uropatia obstrutiva

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Mila Vitória – Medicina – Sistema urinário 
Diz respeito a obstrução ao fluxo de urina em qualquer nível do TU com repercussões hemodinâmicas. 
Pela frequência a uropatia obstrutiva deve ser lembrada em casos de: perda da função renal, infecção urinária de 
repetição em homens, distúrbio miccional, hematúria. Geralmente a obstrução é parte do problema. 
Etiologia 
Condições congênitas, inflamatórias, neoplásicas, traumáticas iatrogênicas, fisiológicas. 
Obstruções congênitas são mais comuns em crianças e jovens, mas podem se manifestar só na vida adulta. 
Obstruções infravesicais costumam ser mais graves- acometem ambos os rins. Anatomia da pelve renal influencia 
grau de lesão renal. 
Etiologias congênitas 
Estenose junção uretero-piélica (JUP) 
Mais comum desde pré-natal até a adolescência; massa abdominal, dor lombar; pode resolver-se ou permanecer 
assintomática; bilateral em 10-30% dos casos. 
Causas ureterais: pregas, válvulas, ureter retrocava. 
Estenose da junção uretero-vesical (JUV). Ureterocele (dilatação da porção distal do ureter). 
Válvula de uretra posterior: só em meninos; hidronefrose bilateral ao nascimento; dependendo da gravidade, pode 
já nascer em IR; diagnóstico com cistouretrografia miccional. 
Fimose. Fusão labial (em crianças do sexo feminino). 
Bexiga neurogênica congênita: causas- mielodisplasias, disrafismo oculto, agenesia de sacro, imperfuração anal, 
paralisia cerebral. 
Etiologias adquiridas intrínsecas 
Litíase urinária: é a causa mais prevalente de obstrução do TU. O cálculo pode obstruir desde o cálculo até o metao 
uretral; mais prevalente em homens; geralmente tem um quadro clínico agudo típico (cólica renal), mas 
eventualmente pode ser assintomático. 
Tumores uroteliais: obstrução pelo tumor ou por coágulos. 
Infecções específicas: tb urinária, esquistossomose, fungus ball. 
Estenose de uretra: mais comum em homens- pós-uretrite, trauma, iatrogênica. 
Etiologias adquiridas funcionais 
Distúrbio de armazenamento ou esvaziamento-> obstrução funcional (ausência de obstrução mecânica). 
Bexiga neurogênica: hiperreflexa ou arreflexa. Algumas causas: TRM, tumor do SN, metástase óssea, DM. 
Secundária a drogas: ação anticolinérgica ou adrenérgica. 
Causas adquiridas extrínsecas 
Doenças prostáticas: mais comum entre > 50 anos, causa obstrução infravesical. Geralmente associada a sintomas 
miccionais (LUTS- sintomas do trato urinário inferior). Pode ser ca de próstata localmente avançado, HPB. 
Doenças ginecológicas: neoplasias de útero, ovário e vagina. Causas iatrogênicas. 
Gestação: hipotonia fisiológica; obstrução mais comum à direita. 
Apresentação clínica 
Varia conforme causa e agudeza de instalação. 
Sobre a dor: pode ser lombar, na fossa ilíaca, hipogástrica; aguda (cólica renal, retenção aguda); crônica (obstrução 
neoplásica, estenose JUP). Pode ser causada por estiramento da cápsula renal, ureter, bexiga. 
Queixas miccionais: jato urinário fraco, intermitente; sensação de esvaziamento incompleto; hesitação, estrangúria; 
por ITU associada (estase facilita proliferação bacteriana). 
Sinais de uremia (insuficiência renal): náuseas, vômitos, palidez, adinamia, edema, confusão mental; associados a 
elevação de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina). Outros achados laboratoriais: hipercalemia, anemia quando 
IRC, leucocitose de ITU associada, hematúria se litíase ou neoplasia, piúria de ITU. 
Diagnóstico 
Quanto mais cedo, melhor o prognóstico renal. História e exame físico e laboratorial vão guiar quanto à escolha do 
método de imagem mais apropriado. 
Fatores a considerar: ITU (evitar métodos invasivos); gestação (evitar radiação); função renal (evitar contraste com 
risco de nefrotoxicidade); DM (mais vulneráveis à nefrotoxicidade por contraste iodado). 
Diagnóstico por imagem 
Rx simples do abdome: altamente disponível, vê 75% dos cálculos; mas não vê cálculo de ácido úrico puro. 
USG: fundamental na triagem, eficiente, sensível, sem radiação, disponível. Evidencia hidronefrose, seu grau e 
espessura cortical. Desvantagens: operador dependente; pode não mostrar o fator obstrutivo (não vê ureter); falsos 
positivos não são raros (pelve extra-renal, repleção vesical); falsos negativos (rotura do infundíbulo, obstrução 
recente). USG normal não exclui uropatia obstrutiva!! 
Urografia excretora (pielografia venosa): avaliação detalhada da anatomia do TU; avaliação indireta da função 
individual do rim. Restrições: radiação, uso de contraste iodado (mal-estar, alergias, função renal). Atualmente está 
em desuso. 
Uretrografia retrógada e miccional: mostra a anatomia da uretra distal (retrógada), uretra proximal e bexiga (fase 
miccional). Avalia presença de refluxo vesico-ureteral. 
TC: muito eficiente (alta sensibilidade e especificidade); sem ou com contraste; avalia densidade da estrutura; avalia 
obstrução intrínseca e extrínseca; 1º escolha na cólica renal. 
Ressonância magnética: não usa contraste iodado, vê bem dilatação; caro, mais demorado, ruim pra litíase. Pode ser 
vantajosa em casos de alergia ao iodo. 
Renograma com diurético (DTPA-Tc99): também chamado de estudo renal dinâmico. Permite a avaliação individual 
de cada rim. Avalia perfusão, filtração e excreção; diferencia dilatação obstrutiva da não obstrutiva. Muito útil na 
estenose JUP (diagnóstico e acompanhamento). Não é um exame de imagem, é um exame funcional! 
DMSA: radioisótopo captado pela célula tubular renal, onde tem parênquima renal sadio, terá DMSA cintilando. Avalia 
função renal diferencial (rim D x rim E). 
Pielografia anterógrada e retrógada: injeção de contraste direto na via excretora (invasivo). Cuidado com presença de 
infecção no pct. Dispensa filtração glomerular, ou seja, o rim não precisa estar funcionando. 
Tratamento 
Considerar: tempo de obstrução; grau da obstrução e da lesão renal; prognóstico da doença de base; lateralidade da 
obstrução; presença ou não de ITU associada; tratar causa primária; drenagem prévia. 
Drenagem do TU (transitória ou permanente): 
Externa: cateter uretral (obstruções infravesicais, ex- HPB); cistostomia por punção ou cirúrgica (quando a sonda não 
passa); ureterostomia cutânea (geralmente faz em paciente neoplásicos de mau prognóstico); ureteroenterostomia 
cutânea (pct neoplásicos de melhor prognóstico); nefrostomia por punção. 
Interna: é feita com cateter duplo j -> ”bypassa” o fator obstrutivo. 
Tratamento da causa primária: remoção do fator obstrutivo (cálculo, coágulo, tumor, HPB); reconstrução se 
necessário; plastia dos estreitamentos (JUP, JUV, estenose); nefrectomia ( quando há função residual desprezível ou 
sepse/risco de vida).