Urolitíase: Formação e Sintomas

Prévia do material em texto

Urolitíase 1
Urolitíase
Algum Resumo? Eu mesmo fiz!!
Data da Aula
Feito por: Rafael Calvano
Impresso
Matéria 🍆 Urologia
Urolitíase
🗣 Cálculo coraliforme é aquele que ocupa dois cálices e 
mais a pelve renal, todas as unidades do sistema 
coletor. Caso ocupe todo rim, é chamado coraliforme 
completo.
🚨 Quando tiver excesso de soluto e menos água, a 
urina fica mais concentrada, precipita os cristais, 
ocorre movimento de cristalização que forma os 
cristais, e esses cristais acabam por se agregar e 
formar os cálculos.
Patogênese dos formadores de cálculos:
→ Cálcio;
→ Oxalato;
→ Fosfato;
→ Ac. úrico;
→ Cistina;
→ Xantina;
→ Fármacos;
Além disso tudo, a baixa ingesta hídrica, 
alteração do pH e alterações anatômicas 
(estase) podem causar cálculos.
⚠ O cálcio se liga ao oxalato e forma o 
oxalato de cálcio, que se precipita e 
forma cálculos.
🚨 Síndrome metabólica causa 
acidificação do pH. Esses pacientes, 
por mais que bebam muita água, têm 
muita tendência a formar cálculos por 
ácido úrico.
🚨 pH ácido ajuda a precipitar cálculo de 
ácido úrico e cistina. 
pH alcalino ajuda a precipitar cristais 
de fosfato e oxalato.
Inibidores da formação:
→ Citrato;
→ Magnésio (Mg);
→ Proteínas;
→ Pirofosfatos;
🚨 Magnésio impede que o oxalato se ligue ao cálcio.
@September 1, 2021
Urolitíase 2
🚨 Cálculo mais comum é: oxalato de cálcio. 
O segundo mais comum é de estruvita (de infecção). 
Terceiro mais comum é de ácido úrico.
Quase todos os casos de pacientes com cálculo, há a eliminação da pedra espontaneamente. O paciente que já teve 
episódios anteriores, deve sempre acompanhar com um nefrologista, além de beber bastante água, tomar cuidado com 
suplementos como creatina, excesso de cálcio e vitamina D.
Cerca de 80% de todos os tipos de cálculos são por conta do cálcio, sejam eles: hipercalciúria idiopática (mais 
comum/normocalcemia); hiperparatideoidismo (hipercalcemia); doenças granulomatosas (aumento do calcitriol); 
hipocitraturia (alta ingesta proteica, diarreia); acidose tubular renal (consumo de citrato, precipitação de ácido úrico); 
hiperoxaluria (dieta ou entérica - sind desabsortiva).
Já os cálculos infecciosos correspondem à 10% de todos 
os casos, sendo que:
→ Fosfato Amoníaco Magnesiano - Estruvita;
→ 75% dos cálculos coraliformes;
→ Rápido crescimento e alta recorrência;
→ pH > 7.2
→ Urease transforma ureia em amônia;
→ Proteus Mirabilis - 87% (Klebisela, pseudomonas e 
staf. aureus);
→ Algumas bactérias secretam urease, e a urease 
transforma a ureia em amônia. A amônia tem pH bem 
alcalino e faz precipitar fósforo na urina. A amônia 
ainda se liga ao fosfato e ao magnésio, causando o 
cálculo.
→ Nesses casos tem Giordano + por conta da 
distensão e da inflamação da cápsula.
Cálculos de ácido úrico são 7% dos casos:
→ Gota - hiperuricemia;
→ Idiopática - urina ácida (DM, obesidade);
→ Lesão tecidual - Quimioterapia e doença 
mieloproliferativa;
→ Dieta (excesso de proteínas);
Quadro Clínico
Dor em cólica na região lombar, com irradiação para flanco, fossa ilíaca e testículos ou 
grandes lábios, sem melhora ao repouso. Cálculo renal ou ureteral alto/médio.
Hematúria macroscópica. Sintomas do trato urinário inferior (disúria, polaciúria, urgência e interrupção do jato) - Cálculo 
ureteral baixo ou vesical. História pessoal ou familiar de litíase urinária. Náusea e vômitos. Caso haja febre, suspeitar de 
infecção.
O cálculo dentro do rim não costuma dar dor, quando o paciente vai para a emergência é porque o cálculo provavelmente 
já está no ureter.
Se o cálculo estiver no ureter proximal, a dor vai ser costovertebral e irradiada pro flanco ipsilateral ou para hipocôndrio. 
É uma dor de início repentino na região costovertebral/lombar, irradiada para hipocôndrio ipsilateral ou para fossa ilíaca.
Se for no ureter médio, a dor desce mais, se localizando melhor na fossa ilíaca ou no quadrante inferior do abdômen 
(direito ou esquerdo). Pode confundir muito com apendicite!
Dor de ureter médio VS Apendicite:
→ Na apendicite o paciente chega mais quietinho, fletido, e é uma dor inicial abdominal difusa, que depois se 
concentra no ponto de Mc-Burney. Paciente pode ter febre, náusea, vômitos, diarréia.
→ Já a dor de litíase se inicia em região lombar, que irradia para o flanco, fossa ilíaca e grandes lábios ou testículos. 
Tem muito menos náusea e vômitos quando comparado à apendicite.
Diagnósticos diferenciais:
Urolitíase 3
*OIA: obstrução intestinal aguda.
Quando chegar um paciente desses na emergência, perguntar se tem histórico de cálculo na família, se já teve um 
episódio desses anteriormente. Geralmente paciente com cálculo de repetição já chega na emergência falando que tá 
com cálculo.
Então na anamnese devemos colher: história familiar, história de formação de cálculos, intervenções urológicas 
anteriores e alterações anatômicas, medicações, condições de má absorção (hiperoxaluria entérica, doença de Crohn, 
ressecção íleocecal, bypass íleo-jejunal) e outras patologias (sarcoidose, hiperparatiroidismo, acidose tubular renal, 
doenças ósseas, ITU recorrente, neoplasias).
Paciente chegou na emergência: colhe história e faz exame físico. Punciona veia pra fazer medicamento analgésico pra 
dor e colhe exame de sangue solicitando hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, ptn C reativa, hepatograma, 
amilase, lipase. Caso paciente esteja com vontade de urinar, solicitar EAS e cultura de urina.
→ Hemograma pra ver se tem leucocitose p avaliar quadro infeccioso;
→ Creatinina pois paciente com um único rim, e obstruído, vai estar c creatinina alta;
→ Ptn C reativa pra ver se tem atividade inflamatória;
→ Hepatograma colhe quando tem suspeita de cólica biliar; pede TGO, TGP, bilirrubina;
→ Amilase e lipase na dúvida de pancreatite;
→ EAS de cólica renal tem hematúria
⚠ Amilase, lipase e hepatograma só pedimos se tiver dúvida de cólica renal, biliar ou pancreática.
Os exames de imagem têm função de delimitar tamanho e localização do cálculo, se há ou não obstrução do trato 
urinário, rastrear patologias associadas e ajudar no planejamento terapêutico.
→ A TC helicoidal sem contraste é o exame padrão ouro para ver cálculo no rim e no ureter, é o mais sensível e 
específico. Tem desvantagem de ter alto custo e alta exposição à radiação.
→ USG do aparelho urinário também é um exame de imagem muito importante. Avalia obstrução e hidronefrose, mas 
tem dificuldade de visualizar cálculos pequenos. Não necessita de radiação ionizante;
→ RX simples de abdomen; visualiza cálculos com constituição cálcica, tem baixo custo. Estruvita é pouco radiopaco, 
cistina é aspecto vitrificado e ácido úrico puro é transparente.
Urolitíase 4
⛔ Primeira foto tem um cálculo no rim, 
provavelmente em cálice inferior; 
Segunda foto tem um cateter duplo J.
⛔ Primeira foto tem 2 cálculos no rim direito. 
Segunda foto tem um cálculo coraliforme.
→ Urografia excretora;
Conduta Imediata da Cólica Renal
Analgesia na fase aguda, com hioscina + dipirona, ou AINEs, ou morfina caso necessário. 
HV (se náusea, vômitos ou analgesia venosa). 
Anti-emético. 
Controle clínico rigoroso (anti-inflamatórios: cetoprofeno, nimesulida, tenoxicam, diclofenato).
EAS.
Hemograma, creatinina, ureia, eletrólitos, ptn C reativa.
TC ou USG.
❓ Paciente chega com dor abdominal, clínica de cólica renal. Colhe a história clínica e examina. Pede pra 
puncionar o acesso venoso, colhe exame de sangue e colhe urina. Pede exame e faz a TC confirmando 
cálculo ureteral. O que fazer? Quando internar e quando liberar o paciente? 
✅ A conduta médica imediata é fazer analgesia no paciente (buscopam composto é muito usado, mas o que 
alivia a dor mesmo é a dipirona). Faz a analgesia com dipirona e AINE e se não melhorar faz analgesia com 
tramal. Se o paciente está vomitando faz antiemético. O AINE é o principal pois além de tirar a dor relaxa a 
musculatura lisa e diminui o hiperperistaltismo que está no ureter.
✅ Se quando fizer a TC e o cálculo for menor que 10mm,quando a dor estiver controlada, e não houver infecção 
urinária ou indícios de insuficiência renal aguda, quando paciente tem dois rins e apenas um está em 
obstrução e quando ele conseguir tomar medicamento por via oral = MANDA PRA CASA!
Indicações para cirurgia precoce - Urgência (cálculo 
ureteral)
→ Cálculos > 10mm;
→ Sintomas refratários ao tto clínico (dor, náusea, 
vômitos);
→ Hidronefrose > 1 semana (obstrução persistente e/ou 
progressiva);
→ Insuf. renal aguda (obstrução bilateral completa ou 
rim único);
→ Infecção urinária associada - nefrostomia/duplo J;
Ambulatório da cólica renal
→ TME (terapia médica expulsiva)
→ AINE + alfa bloqueador (tansulosina 0,4mg)
→ Indicações: cálculo <10mm; controle dos sintomas; 
ausência de infecção; ausência de IRA;
→ Fazer tratamento de 4 a 6 semanas;
Urolitíase 5
→ Obstrução ou dificuldade miccional (cálculo de uretra 
ou bexiga);
⚠ Quando mantém o paciente internado e pede avaliação do urologista: cálculo >10mm, não consegue aliviar a 
dor (alivia, mas em 10 a 15 minutos a dor volta), muita náusea e vômitos, quando paciente já procurou 
atendimento de emergência nos últimos 7 a 10 dias foi liberado e voltou de novo (está com essa dilatação há 
mais de uma semana), paciente com IRA (por obstrução em rim único ou os dois rins estão com cálculos 
ureterais), ou infecção urinária associada.
❓ Infecção urinária associada à uma obstrução ureteral é uma emergência. Geralmente a conduta do urologista é 
desobstruir o rim imediatamente. É importante entender que infecção urinária com rim obstruído, o aumento da 
pressão dentro do sistema coletor faz com que essa bactéria entre na corrente sanguínea, aumentando as 
chances de bacteremia e sepse.
🚨 A conduta para infecção urinária junto com cálculo é somente desobstrução renal. Se estiver muito grande e 
não conseguir passar cateter duplo J, punciona e faz uma nefrostomia pra essa urina sair e tirar essa pressão 
de dentro do rim (exemplo do abscesso, não adianta só usar antibiótico e não drenar).
🚨 Chegou paciente com cálculo renal, pedir tomografia. Se o cálculo tiver 6mm e estiver no ureter médio, 
paciente chegou com dor e vomitando, mas sem febre. Puncionar veia, colher hemograma, creatinina e ureia, 
colher exame de urina pra ver se está com infecção, perguntar se paciente tem alergia e administrar 
analgésico (dipirona 1g), anti-inflamatório. Deixar paciente em observação. Até sair resultado da tomografia e 
exame de sangue. Cálculo de 6mm, manda pra casa, se a dor não melhorar, interna e pede parecer do 
urologista. Se a creatina estiver 2,5 também interna, leucocitose e/ou PCR alto também interna. Cálculo 11mm 
e a dor passou interna.
Ureterolitotripsia Tratamento Clínico
Aumentar a ingesta hídrica - volume urinário 2L/24hrs;
Dieta com suplementação de cálcio;
Dieta pobre em oxalato;
Diminuir proteína animal e sódio;
Aumentar frutas e vegetais;
Obesidade;
Síndrome metabólica - redução do pH urinário;
🚨 O principal é o paciente beber muita água, 
reduz em 80% de chance de ter cálculo. Não 
existe medicamento que dissolva o cálculo, a 
não ser que seja ácido úrico, podendo assim 
utilizar alopurinol ou citrato de potássio.
É importante restringir sódio, pois a bomba que absorve 
sódio também absorve cálcio. O máximo de vitamina C or 
dia é 500mg. O excesso de carne vermelha também pode 
levar à formação de cálculo.