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Laísa Dinelli Schiaveto Técnicas Básicas do Exame Físico INTRODUÇÃO Para obter os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos: visão, olfato, tato e audição. As habilidades necessárias são: inspeção, palpação, percussão e ausculta. PONTOS CHAVES DO EXAME FÍSICO • Manter a sala de exame com temperatura agradável; • Respeitar a privacidade do paciente na hora do exame, evitando interrupções; • Adquirir o hábito de prestar atenção às expressões faciais do paciente, ou mesmo de perguntar se está tudo bem, enquanto prossegue no exame físico, pois fontes de dor e preocupações podem reveladas; • Sempre utilizar um avental ou lençol para cobrir o paciente; • Durante o exame, deve-se manter o paciente informado de cada passo para deixá-lo tranquilo. PRECAUÇÕES PARA REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO 1. As mãos devem ser lavadas antes e após o exame físico; 2. O uso de luvas deve ser utilizado na maioria dos pacientes, e obrigatório quando o paciente apresentar lesões cutâneas, assim como ao exame na cavidade bucal; 3. O uso de jaleco é indispensável. 4. O uso de equipamentos de proteção individual (EPI), como luvas, máscara, gorro, propés, avental com mangas longas e óculos de proteção, deve decorrer quando houver possibilidade de contato com líquidos corporais (sangue e secreções); 5. Deve-se ressaltar a importância do uso de calçados fechados, com solado antiderrapante e de fácil limpeza, para completar as estratégias de proteção individual; 6. Todos os profissionais da área da saúde que têm contato direto com pacientes devem se vacinar para prevenir hepatite B, tétano e influenza A (H1N1). INSPEÇÃO É a exploração feita a partir do sentido da visão. Investiga-se a superfície corporal e as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o meio exterior. Esta começa no momento em que se entra em contato com o paciente, realizando uma inspeção inicial, com o objetivo de vê-lo em sua totalidade, devendo sempre estar atento para não deixar algo passar. A inspeção direcionada pode ser panorâmica ou localizada, podendo ainda ser realizada a olho nu ou com auxílio de uma lupa. OBS.: Raramente se utiliza uma inspeção panorâmica com visão do corpo inteiro, sendo interessante apenas para o reconhecimento das dismorfias ou dos distúrbios do desenvolvimento físico. A técnica mais utilizada é a inspeção de segmentos corporais, e, a partir daí, deve-se fixar a atenção em áreas restritas. SEMIOTÉCNICA A inspeção começa durante a anamnese, desde o primeiro momento em que se encontra com o paciente, e continua durante todo o exame clínico. É fundamental ter em mente as características normais da área a ser examinada. O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia topográfica, permite reconhecer eventuais anormalidades durante a inspeção. • ILUMINAÇÃO A inspeção direcionada exige boa iluminação, exposição adequada da região a ser examinada e o uso ocasional de determinados instrumentos (ex.: lupa, lanterna, otoscópio e oftalmoscópio) para melhorar o campo da visão. A iluminação mais adequada é a luz natural incidindo obliquamente. Mas, no caso de luz artificial, esta deve ser branca e de intensidade suficiente. Laísa Dinelli Schiaveto Para inspeção das cavidades, usa-se um foco luminoso, que pode ser uma lanterna comum com um bom feixe de luz. • TÉCNICA A inspeção deve ser realizada por partes, desnudando- se somente a região a ser examinada, sempre respeitando o pudor do paciente. Assim, quando se vai examinar o tórax, o abdome permanece recoberto, e vice-versa. Se, em determinadas ocasiões, houver recusa por parte do paciente, deve-se interromper o exame e solicitar auxílio. A posição do examinador e do paciente depende das condições clínicas do paciente e do segmento corporal a ser inspecionado. De modo geral, o paciente senta- se à beira do leito ou da mesa de exame. O examinador deve ficar de pé diante do paciente, movimentando-se de um lado para o outro, de acordo com a necessidade. No paciente acamado, a posição do paciente e a sequência do exame físico precisam ser adaptadas de acordo com as circunstâncias – para examinar as costas e auscultar os pulmões, deve-se inclinar o paciente ora para um lado ora para outro. • MANEIRAS Existem duas maneiras fundamentais de se fazer a inspeção: 1) Olhar frente a frente a região: inspeção frontal; 2) Olhar a região tangencialmente: maneira correta para pesquisar movimentos mínimos na superfície corporal, tais como pulsações ou ondulações e pequenos abaulamento ou depressões. PALPAÇÃO A palpação recolhe dados por meio do tato e da pressão. O tato fornece impressões sobre a parte mais superficial, enquanto a pressão fornece sobre as partes mais profundas. Através desse processo, percebem-se modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade, volume, dureza, percepção de frêmito, elasticidade, reconhecimento de flutuação, crepitações, vibração, pulsação e verificação da existência de edemas e vários outros fenômenos. Então, a palpação frequentemente confirma pontos observados durante a inspeção. SEMIOTÉCNICA A técnica de palpação deve ser sistematizada e com uma abordagem tranquila. Deve-se explicar cada etapa do exame e a maneira como ele pode cooperar. A posição do examinador depende e do paciente depende das condições clínicas do paciente e do segmento corporal a ser palpado. No entanto, geralmente, o paciente fica em decúbito dorsal, enquanto o examinador fica de pé, à direita do paciente. Recomenda-se que o examinador aqueça as mãos, friccionando cum contra a outras antes de iniciar qualquer palpação. • TIPOS DE PALPAÇÃO I) PALPAÇÃO COM A MÃO ESPALMADA: II) PALPAÇÃO COM UMA DAS MÃOS SUPERPONDO-SE UMA À OUTRA: Laísa Dinelli Schiaveto III) PALPAÇÃO COM A MÃO ESPALMADA, EM QUE SE USAM APENAS AS POLPAS DIGITAIS E A PARTE VENTRAL DOS DEDOS: IV) PALPAÇÃO COM A BORDA DA MÃO; V) PALPAÇÃO USANDO-SE O POLEGAR E O INDICADOR, EM QUE SE FORMA UMA “PINÇA”: VI) PALPAÇÃO COM O DORSO DOS DEDOS OU DAS MÃOS: (este é específico para avaliação da temperatura) à Relaciona-se juntamente com os vários tipos de palpação outros procedimentos, como: DIGITOPRESSÃO: Realizada com a polpa do polegar ou do indicador. Consiste na compressão de uma área com diferentes objetivos, como pesquisar a existência de dor, avaliar a circulação cutânea e detectar um edema. PUNTIPRESSÃO: Consiste em comprimir com um objeto pontiagudo um ponto do corpo. É usada para avaliar sensibilidade dolorosa e para analisar telangiectasias tipo aranha vascular. VITROPRESSÃO: Realizada com o auxílio de uma lâmina de vidro que é comprimida contra a pele, analisando-se a área através da própria lâmina. Sua principal função é na distinção entre eritema e púrpura (no caso de eritema, a vitropressão provoca apagamento da vermelhidão e, no caso de púrpura, a mancha permanece). FRICÇÃO COM ALGODÃO: Com uma mecha de algodão, roça-se levemente um segmento cutâneo, procurando ver como o paciente o sente. É utilizada para avaliar sensibilidade cutânea. Laísa Dinelli Schiaveto PESQUISA DE FLUTUAÇÃO: Aplica-se o dedo indicador da mão esquerda sobre um lado da tumefação, enquanto o da outra mão, colocado no lado oposto, exerce sucessivas compressões perpendicularmente à superfície cutânea. Quando há líquido, a pressão determina um leve rechaço do dedo da mão esquerda – flutuação. EXAME DAS GLÂNDULAS SALIVARES: Trata-se de um outro tipo de palpação bimanual combinada. Neste caso, o dedo indicador da mão direita é introduzido na boca, enquanto as polpas digitais dos outros dedos (exceto o polegar) da outra mão fazem a palpação externa na área de projeção da glândula. OBS.: Outro exemplo de palpação bimanualé o toque ginecológico combinado com a palpação da região suprapúbica. PONTOS CHAVES PARA PALPAÇÃO • Devido à ansiedade, as mãos tornam-se frias e sudorentas, sendo necessário ter o cuidado de enxugá-las antes de começar o exame; • As unhas devem estar bem cuidadas e curtas; • Deve-se identificar as regiões dolorosas e deixá-las para serem palpadas por último; • Para palpar o abdome, deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça em um travesseiro, o membros inferiores estendidos ou joelhos fletidos e os membros superiores ao lado do corpo ou cruzados à frente do tórax, para evitar tensão da musculatura abdominal. Além disso, deve-se utilizar métodos para distrair a atenção do paciente, por exemplo, em voz baixa e tranquila, deve-se solicitar que ele realize inspirações profundas para relaxamento muscular ou simplesmente manter um diálogo com ele. PERCUSSÃO A percussão baseia-se em um determinado princípio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo, originam- se vibrações que têm características próprias quanto a intensidade, timbre e tonalidade, dependendo da estrutura anatômica percutida. Além de se observar o som obtido, deve-se também observar a resistência obtida pela região golpeada. SEMIOTÉCNICA • TIPOS DE PERCUSSÃO MAIS UTILIZADOS PERCUSSÃO DIRETA É realizada golpeando-se diretamente, com as pontas dos dedos, a região-alvo. Os dedos permanecem fletidos na tentativa de imitar a forma de um martelo, e os movimentos são feitos pela articulação do punho. O golpe deve ser seco e rápido, não se descuidando de levantar, sem retardo, a mão que percute. Utilizada na percussão do tórax do lactente e das regiões sinusais do adulto. PERCUSSÃO DIGITODIGITAL É realizada golpeando-se, com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador de uma das mãos, a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou do indicador da outra mão. Sendo que, o dedo que golpeia designa-se plexor, enquanto o que recebe designa-se plexímetro. A mão que percute pode adotar uma das seguintes posições: Todos os dedos, exceto o dedo médio (que procura imitar a forma de um martelo), ficam estendidos sem nenhum esforço: Laísa Dinelli Schiaveto O polegar e o indicador ficam semiestendidos, o mínimo e o anular são fletidos de tal modo que suas extremidades quase alcançam a palma da mão, enquanto o dedo médio procura adotar a forma de martelo: A movimentação da mão se fará apenas com a do punho. O cotovelo permanece fixo, fletido em ângulo de 90º e com o braço em semiabdução. O dedo plexímetro – médio ou indicador – é o único a tocar a região que está sendo examinada, enquanto os outros e a palma da mão ficam suspensos rentes à superfície. O golpe deve ser dado com a borda ungueal e, dessa forma, é impossível de ser executado com unhas grandes. A intensidade é variável, sendo suave quando se trata de tórax de crianças ou com alguma força no caso de pessoas com paredes torácicas espessas. Aconselha-se a execução de dois golpes seguidos, secos e rápidos, tendo-se o cuidado de levantar o plexor imediatamente após o segundo golpe. Esta sequência facilita a aquisição do ritmo que permitirá uma sucessão de golpes de intensidade uniforme quando se muda de uma área para outra. Em órgãos simétricos, é conveniente a percussão comparada de um lado e outro. As posições do paciente e do médico variam de acordo com a região a ser percutida. Por fim, o som que se pode obter pela percussão varia de pessoa para pessoa, visto que algumas têm mais facilidade que outras e, também, umas possuem dedos grossos e curtos, obtendo um som mais nítido e de tonalidade mais alta. ESTRATÉGIA - Automatizar o movimento da mão que percute; - Posição correta: examinador em posição ortostática, ombros relaxados, braços em semiabdução, próximos ao tórax, cotovelo fletido formando ângulo de 90º; - Automatizar a direção do golpe; - Automatizar a forca e o ritmo dos golpes até se obter o melhor som com o mínimo de força; - Conhecer os tipos de sons: • Som Maciço: é obtido percutindo-se a cabeceira da cama, o tampo de uma mesa, uma parede ou um bloco de madeira; • Som Pulmonar: é obtido ao se percutir um colchão de mola, uma caixa contendo pedaços de isopor ou mesmo um livro grosso colocado sobre a mesa; • Som Timpânico: é o que se consegue percutindo uma caixa vazia ou um pequeno tambor. Laísa Dinelli Schiaveto • TIPOS DE PERCUSSÃO UTILIZADOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS PUNHO-PERCUSSÃO Mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo e averígua-se se a manobra desperta sensação dolorosa. PERCUSSÃO COM A BORDA DA MÃO Os dedos ficam estendidos e unidos, golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando observar se a manobra provoca alguma sensação dolorosa. OBS.: Esses dois tipos de percussão são usados no exame físico dos rins. Os golpes são dados na área de projeção deste órgão (regiões lombares). A ocorrência de dor é sugestiva de lesões inflamatórias das vias urinárias altar (pielonefrite). Denomina-se sinal de Giordano. PERCUSSÃO TIPO PIPAROTE Com uma das mãos golpeia-se o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando- se contra a parede abdominal. Esta é usada na pesquisa de ascite. Além disso, para aumentar a sensibilidade dessa manobra, o paciente deve colocar a borda de sua mãos no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo. • TIPOS DE SONS OBTIDOS À PERCUSSÃO SOM MACIÇO: É o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível do fígado, do coração e do baço); SOM SUBMACIÇO: É uma variação do som maciço. A presença de ar em quantidade restrita lhe concede peculiaridades; SOM TIMPÂNICO: É o que se consegue percutindo sobre os intestino ou no espaço de Traube (fundo do estomago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por membrana flexível; SOM CLARO PULMONAR: É o que se obtém quando se golpeia o tórax normal. Depende da existência de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares. AUSCULTA • ESTETOSCÓPIO Os principais componentes de um estetoscópio clássico são: Laísa Dinelli Schiaveto ARMAÇÃO METÁLICA: Provida de mola, põe em comunicação as pecas auriculares com o sistema flexível de borracha. A mole metálica serve para proporcionar um perfeito ajuste do instrumento. TUBOS DE BORRACHA: Em geral, são utilizados tubos com diâmetro entre 0,3 e 0,5 cm e comprimento de 25 a 30 cm. Dá-se preferência aos estetoscópios que apresentem tubos de menor comprimento e maior diâmetro. RECEPTORES: Existem dois tipos de receptores – o de campânula e o de diafragma. Utiliza-se mais frequentemente o diafragma, que dispõe de uma membrana semirrígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm, pois sua superfície achatada é melhor para ruídos de alta frequência (ruídos respiratórios, intestinais, sopros e bulhas cardíacas). Já, a campânula em superfície côncava, com diâmetro de 2,5 cm, é ideal para sons suaves de baixa frequência (sopros, bulhas cardíacas anormais e acessórias). É importante destacar que, existem vários tipos de estetoscópio: clássico, máster, digital, com amplificador, eletrônico e pediátrico. SEMIOTÉCNICA • AMBIENTE Ambiente silencioso é uma condição indispensável. Os ruídos cardíacos e broncopulmonares são de pequena intensidade e, para ouvi-los, é necessário completo silêncio. • POSIÇÃO A posição habitual do paciente para ausculta do coração é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada ou não em um travesseiro. Para sons específicos, o paciente pode estar sentado com o tórax ligeiramente inclinado para frente ou em decúbito lateral esquerdo. Ambos os casos, o examinador fica em pé, à direita do paciente. Para se auscultarem os ruídos respiratórios, o pacientemantém-se sentado, um pouco inclinado para frente, enquanto o examinador posiciona-se à direita do paciente, durante a ausculta anterior, e à esquerda, durante a posterior. Já, a posição do mais frequente do paciente para a ausculta do abdome é o decúbito dorsal, com o examinador em pé, à direita. • INSTRUÇÃO DO PACIENTE As solicitações feitas ao paciente devem ser claras. Assim, quando se deseja que ele altere seu modo de respirar – aumentar a amplitude, inspirar profundamente, expirar de modo forcado, parar a respiração – isso deve ser feito em linguagem compreensível para ele. • ESCOLHA DO RECEPTOR Deve ser escolhido o tipo e o tamanho do receptor correto. De maneira geral, deve ser usado o receptor de diafragma de menor diâmetro, com ele sendo efetuada toda a ausculta. • APLICAÇÃO DO RECEPTOR O receptor, independentemente do tipo (diafragma ou campânula), deve ficar levemente apoiado sobre a pele, de forma a obter uma perfeita coaptação de suas bordas na área que está sendo auscultada. Além disso, a aplicação correta impede a captação de ruídos do ambiente, que interferem na percepção dos sons. PONTOS CHAVES PARA AUSCULTA • Manter a sala de exames com uma boa temperatura, pois, se o paciente tremer, as contrações musculares podem abafar os sons; • Manter o diafragma firmemente posicionado contra a pele do paciente, mas apenas o suficiente para deixar uma discreta impressão depois de retirado; • O roçar dos pelos do tórax no diafragma pode gerar sons semelhantes aos estertores finos, que simulam ruídos respiratórios anormais; então, para minimizar, basta umedecer os pelos com um chumaço de algodão molhado; • Ter conhecido sobre os sons normais; OLIVAS AURICULARES: São pequenas peças cônicas que propiciam uma perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o ouvido e o aparelho. A inclinação das olivas deve ficar orientada no sentido frontal. Essa inclinação é natural do canal auditivo e fornece um bloqueio adequado do ruído ambiental. Laísa Dinelli Schiaveto • Em algumas regiões, mais de um som pode ser auscultado. OUTROS FATORES IMPORTANTES NO EXAME OLFATO O olfato pode ser usado como um recurso diagnóstico, mesmo não tendo a mesma importância da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Em determinadas doenças, odores diferentes são eliminados em decorrência da secreção de certas substâncias (ex.: hálito característico de pessoa que ingeriu bebida alcoólica; pacientes com cetoacidose diabética que eliminam odor que lembra acetona; hálito de odor fétido no coma hepático; e hálito com cheiro de urina em pacientes com uremia). Ainda, a halitose é um odor desagradável que pode ser atribuído a diferentes causas (ex.: má higiene bucal; cáries dentarias; próteses mal adaptadas; afecções periodontais; infecções de vias respiratórias; alterações metabólicas; e algumas afecções do sistema digestório). Um dos odores mais observado, sobretudo em pessoas de baixo padrão socioeconômico, é decorrente da ausência de cuidado s higiênicos. Trata- se do odor desprendido da superfície corporal e que impregna as roupas e o próprio corpo do paciente. ASPECTOS PSICOLÓGICOS Para o paciente, as técnicas que usamos para identificar alterações anatômicas ou funcionais contêm outro componente, este muitas vezes esquecido pelo médico. Desse modo, na inspeção está incluído o ato de olhar; na palpação e na percussão, o de tocar, e, na ausculta, o de escutar. Se estivermos conscientes do significado psicológico das técnicas semióticas, iremos verificar que isso reforça a relação médico-paciente pela proximidade que se estabelece com o paciente. É necessário, portanto, compreender que inspecionar e olhar são indissociáveis, enquanto palpar e tocar são procedimentos que se complementam. AMBIENTE A sala de exame deve ser tranquila, confortável, bem iluminada, com privacidade e temperatura adequada. INSTRUMENTOS E APARELHOS NECESSÁRIOS • Estetoscópio: Utilizado para se auscultarem sons cardíacos, respiratórios e abdominais. • Esfingomanômetro: Utilizado para aferir a pressão arterial. Pode ser aneroide ou digital. • Lanterna de Bolso: Serve para iluminar as cavidades não alcançadas pela luz natural e para pesquisar reflexos fotomotores. • Abaixador de Língua: Utilizado para melhorar a visualização da cavidade oral. São descartáveis e podem ser madeira ou plástico. • Fita Métrica: Serve para medir diâmetros corporais – cefálico, torácico e abdominal – ou qualquer alteração mensurável, como tamanho de fígado e baço. • Termômetro: Utilizado para medir a temperatura corporal. • Lupa: Lente biconvexa com capacidade de aumento de 4 a 8 vezes o normal. Muito utilizada nos exames dermatológicos. • Martelo de Reflexos: Pequeno martelo de borracha utilizado para testar reflexos tendiosos. • Agulha Descartável e Algodão: Servem para pesquisar sensibilidade tátil e dolorosa. • Diapasão: Instrumento vibratório, de aço, utilizado no exame do ouvido e do sistema nervoso. • Rinoscópio: Permite a visualização do interior da cavidade nasal. • Oftalmoscópio: Avalia, através da pupila, o fundo do olho. • Otoscópio: Visualiza o canal auditivo e o tímpano. • Anuscópio: Em forma de espéculo, metálico ou descartável (acrílico), utilizado para visualizar o ânus e a porção distal do reto. • Espéculo Vaginal: Mantém as paredes vaginais afastadas, facilitando a visualização do colo do útero para o exame ginecológico. Pode ser metálico ou descartável (acrílico). • Oxímetro de Dedo: Aparelho digital portátil que mede a oximetria de pulso (saturação de oxigênio) e afere a frequência cardíaca. • Balança Antropométrica: Serve para determinar o peso corporal e altura do paciente. Pode ser mecânica ou digital. Laísa Dinelli Schiaveto APARELHOS DE ALTA TECNOLOGIA E PORTÁTEIS • Eletrocardiógrafo Portátil: Mede e registra a forma de onda eletrocardiográfica e a frequência cardíaca. Usa-se com ou sem eletrodos. • Ultrassonografia ou Ecografia Portátil: Método diagnóstico muito usado para visualizar órgãos internos do corpo humano, por meio de ondas ultrassônicas. • Desfibrilador Automático Externo (DEA): Aparelho eletrônico portátil que diagnostica e trata, por meio da desfibrilação, arritmias cardíacas potencialmente fatais. • Capnógrafo: Aparelho eletrônico portátil muito usado por médicos anestesistas, que monitora o CO2 exalado pelo paciente. • Cardioversor Portátil com Oximetria: Marca-passo, pressão arterial e eletrocardiograma (ECG). VALISE DO MÉDICO O uso de uma valise contendo alguns materiais e instrumentos pode ser indispensável quando o médico atua fora do consultório ou hospital. Sugerem-se os seguintes materiais/instrumentos: • Termômetro • Abaixador de língua descartável • Lanterna de Bolso • Fita métrica • Estetoscópio • Esfigmomanômetro • Luvas descartáveis. Pode ser necessário também um glicosímetro capilar, alguns medicamentos de emergência, carimbo com CRM e bloco de receituário, além de aparelhos de alta tecnologia miniaturizados.