Infecções de trato urinário alto

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Infecções de trato urinário alto 
(ITU alta) / Complicada 
 
• Dois critérios são fundamentais para definir ITU 
complicada: 
o Cultura de urina positiva; 
o Um ou mais fatores de risco; 
• Agentes etiológicos: Escherichia coli, Gram-
negativos aeróbicos, Staphylococcus saprophyticus 
e enterococos; 
• Quadro clínico: desenvolvimento súbito de 
calafrios, febre e dor lombar unilateral, geralmente 
acompanhados de disúria, urgência urinária e 
aumento da frequência; 
• Exame físico: geralmente há dor a punho-
percussão lombar - sinal de Giordano; 
• Menos frequentes que ITU baixa; 
• Mais graves e de mais difícil manejo urológico; 
• Sintomas clássicos: febre, calafrios e dor lombar - 
podem não estar presentes em todos os casos, nem 
mesmo indicar severidade ou gravidade; 
• Representadas por pielonefrite (aguda, 
enfisematosa, xantogranulomatosa), abscessos 
renais, pionefroses; 
 
PIELONEFRITE AGUDA (PNA) 
• Apresentação clássica: início súbito de calafrios, 
febre ≥ 37.9ºC, dor no flanco ou lombar uni ou 
bilateral - podem estar associados à disúria, 
aumento da frequência urinária e urgência; 
• Diagnóstico clínico: história clínica + sinal de 
Giordano positivo (característico de processos 
inflamatórios/infecciosos do trato urinário superior 
- outras condições patológicas podem simular sinal 
de Giordano positivo; 
Diagnóstico laboratorial: 
• Hemograma: leucocitose e predominância de 
neutrófilos, aumento na velocidade de 
hemossedimentação (VHS), níveis elevados de 
proteína C reativa (PCR) e creatinina (se insuficiência 
renal estiver presente); 
• Clearance de creatinina pode diminuir; 
• Hemoculturas podem ser positivas; 
• Exame de urina tipo I pode revelar leucócitos (com 
ou sem hematúria); 
• Urocultura positiva; 
Bacteriologia: 
• Culturas de urina positivas na maioria dos casos; 
• Uroculturas com agente etiológico menor que 
100.000 UFC/mL de urina são consideradas 
negativas; 
• Escherichia coli é o principal agente - 80% dos 
casos; 
• Agentes mais resistentes: Proteus, Klebsiella, 
Pseudomonas, Serratia, Enterobacter ou Citrobacter 
– suspeitada de ITU recorrentes, pacientes 
hospitalizados ou com cateteres internos; 
• Outras bactérias: Gram-positivas (E. faecalis, S. 
epidermidis e S. aureus) - raramente causam 
pielonefrite; 
Exames de imagem: 
• Ultrassom renal e tomografia computadorizada; 
• Solicitados quando não existe melhora após 72 
horas de antibioticoterapia; 
• Podem evidenciar aumento renal, parênquima 
atenuado ou hipoecoico e compressão do sistema 
coletor; 
• TC: pode demonstrar um fator obstrutivo (cálculo 
ureteral, por exemplo) e complicações (pionefrose e 
abscesso renal); 
Manejo inicial: 
• Diferenciar PNA não complicada (não requer 
hospitalização) da PNA complicada (requer 
internação e intervenção cirúrgica urológica); 
• Fatores complicadores de PNA: obstrução e 
estase urinária, abscessos, imunossupressão, 
gestação e comorbidades associadas; 
• PNA não complicada pode ser de tratamento 
hospitalar ou ambulatorial; 
• Portadores de PNA não complicada de evolução 
prolongada, que cursam com febre alta, 
desidratação, prostração e mal estado geral devem 
ser internados para antibioticoterapia parenteral; 
• Casos de PNA complicada ou suspeita: tomografia 
computadorizada sem contraste; 
• Tratamento ambulatorial: droga de escolha é uma 
fluoroquinolona por 7-10 dias; 
o Suspeita de microrganismos Gram-
positivos: amoxicilina ou 
amoxicilina/clavulanato; 
• Internação: 
o Antibióticos recomendados por via 
parenteral: fluoroquinolonas, 
aminoglicosídeos com ou sem ampicilina 
ou uma cefalosporina de terceira geração 
com ou sem aminoglicosídeo; 
o Suspeita de bactérias Gram-positivas: 
ampicilina/sulbactam com ou sem 
aminoglicosídeo é o antibiótico 
recomendado; 
o Período de tratamento: 14-21 dias; 
o Havendo melhora do quadro nas primeiras 
72 horas e ausência de fator complicador: 
alta hospitalar; 
• Obstrução do trato urinário: realizar drenagem; 
• Resposta ao tratamento inicial é lenta, parcial ou 
ausente: reavaliação imediata; 
o Repetir culturas de urina e sangue - troca do 
antibiótico orientada pelo antibiograma; 
o Realizar TC em busca de complicações; 
NEFRITE BACTERIANA AGUDA FOCAL OU 
MULTIFOCAL (NBA) 
• Infecção renal aguda grave e incomum; 
• Infiltrado leucocitário exuberante; 
• Metade dos pacientes é diabética e a sepse é 
comum; 
• Agentes etiológicos: bactérias Gram-negativas; 
• Avaliação por imagem é necessária e define o 
diagnóstico; 
o Ultrassom: lesão mal delimitada, 
marginada e hipoecogênica; 
o TC: com contraste; áreas sólidas em forma 
de cunha com pouco realce são 
identificadas no parênquima renal; 
• Tratamento: medidas de suporte e 
antibioticoterapia parenteral por pelo menos 7 dias, 
seguidos de mais 7 dias de antibiótico via oral; 
• Complicações: uropatia obstrutiva, abscesso renal 
ou perirrenal, tumor renal ou trombose aguda da 
veia renal; 
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA (PNE) 
• Urgência urológica; 
• Infecção necrotizante do parênquima renal causada 
por uropatógenos formadores de gás; 
• Incidente em diabéticos e muito rara em não 
diabéticos; 
• Apresenta-se com uma PNA grave - paciente exibe 
a tríade de febre, vômitos e dor lombar; 
• Agentes etiológicos: E. coli (principal), Klebisiella 
e Proteus; 
• Diagnóstico: confirmado através de exames de 
imagem que mostram a presença de gás no 
parênquima renal; 
• Progressão da infecção: o gás se estende para o 
espaço perirrenal e retroperitônio; 
• Ultrassom: sugere a presença de gás no interior do 
parênquima renal; confirmada pela TC, exame de 
escolha para definir a extensão e a gravidade do 
processo; 
• Emergência urológica que deve ser conduzida com 
medidas para sepse; 
• Nefrectomia é mandatória se não há mais função 
renal e se não há resposta satisfatória ao antibiótico 
nas primeiras horas; 
ABSCESSO RENAL (OU CARBÚNCULO) 
• Material purulento confinado ao parênquima renal; 
• O paciente tem história de doença (PNA) ou 
obstrução renal prévia (cálculo obstrutivo associado 
à infecção); 
• Agente etiológico: bactéria Gram-negativa; 
• Carbúnculo: abscesso renal causado por 
Stafilococos por via hematogênica; 
• Quadro clínico: tríade clássica + perda de peso; 
• Piúria e bacteriúria não estão presentes, exceto 
quando há comunicação do abscesso com sistema 
coletor; 
• US renal: pode mostrar lesão hipoecoica e de 
margens indeterminadas na fase aguda - 
posteriormente, bem definida; 
• TC: quando disponível, deve ser o exame de 
escolha; 
• Tratamento: drenagem cirúrgica aberta ou 
percutânea; 
o Lesões < 3cm (ou < 5cm em pacientes 
estáveis): tratamento conservador com 
antibiótico IV e observação; 
o Grampositivo instalado por via 
hematogênica: penicilina de largo espectro 
ou vancomicina; 
o Gram-negativo instalado por via 
ascendente: cefalosporinas de terceira 
geração, aminoglicosídeos ou penicilinas 
anti-Pseudomonas; 
HIDRONEFROSE INFECTADA E PIONEFROSE 
• Hidronefrose infectada: infecção bacteriana em 
rim hidronefrótico; 
• Pionefrose: hidronefrose infectada associada à 
destruição supurativa do parênquima renal 
(presença de pus) - perda total ou quase total de 
função renal; 
• Sinais graves de infecção: febre alta, desidratação, 
prostração, dor em flanco e sinal Giordano positivo; 
• Bacteriúria ausente se houver completa obstrução 
do trato urinário; 
• Ultrassom: presença de hidronefrose e níveis de 
debris no sistema coletor dilatado; 
• TC: sistema coletor dilatado, aumento da espessura 
da pelve renal, infiltração da gordura perirrenal e 
estrias nefrográficas; 
• Tratamento: antibioticoterapia e drenagem do 
sistema coletor quando necessário; 
ABSCESSO PERIRRENAL 
• Resulta da ruptura de um abscesso agudo localizado 
na cortical do rim, com infiltração do espaço 
perinefrético, ou por via hematogênica (fonte dainfecção é a pele); 
• Abcesso paranefrético: ruptura da fáscia de 
Gerota e o abscesso estende-se a tecidos vizinhos – 
raro; 
• Principais agentes etiológicos: E. coli, Proteus, e 
S. aureus; 
• Apresentação clínica semelhante à da PNA, com 
início insidioso e sintomas presentes por mais de 5-
7 dias; 
• Uma massa pode ser palpável na região lombar; 
• Deve ser suspeitado quando não há resposta após 3 
a 4 dias de antibioticoterapia no tratamento de uma 
PNA; 
• TC: exame de escolha - identifica o abscesso 
perinefrético e sua extensão para psoas ou flanco 
quando presentes; 
• Os tipos de antibióticos são os mesmos que para o 
abscesso renal; 
o Abcessos < 3cm: tratamento conservador 
em pacientes imunocompetentes tem uma 
boa taxa de cura; 
o Coleções maiores ou sem resposta à terapia 
inicial conservadora: tratamento 
cirúrgico/drenagem; 
o Nefrectomia: rins não funcionantes ou 
gravemente infectados; 
PIELONEFRITE CRÔNICA (PNC) 
• Rara, caracteriza-se por infecções bacterianas 
recorrentes que ocorrem durante um período 
prolongado; 
• Cicatriz renal - destruição dos néfrons (substituídos 
por tecido cicatricial); 
• PNC dificilmente evolui para insuficiência renal 
terminal; 
• Assintomática - sintomas só aparecem se ocorrer 
insuficiência renal; 
• Achados de imagem: assimetrias no contorno renal 
e áreas de cicatriz com deformidade de um ou mais 
cálices adjacentes; 
• Manejo: tratamento da infecção, evitando drogas 
nefrotóxicas; 
PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA 
(PNX) 
• Infecção renal crônica rara e grave - resulta em 
destruição renal difusa ou segmentar; 
• Apresentação unilateral é mais comum - rim não 
funcionante com volume aumentado, secundário à 
obstrução por cálculos; 
• Se inicia pela pelve e cálices renais - se estende ao 
parênquima renal; 
• Patogênese: nefrolitíase, obstrução e infecção 
(fatores primários); associada a resposta 
inflamatória aguda inadequada; 
• Histologia: acúmulo de macrófagos ricos em 
lipídeos (células de xantoma (foam cells) - não são 
específicas da doença); 
• Deve ser suspeitada em pacientes com ITU em rim 
aumentado, não funcionante ou mal funcionante, 
com cálculo ou lesão indistinguível de tumor; 
• Sintomas: dor lombar ou no flanco, febre e 
calafrios e bacteriúria persistente; 
• Agente etiológico: Proteus (principal); E. coli 
também é comum; 
• TC é método de escolha para confirmação 
diagnóstica; 
• Tratamento: nefrectomia total ou parcial com 
remoção de tecidos vizinhos comprometidos; 
• Associada com carcinoma de células renais, 
carcinoma urotelial papilar da pelve renal ou bexiga 
e carcinoma de células escamosas da pelve renal; 
MALACOPLAQUIA 
• Doença inflamatória incomum; 
• Pode afetar, além do rim, bexiga, órgãos 
gastrointestinais, pele, pulmões, ossos e linfonodos 
mesentéricos; 
• Mais comum em homes com 50 anos - 
imunodeprimidos e debilitados ou portadores de 
doenças crônicas; 
• Acredita-se que resulte de uma função anormal de 
macrófagos em resposta à infecção bacteriana (E. 
coli) - corpúsculos de Michaelis-Gutmann; 
• Diagnóstico: presença de macrófagos teciduais 
grandes (células de von Hansemann) com 
inclusões citoplasmáticas (corpúsculos de 
Michaelis-Gutmann) observados na biópsia – 
patognomônicos; 
• Massa renal pode ser única ou múltipla; 
• Achados de imagem: rins aumentados com 
múltiplos defeitos de enchimento; 
o TC: focos menos densos do que o 
parênquima normal; geralmente não há 
obstrução e cálculos como na PNX; 
• Tratamento: controle das ITU estabiliza a doença; 
em caso de progressão: tratamento cirúrgico 
(nefrectomia); 
EQUINOCOCOSE RENAL (OU HIDATIDOSE) 
• Zoonose causada pela larva do parasita 
Echinococcus granulosus; 
• Os sintomas aparecem 5 a 10 anos após o processo 
inicial; 
• Geralmente é lesão única e no córtex renal; 
• Maioria dos pacientes é assintomática ou tem massa 
no flanco; 
• Raramente altera função renal e pode se comunicar 
com a via coletora causando hidatidúria; 
• Diagnóstico: teste por antígenos hidáticos; 
ultrassonografia e a TC para caracterizar a massa; 
• Tratamento: cirurgia (principal tratamento) - o 
cisto deve ser removido sem ocorrer ruptura, pois 
seu conteúdo é altamente antigênico, podendo levar 
a choque anafilático fatal e recorrência da doença; 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
Urologia para graduação. São Paulo: Universidade 
Nove de Julho. UNINOVE, 2018. 
Urologia Brasil. Rio de Janeiro: SBU-Sociedade 
Brasileira de Urologia, 2013. 
Urologia Geral. 18ª edição. Porto Alegre: Artmed. 
2014. 
KIRSZTAJN, Gianna Mastroianni. Avaliação de 
Função Renal. Braz. J. Nephrol., v. 31, n. 1, p. 14-20, 
Mar. 2009. https://bjnephrology.org/wp-
content/uploads/2019/11/jbn_v31n1s1a04.pdf 
Brasileiro Filho, Geraldo. Bogliolo: Patologia. 9. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e 
Cotran – Patologia. Bases Patológicas das Doenças. 
8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010; 
Medicina de emergência: abordagem prática. 13. ed. 
Barueri [SP]: Manole, 2019.