No ambiente hospitalar, alguns cuidados podem contribuir no restabelecimento do apetite e da ingestão nutricional, como manter o ambiente livre de odores, promover a higiene oral, buscar organizar os horários para preparo e realização de exames, evitar procedimentos dolorosos antes das refeições, buscar a indicação de suplementos alimentares em casos de doenças crônicas e realizar tratamentos que interfiram na função imunológica e auxiliam a alimentação.
O restabelecimento do apetite deve contar com estratégias criativas para incorporar os conhecimentos sobre nutrição ao estilo de vida da pessoa e com a educação do paciente e família para promover a continuidade do cuidado, após a alta hospitalar. O planejamento das refeições no domicílio deve considerar a renda familiar, as preferências pessoais e contar com a possibilidade de substituição dos alimentos prescritos na dieta.
Avaliação Nutricional 
A avaliação da eficácia das intervenções nutricionais é melhor mensurada pelos resultados alcançados pelo paciente, pois as terapias nutricionais nem sempre produzem resultados rápidos. A equipe multiprofissional deverá ser mantida para avaliação contínua da progressão do paciente e também para restabelecimento de metas e para implementação de novas ações terapêuticas.
A avaliação nutricional pelo enfermeiro possibilita o planejamento da assistência de enfermagem com elaboração de diagnósticos de enfermagem e a prescrição e implementação de intervenções, que podem auxiliar os pacientes e familiares a diminuir os problemas nutricionais, que interferem na recuperação fisiológica após o tratamento, sob a perspectiva de alcançar a reabilitação com ensino do autocuidado domiciliário.
Referências
NANDA International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA – Definições e Classificação 2012– 2014. Editora Artmed, 2012. p. 606.
Potter, P.A.; Perry, A.G.; Stockert, P.A.; Hall, A. Fundamentos de enfermagem. 8 ed. Editora Mosby Elsevier. 2013. p. 1424.