Colagenoses - Reumatologia - ECC2

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Colagen�e� - Reumatologi� - ECC 2
Doenças do colágeno;
Grupo de doenças auto-imunes e inflamatórias que prejudicam o tecido
conjuntivo;
◦ Tecido conjuntivo → formado por fibras, principalmente o colágeno; preenche os
espaços entre órgãos, dá sustentação, além de ajudar na defesa do organismo;
◦ As colagenoses podem atingir vários órgãos e sistemas do corpo, como pele,
pulmões, vasos sanguíneos e tecidos linfáticos. Podem produzir sinais e sintomas
principalmente dermatológicos e reumatológicos, que incluem dores nas
articulações, lesões na pele, alterações na circulação sanguínea ou boca e
olhos secos.
- Principais colagenoses:
Lúpu� Eritemat�� Sistêmic�
Poliarterit� Nod��
Esclerodermi� Sistêmic�
Dermatomi�it�
→ Lúpu� eritemat�� sistêmic�:
◦ Doença inflamatória crônica de origem autoimune, associada à produção de
autoanticorpos e formação de complexos imunes que desencadeiam dano
tecidual;
◦ Os sintomas podem surgir em diversos órgãos de forma lenta e progressiva, com
fases de atividade e de remissão;
◦ Há possibilidade de múltiplos autoanticorpos diferentes serem produzidos,
podendo ocasionar lesão em diversos órgãos e sistemas;
◦ A etiologia do LES permanece pouco conhecida, porém sabemos que há
participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais.
- Epidemiologia (LES):
◦ Prevalência variável de 25-150 casos para 100.000 pessoas em diferentes locais
do mundo;
◦ Incidência de 1-10 casos para cada 100.000 pessoas/ano;
◦ Mais prevalente na mulher, 10, 12 mulheres : 1 homem.
◦ A maioria dos estudos mostra que a média de idade por ocasião do diagnóstico
de LES seja em torno de 31 anos, curiosamente, em alguns estudos realizados na
Europa, a média de idade por ocasião do diagnóstico foi mais alta, variando de
47 a 50 anos;
◦ O LES acomete indivíduos de todas as raças, mas, em estudos
norte-americanos, sua prevalência é de 3 a 4 vezes maior em mulheres negras
do que em brancas;
◦ O predomínio no sexo feminino ocorre em todas as faixas etárias, mas é menos
marcante nas crianças e nos idosos.
- Etiologia e Etiopatogenia:
◦ Multifatorial, envolvendo predisposição genética e fatores ambientais:
OBS: Procainamida → antiarrítmico; isoniazida → presente no coquetel de
tratamento da tuberculose;
◦ Estrogênio → diminuição da apoptose do linfócito B → sem a morte de
linfócitos B, eles passam a produzir continuamente os auto anticorpos;
◦ Aumento do risco para as mulheres que fazem o uso de anticoncepcionais
orais;
◦ O ponto principal no LES é a produção anormal de autoanticorpos pelos
linfócitos B e falha nos mecanismos supressores e de regulação imunológica;
◦ A lesão tecidual no LES decorre principalmente da formação e da deposição
de imunocomplexos (IC), da ativação do sistema de complemento e do
consequente processo inflamatório;
◦ O paciente com LES apresenta distúrbios imunológicos caracterizados pela
produção de vários auto-anticorpos (auto-Ac) patogênicos e IC, assim como
pela falha na depuração desses auto-Ac e de IC.
◦ O déficit na depuração de material de células apoptóticas, propiciando a
apresentação de antígenos próprios ao sistema imunológico, tem sido
reconhecido como um dos mecanismos que parece favorecer a perda de
tolerância imunológica e o desenvolvimento de auto-AC nessa doença.
◦ Os auto-Ac causariam lesão tecidual, que, por sua vez, forneceria mais
auto-antígenos, propiciando a perpetuação da resposta auto-imune.
- Manifestações clínicas:
◦ Períodos de atividade e períodos variados em que os pacientes ficam
assintomáticos ou oligossintomáticos;
◦ O comprometimento de diversos órgãos ou sistemas pode ocorrer de forma
simultânea ou seqüencial;
◦ Adinamia, mal-estar, fadiga, perda de peso e febre → fase ativa da doença;
◦ A febre pode ser baixa e contínua, ou alta, em picos, e deve ser diferenciada de
infecção intercorrente.
◦ A fadiga é uma queixa muito frequente e inespecífica.
◦ A possibilidade de coexistência de fibromialgia deve ser lembrada em
pacientes com fadiga e dor difusa, sem outros indicativos de doença ativa.
◦ A perda de peso geralmente é leve; contudo, em alguns casos, pode ser
bastante acentuada, levando à caquexia lúpica.
Constitucionais = sintomas inespecífico;
Pleuris = inflamação da pleura;
Fenômeno de Raynaud = vasoconstrição nas extremidades - pés e mãos -
geralmente em resposta ao frio. Cor da pele ou fica pálida, ou vermelha ou
arroxeada → ocorre em pessoas saudáveis também, mas sempre deve-se lembrar
de perguntar durante a investigação de um paciente com suspeita de LES.
Azotemia = lesão da função renal com aumento da ureia ou da creatinina;
- Envolvimento cutâneo:
◦ Ocorre em cerca de 80% dos casos, ao longo da evolução da doença.
◦ Lesão em asa de borboleta ou vespertílio (50 a 61%), é caracterizada por ter
início agudo, ser eritematosa, com localização em regiões malares e no dorso do
nariz;
◦ Outras lesões agudas são as eritematomaculares, papulares ou maculopapulares,
além das lesões bolhosas, de localização preferencial em áreas expostas ao sol;
◦ As lesões do lúpus cutâneo subagudo são pápulas eritematosas ou pequenas
placas, de aspecto anular ou policíclico, lembrando eritema anular centrífugo.
◦ As lesões crônicas (discóides) costumam se iniciar como pápulas ou placas
eritematosas, que evoluem tornando-se espessadas e aderidas, com
hipopigmentação central.
◦ Com a progressão da lesão, ocorre formação de rolha folicular, com cicatriz e
atrofia central, acompanhadas de alterações discrômicas, e se localizam
preferencialmente em áreas expostas ao sol como a face, a região do decote,
o dorso e os membros superiores.
- Manifestações clínicas:
◦ A linfadenopatia é comum na doença ativa. Linfonodos de pequeno tamanho
e a linfadenopatia é generalizada.
- Envolvimento Cardiopulmonar:
- Comprometimento de Serosas:
◦ Pleuris e/ou pericardite são encontrados em cerca de 50% dos pacientes
durante a evolução da doença → pode produzir dor pleural, palpitações ou
precordialgia decorrente de pericardite, são observadas em freqüência bem menor;
- Comprometimento Pulmonar:
◦ Febre, dispnéia e tosse, com ou sem cianose, ou escarro hemoptóico são
manifestações que podem ocorrer na pneumonite aguda lúpica.
◦ A hemorragia pulmonar é uma manifestação rara, de alta mortalidade,
podendo ser acompanhada de hemoptise maciça.
- Comprometimento Cardíaco/Vascular:
◦ O envolvimento do endocárdio (endocardite de Libman-Sacks) pode
ocasionar aparecimento de sopros valvares, na maioria das vezes
assintomáticos.
◦ O fenômeno de Raynaud é referido em 20 a 40% dos casos e geralmente ocorre
na fase ativa da doença.
◦ A vasculite afeta sobretudo a mucosa oral ou nasal e polpas digitais de mãos e
pés.
- Comprometimento Digestivo:
◦ Hepatomegalia em 10 a 30% dos pacientes
◦ A esplenomegalia, em 20%.
◦ Uma inflamação aguda do peritônio pode causar dor abdominal e ascite
asséptica, podendo muito raramente evoluir com peritonite crônica.
- Comprometimento Ocular:
◦ São descritos conjuntivite (10%), uveíte (2%) e vasculite retiniana (9%).
◦ Comprometimento de vasos retinianos também pode ser decorrente de trombose
em virtude dos anticorpos antifosfolípides.
- Alterações Endócrinas:
◦ Alterações do ciclo menstrual podem ocorrer na fase ativa da doença, podendo
ser atribuídas à presença de anticorpos contra antígenos ovarianos ou ao uso
de medicamentos como a ciclofosfamida e corticosteróides em doses altas.
◦ A menopausa precoce é descrita em pacientes com LES, mesmo na ausência de
uso de ciclofosfamida.
- Envolvimento Músculo Esquelético:
◦ Artrite de pequenas articulações das mãos, dos punhos e dos joelhos
frequentemente é simétrica e costuma ter caráter intermitente.
◦Não cursa com erosões ósseas.
◦O comprometimento de tecidos periarticulares é frequente - pois há um
processo inflamatório desses tecidos.
◦ Há possibilidade de associação do lúpus com a artrite reumatóide;
◦Queixas articulares, principalmente nos ombros, no quadril e nos joelhos, também
podem ser causadas por necrose óssea avascular, que é encontrada em cerca de
10% dos casos e geralmente ocorreem múltiplos sítios.
- Envolvimento Hematológico:
◦ Anemia no LES é do tipo normocrômico e normocíticas, sendo atribuída à
doença crônica e à atividade inflamatória da doença;
◦ Em menos de 15%, a anemia pode ser do tipo hemolítica auto-imune, que pode
ocorrer abruptamente e ser mais grave
◦A leucopenia e a linfopenia são comuns na fase ativa da doença.
◦A plaquetopenia grave, com menos de 30 mil plaquetas/mm3 (o que oferece
risco de sangramentos), ocorre em menos de 10% dos casos.
◦As plaquetopenias crônicas (não chegam ao ponto de ter < 30 mil) podem ser
decorrentes da presença de anticorpos antifosfolípides e, geralmente, não
costumam causar sangramento.
◦Muito raramente, pode ocorrer pancitopenia por aplasia medular.
- Envolvimento Renal:
◦O envolvimento renal é caracterizado pela presença de:
-Proteinúria > 0,5 g/24 horas
-Cilindrúria anormal
-Aumento dos níveis séricos de creatinina, sem outra causa
*Alteração do sedimento urinário e/ou proteinúria ocorre em cerca de 50% dos
pacientes ao longo da evolução da doença.
◦ Nefrite Lúpica é caracterizada por:
-Proteinúria
-Hipertensão
-Elevação da creatinina sérica
* 10% dos pacientes com nefrite lúpica evoluem para insuficiência renal
terminal após 5 anos.
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA:
◦• classe I: nefrite lúpica mesangial mínima;
◦• classe II: nefrite lúpica mesangial proliferativa;
◦• classe III: nefrite lúpica focal (< 50% dos glomérulos estão envolvidos);
◦• classe IV: nefrite lúpica difusa (> 50% dos glomérulos estão envolvidos);
◦• classe V: nefrite lúpica membranosa;
◦• classe VI: nefrite lúpica esclerosante avançada.
◦Embora não haja consenso com relação a alguns dos fatores (cor negra, idade <
20 anos) por ocasião do início da nefrite, outros fatores, como síndrome nefrótica,
alto índice de cronicidade, hipocomplementemia classe IV, anemia e
hipertensão arterial, estão associados a pior prognóstico renal em diversos
estudos.
◦Trombose glomerular devido a anticorpos antifosfolípides também pode ser causa
de perda da função renal e hipertensão arterial.
- Comprometimento Neurológico:
SNC:
-Estado confusional agudo
-Disfunção cognitiva
-Psicose
-Distúrbios do humor
-Distúrbios da ansiedade
-Cefaléia
-Doença cerebrovascular
-Mielopatia
-Distúrbios do movimento
-Síndromes desmielinizantes
-Convulsão e meningite asséptica
SNP:
Neuropatia cranial
Polineuropatia
Mononeuropatia simples ou múltipla
Polirradiculopatia aguda inflamatória desmielinizante
Distúrbio autonômico
Miastenia grave
- Diagnóstico:
◦ Critérios do American College of Rheumatology para a classificação do LES, a
presença de quatro ou mais desses critérios tem sensibilidade e especificidade
de 96%.
◦ 1. Lesão discóide.
◦ 2. Eritema malar.
◦ 3. Artrite não-erosiva em duas ou mais articulações.
◦ 4. Fotossensibilidade.
◦ 5. Úlcera de mucosa oral ou nasal.
◦ 6. Serosite (pericardite ou pleuris).
◦ 7. Comprometimento neurológico: psicose ou convulsão.
◦ 8. Comprometimento renal: proteinúria > 0,5 g/24 h ou cilindrúria anormal.
◦ 9. Comprometimento hematológico: anemia hemolítica, leucopenia (< 4.000
células/ mm3), linfopenia (< 1.500 células/mm3) e/ou plaquetopenia (< 100.000
células/mm3).
◦ 10. Anticorpo antinuclear positivo.
◦ 11. Alteração imunológica (anticorpo antifosfolípide, anti-Sm e/ou anti-DNA nativo).
- Diagnóstico Laboratorial:
◦ Havendo suspeita de lúpus, devem ser realizados o teste de FAN, hemograma
completo e urinálise. Se os resultados destes exames foram todos normais, a
possibilidade de LES é excluída.
- Tratamento - Orientações Gerais:
◦ Proteção solar: evitar a exposição solar; usar protetor solar com, no mínimo, FPS
> 15;
◦ Atividade física: pode ser necessária a sua restrição em pacientes na fase muito
ativa da doença. Após o controle da fase inflamatória, é preciso estimular atividade
física regular e progressiva, para melhorar o condicionamento cardiovascular,
manter o trofismo muscular e prevenir a diminuição da massa óssea e doenças
cardiovasculares.
◦ Evitar ou eliminar o tabagismo;
◦ Tratamento adequado de hipertensão arterial: os inibidores da enzima
conversora da angiotensina são os anti-hipertensivos de eleição, desde que não
haja contra-indicação para seu uso;
◦ Tratamento da dislipidemia: além da dieta, o uso de estatinas deve ser prescrito
para todos os pacientes que não conseguem manter controlados os níveis de
colesterol.
- Tratamento - Medicamentoso - Comprometimento Cutâneo:
◦ Lesões cutâneas localizadas podem ser tratadas com corticosteróides
tópicos, associados aos antimaláricos (difosfato de cloroquina);
◦Infiltrações com corticosteróides podem ser feitas quando as lesões não forem
disseminadas ou extensas.
◦ Nas lesões muito exuberantes, ou quando não houver resposta aos
antimaláricos, utiliza-se prednisona.
◦Nos pacientes com lesões cutâneas refratárias a essa terapêutica, podem ser
utilizados o metotrexato, a azatioprina ou a talidomida ( permitida somente em
pacientes sem qualquer risco de gravidez). A dapsona tem apresentado bons
resultados em pacientes com lesões bolhosas do lúpus.
- Comprometimento Articular:
◦ A artrite pode ser tratada com antiinflamatórios não-hormonais (AINH) ou
inibidores específicos de COX-2, desde que não haja contra-indicação para seu uso.
◦ Deve-se evitar o uso desses medicamentos em pacientes com nefrite e
hipertensão arterial ou com comprometimento da função renal.
◦ Nos casos não-responsivos, pode-se utilizar prednisona em doses baixas (7,5 a
15 mg/dia).
◦ Em pacientes com artrite crônica ou artrite recidivante, devem-se utilizar
antimaláricos ou metotrexato, para poupar corticosteróide.
◦ Nas monoartrites ou oligoartrites crônicas, a infiltração intra-articular com
hexacetonido de triancinolona tem mostrado bons resultados.
- Comprometimento de Serosas:
◦ A serosite leve pode ser tratada com AINH em doses habituais e, quando
mais grave com prednisona em dose < 0,5 mg/kg/dia.
◦ Nos casos não-responsivos, é importante afastar outras causas de serosites, como
a tuberculose.
◦ Nas serosites crônicas lúpicas, não-responsivas a corticosteróide, pode ser
necessário o uso de imunossupressores.
- Comprometimento Hematológico:
◦ Corticosteróide é indicado para o tratamento das citopenias.
◦ Nos casos mais graves (plaquetopenia ou anemia hemolítica grave), pode-se
optar por pulsoterapia com metilprednisolona (1 g/dia, EV, por 3 dias
consecutivos) e, na falta de resposta, utilizam-se imunossupressores.
◦ Nos episódios agudos de plaquetopenias com risco de sangramento grave,
pode ser indicada a imunoglobulina endovenosa por 5 dias consecutivos,
associada a pulso de metilprednisolona.
◦ Danazol pode ser uma opção para plaquetopenias refratárias, crônicas.
Plaquetopenias crônicas assintomáticas não necessitam de tratamento específico.
◦ A esplenectomia está indicada apenas nos casos selecionados de
plaquetopenia importante, não-responsivos ao tratamento clínico.
◦ Mais recentemente, o anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) tem
mostrado ser eficaz para o tratamento de plaquetopenia, mas seu alto custo
deve ser considerado.
◦ A leucopenia isolada na maioria dos casos não necessita de tratamento específico
e, nos casos mais graves, costuma responder ao uso de corticosteróides.
- Comprometimento Renal:
◦ As nefrites proliferativas (classe III e IV) devem ser tratadas com associação
de corticosteróides e imunossupressores, para se evitar a perda da função renal.
◦ Apesar dos reconhecidos efeitos colaterais, a ciclofosfamida (CF) ainda é
considerada a primeira opção terapêutica para nefrite lúpica proliferativa,
principalmente se houver comprometimento de função renal.
- Comprometimento Neurológico:
◦ As manifestações neurológicas decorrentes de tromboses vasculares causadas
por anticorpos antifosfolípides devem ser tratadas com heparina endovenosa
ou subcutânea (heparina de baixo peso molecular) na fase aguda, quando
houver indicação.
◦ O uso de anticoagulantes orais ou aspirina por tempo prolongado, nos casos de
tromboses arteriais cerebrais, dependerá da gravidade de cadacaso.
◦ Corticosteróides em altas doses são as drogas de escolha para o tratamento
de vasculites cerebrais. Nos casos graves, podem-se associar
imunossupressores;
- Lúpus Eritematoso Sistêmico (Resumo):
◦Doença autoimune multissistêmica
◦Predomínio no sexo feminino, na idade fértil
◦Manifestações clínicas mais frequentes são cutâneas, articulares e renais
◦Caracterizada pela presença de autoanticorpos e consumo de complemento
- Caso Clínico:
◦ ID: MRM, sexo feminino, 30 anos, branca, solteira, procedente de SBC e natural
de S José do Rio Preto, do lar, católica, nível superior incompleto;
◦ QD: dores no corpo há 6 meses
◦ HPMA: Paciente procura o ambulatório de reumatologia por dores em todo corpo
com início há 6 meses. Notou presença de edema em punhos e quirodáctilos
esporadicamente. Relata também ter notado lesões avermelhadas de pequeno
tamanho e planas na região do dorso, sem prurido, que aparecem e
desaparecem espontaneamente, sem deixar cicatrizes.
◦ HPMA (cont): Notou sensação de febre não medida esporadicamente, com
calafrios, que acabam melhorando espontaneamente. Há um ano perdeu cerca de
6 kg, notou dificuldade em realizar atividade física e muita fadiga, tendo que
sair da academia que frequentava. Também notou episódios gripais frequentes,
dor de garganta e furunculose nesse último 1 ano.
◦ Exame Físico:
◦ Pa= Normal e FC= normal
◦ Peso= 65 kg (perdeu 6 kg) IMC= sobrepeso.
Não se observou artrite ou lesões cutâneas na avaliação reumatológica
-Exames Complementares Hb= 11,0, Ht= 33 (anemia normocítica e
normocrômica) leuco= 5500 (4000-11000) plaq= 295.000 ( 150.000-400.000) VHS=
normal FR= normal FAN= 1/160 (positivo) cr= 0,8 U= 40,00 Urina I= normal C4= 18 (
20-40) anti DNA = 1/10 (positivo) Sorologias para hepatite B, C e HIV= negativas.
◦ Paciente em questão tem:
◦ 1. Anemia
◦ 2. Febre
◦ 3.Artralgias
◦ 4.anti DNA e FAN positivos
◦ 5.C4 baixo
-HD: LES
-Conduta: prednisona 20 mg dia por 30 dias e depois 10 mg
◦ Evolução: Retorna após 2 meses com exames:
-Melhora do hemograma
-Urina I= Proteinúria 1+/4+ e leucocitúria
-Proteinúria de 24 hs: 180 mg/24 hs
Foi mantido a prednisona e observação da função renal.
◦ Retorno após 2 meses:
- Assintomático, com melhora da artralgia
- Proteinúria= 2.145g/24 hs
-Urina I= hematúria e proteinúria
-PA: 140/90 mmHg
-Cr= 1,5 U= 60
HD: Nefrite Lúpica
- Encaminhada ao nefrologista e aumentou-se a dose da Prednisona para 60 mg/dia
e Losartana.
-Nefro indicou biópsia renal e pulso com Metilprednisolona 1g EV 1x mês por 6
meses.
-Biópsia: Glomerulonefrite membranosa (Classe V)
-Na evolução houve redução da proteinúria para 1.262 g/24 hs, com retorno da
função renal e melhora da PA.
→ Poliarterit� nod�� (PAN):
◦ A poliarterite nodosa (PAN) é uma forma rara de vasculite sistêmica que afeta
apenas os vasos de tamanho médio (ou seja, artérias de pequeno e médio
porte).
◦ A PAN está relacionada ao vírus da hepatite B, tornando-se muito rara desde a
introdução de programas eficazes de imunização contra o vírus.
◦ PAN é uma doença rara que afeta todos os grupos raciais, atingindo mais os
homens do que as mulheres, e manifestando-se sobretudo em pacientes na faixa
dos 40-60 anos.
◦ As crianças também podem ser afetadas pela doença.
◦ A angiografia tipicamente demonstra microaneurismas e estreitamento focal em
vasos sanguíneos de tamanho médio.
- Etiopatogenia:
◦ Infecção pelo vírus B → a presença de imunocomplexos.
◦ O consumo de complemento é incomum na PAN.
◦Aparentemente, antígenos virais dão início à cascata do complemento,
levando a um infiltrado inflamatório rico linfocítico e neutrofílico em artérias, o
que leva a fibrose, trombose ou degeneração aneurismática.
- Manifestações Clínicas:
◦ Febre, mialgias e perda de peso, são encontrados em até 90% dos pacientes
com a doença. Outro sintoma sistêmico bastante comum é a artralgia.
◦ O sistema nervoso periférico (SNP) pode ser afetado com mononeuropatia
múltipla ou polineuropatia periférica em até 75% dos pacientes.
◦ Alterações cutâneas incluem púrpura, lesões livedoides, nódulos subcutâneos
e úlceras necróticas, sendo comum também edema de membros inferiores.
◦ Isquemia de órgãos → uma das mais graves manifestações da doença.
◦ Os rins são os órgãos mais comumente afetados, com infarto do tecido e
hematomas. Infartos renais podem ser clinicamente silenciosos ou produzir
hematúria e proteinúria.
◦ Alterações gastrointestinais (isquemia mesentérica, podendo levar ao abdome
agudo perfurativo.
◦ Normalmente, não afeta os pulmões.
- Diagnóstico de PAN:
◦ Aumento das provas inflamatórias (VHS maior que 100mm/h), anemia
normocítica e normocrômica, leucocitose neutrofílica, trombocitose, elevação
da creatinina.
◦ Exames mais específicos para confirmação diagnóstica são a análise
histopatológica (revelando a arterite necrotizante característica, sendo pele,
músculo e nervo os locais preferenciais para realização da biópsia) e a
angiografia, para demonstrar microaneurismas.
◦ Os critérios diagnósticos para poliarterite nodosa deverão preencher três dos dez
seguintes parâmetros:
◦ 1) perda ponderal de mais de 4 kg;
◦ 2) livedo reticular;
◦ 3) Dor ou edema testicular;
◦ 4) mialgia;
◦ 5) neuropatia periférica;
◦ 6) pressão arterial diastólica superior a 90mmHg;
◦ 7) elevação de ureia e creatinina;
◦ 8) positividade para hepatite B (HBsAg positivo);
◦ 9) anormalidades arteriográficas (aneurismas ou oclusões);
◦ 10) alterações histopatológicas (granulócitos ou granulócitos e mononucleares na
parede arterial)
- Tratamento:
◦ O tratamento dependerá se a PAN é idiopática ou se está ligada ao vírus da
hepatite B.
◦ Na idiopática → glicocorticóides e os agentes citotóxicos.
◦ Em casos graves de PAN idiopática, é recomendável o uso de pulsos
endovenosos de glicocorticóides;
◦ Nos pacientes com doença refratária ao uso dos corticoides ou que apresentem
acometimento grave de órgãos importantes, a ciclofosfamida será a droga mais
indicada
◦ Na associada ao vírus da hepatite B a abordagem inicial é realizada com
glicocorticóides, para suprimir a inflamação. Logo após, o paciente fará ciclos de
plasmaférese (três trocas por semana) por 6 semanas. As doses dos
glicocorticóides serão reduzidas ao longo de 2 semanas e, em seguida, o paciente
começa a receber tratamento antiviral.
→ Esclerodermi� o� escler�� sistêmic�:
◦ A esclerose sistêmica (ES) é uma doença inflamatória crônica idiopática, com
características autoimune, que se caracteriza por endarterite proliferativa e
fibrose da pele e dos órgãos internos, particularmente pulmões, trato
gastrintestinal, coração e rins.
◦ Incidência: 4 a 19 indivíduos por milhão de habitantes;
◦ Afeta principalmente mulheres, na faixa etária dos 30 aos 50 anos.
→ Etiopatogenia:
◦ A etiologia e a fisiopatologia permanecem indefinidas;
◦ Fibrose tecidual e lesão vascular são as alterações histológicas características.
◦ A fibrose tecidual → deposição excessiva de colágeno, glicosaminoglicanos e
outros componentes da matriz extracelular no tecido conjuntivo da derme e dos
órgãos internos;
◦ Proliferação miointimal com conseqüente diminuição luminar de pequenas
artérias e capilares e estado de isquemia crônica são as alterações vasculares
mais importantes;
◦ Pode haver também lesão endotelial, ativação plaquetária, diminuição da
deformabilidade das hemácias e aumento na formação de trombos, o que
contribui para a diminuição da perfusão sanguínea.
- Diagnóstico:
◦ Critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR –
Colégio Americano de Reumatologia), no qual o diagnóstico é definido se a
pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos critérios menores:
-Critério maior: escleroderma proximal às articulações metacarpofalângicas;
-Critérios menores: esclerodactilia; úlceras, microcicatrizes ou perda de
substância de polpas digitais; e fibrose intersticial pulmonar basilar bilateral.
- Manifestações Clínicas:
◦ Apresentação clínica e a evolução da ES são extremamente variáveis, sendo que
os pacientes com a forma cutânea difusa da ES apresentamum curso clínico
bastante diferente dos pacientes com a forma cutânea limitada.
◦ Os pacientes com a forma difusa da doença costumam apresentar rápida
progressão do comprometimento cutâneo e maior risco de acometimento
renal, cardíaco e pulmonar nos primeiros 5 anos da doença. Após esse
período, a doença costuma estabilizar-se e novas manifestações viscerais são
pouco frequentes.
◦ Os pacientes com a forma limitada apresentam um curso mais indolente e
benigno e costumam exibir apenas o fenômeno de Raynaud durante muitos
anos.
◦ Outros sintomas comuns são: artralgia, fenômeno de Raynaud***, micronecrose
das polpas digitais***, xerostomia, xeroftalmia, fibrose pulmonar, disfagia, dispneia e
obstipação.
- Fenômeno de Raynaud:
◦ Costuma ser o sintoma inicial mais frequente na ES, ocorrendo, ao longo da
doença, em mais de 90% dos pacientes.
◦ Episódios reversíveis de vasoespasmo de extremidades, associados a palidez
e/ou cianose, às vezes seguidos por rubor de mãos e/ou pés, normalmente
após contato com o frio ou estresse emocional
◦ Pode acometer de 4 a 20% da população geral e, na maioria dos casos, é um
evento funcional benigno, sem qualquer doença subjacente.
- Exames Complementares:
◦ O diagnóstico da ES é eminentemente clínico, não sendo necessária, na maioria
dos casos, a solicitação de muitos exames complementares.
◦ Entretanto, dois exames costumam ser extremamente úteis, sobretudo para a
avaliação e o diagnóstico das formas iniciais da doença: a capilaroscopia
periungueal e a pesquisa de anticorpos antinúcleo e antinucléolo.
◦ Anticorpos antinucléolo → podem ocorrer em diversas enfermidades auto-imunes,
mas, quando em títulos maiores que 1/640, são altamente sugestivos de ES.
- Tratamento:
◦ Medidas Gerais:
- Proteção ao frio para diminuir a intensidade do fenômeno de Raynaud, bem como
eventos vasoespáticos sistêmicos. Evitar o fumo e descontinuar o uso de drogas
betabloqueadoras.
-Fisioterapia e terapia ocupacional → prevenção de deformidades e incapacidade
funcional causadas por contratura articular e tendínea.
◦ Tratamento Medicamentoso:
◦ Ensaios clínicos com ciclofosfamida, metotrexato, análogos da
prostaglandina, bosentan e transplante de células-tronco hematopoiéticas
mostraram benefício sobre determinadas manifestações da ES.
◦ A ciclofosfamida é uma droga imunossupressora - pneumonite intersticial.
◦ Corticosteróides, geralmente, não são úteis para o tratamento da ES. Seu
uso deve ser restrito às manifestações inflamatórias, como serosite e artrite, e
à fase edematosa do comprometimento cutâneo.
→ Dermatomi�it�:
◦ A dermatomiosite é uma doença do tecido conjuntivo que associa miopatia a
manifestações cutâneas características.
◦ Idiopática.
◦ Etiologia → antígenos de histocompatibilidade, vírus, drogas e
auto-imunidade.
◦ Pacientes apresentam manifestações cutâneas e sistêmicas, sendo mais comuns
lesões em áreas fotoexpostas, fraqueza muscular proximal, alterações da
musculatura respiratória e disfagia.
- Epidemiologia:
◦Dois picos de incidência: cinco a 14 anos e 45 a 65 anos;
◦ Mais comum em mulheres.
- Etiologia:
◦ Auto-imunidade, sendo presentes alguns antígenos de histocompatibilidade
(HLA)
◦ Infecções virais são precipitantes da doença, tais como influenza A, hepatite B,
Coxsackie e Picornavírus.
◦ A miosite ocorre também após infecção por Echovírus, HIV e HTLV.
◦ Há ainda associação com protozoários, como o Toxoplasma gondii.
◦ As lesões cutâneas e musculares são agravadas pelo sol.
◦ Algumas drogas são precipitantes da doença. Há suspeita de associação com
implante de silicone.
◦ Pode haver associação a outras doenças auto-imunes.
- Manifestações clínicas:
◦ Poliartrite simétrica de pequenas articulações, especialmente em fases precoces
da doença.
◦ A musculatura faríngea pode ser acometida, causando disfagia superior,
manifestada como dificuldade de início da deglutição, regurgitação nasal ou
disfonia - pode acarretar em pneumonia aspirativa.
◦ O envolvimento pulmonar ocorre em até 50% dos pacientes.
- Diagnóstico de dermatomiosite:
◦ Sugerido pela constatação de achados cutâneos como: fraqueza muscular e
evidências laboratoriais de miosite.
◦ A avaliação laboratorial deve incluir enzimas musculares como CPK e aldolase,
além de hemograma, PCR, VHS, testes de função hepática, TSH. A CPK é mais
sensível que a aldolase e é útil no acompanhamento terapêutico.
◦ Os níveis de CPK estão elevados cerca de 10 vezes o valor de normalidade.
◦ Também devem ser pesquisados anticorpos antinucleares (FAN) e anticorpos
específicos para miosites, o anti-Jo1 (anti-sintetase).
◦ Os achados histopatológicos geralmente incluem evidência de lesão de capilares
e fibras perifasciculares.
- Tratamento da Dermatomiosite:
◦ Objetivo: melhorar a força muscular e evitar o desenvolvimento de
complicações extra musculares, além de resolver as manifestações cutâneas.
◦ A principal medicação na terapia inicial é o glicocorticóide.
◦ Pacientes com manifestações cutâneas de DM → corticosteróides tópicos;
◦ Pacientes com miopatia inflamatória associada a fraqueza muscular
significativa, recomenda-se glicocorticoides orais. Caso não haja resposta
satisfatória, devem ser excluídos diagnósticos alternativos, miopatia por corticoides
e malignidade oculta. Excluídas essas opções, o próximo passo é a adição de um
agente imunossupressor.