A sifilis- o basico

Prévia do material em texto

TUTORIA 3: COMO POSSO TRANSMITIR UMA DOENÇA SE NÃO ESTOU 
DOENTE 
 
 
ALGUMAS DEFINIÇÕES 
VDRL 
VDRL é um exame de sangue para diagnosticar sífilis. O resultado não reativo indica 
que o paciente nunca teve contato com a bactéria Treponema pallidum. Já o resultado 
positivo pode indicar que o paciente tem sífilis e o médico solicitará outros exames para 
confirmar o diagnóstico. 
 
2 400 000 UI 
O termo unidades internacionais, ou UI, é um sistema de medidas utilizado na farmacêutica e na 
química, geralmente, para quantificar algumas vitaminas, como a A e a D, bem como alguns 
fármacos como nistatina (antifúngico), insulina (antidiabético) e somatropina (Hormônio de 
Crescimento GH). 
TESTE NAO TREPONEMICO DE 4 DILUIÇOES 
Reação de RPR com amostra de soro: 
O RPR é um teste não treponêmico que permite a realização do teste sem inativação da amostra e leitura a olho nu. 
PENICILINA BENZATINA 
Benzilpenicilina Benzatina (substância ativa desse medicamento) está indicado no 
tratamento de infecções causadas por microrganismos sensíveis à penicilina G, que 
sejam suscetíveis aos níveis séricos baixos, porém muito prolongados, 
característicos desta forma de dosificação. 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
I. Compreender as formas de transmissão e prevenção da sífilis enfatizando a epidemiologia da 
doença. 
II. Entender o pré-natal no fluxo de saúde do SUS, correlacionando a rede publica com a privada. 
III. Conhecer o agente etiológico, relacionando os sintomas e a fisiopatologia 
IV. Definir as formas Diagnosticas da doença, associando as possíveis formas de tratamento. 
 
I. COMPREENDER A TRANSMISSAO E PREVENÇAO DA SIFILIS ENFATIZANDO A 
EPIDEMIOLOGIA. 
Exatamente. O risco de infecção em intercurso sexual é de 60% nas lesões de cancro duro e condiloma 
plano. Alguns fatores são considerados de risco para contrair sífilis: Manter relações sexuais desprotegidas 
com uma ou mais pessoas & estar infectado com o vírus do HIV, causador da Aids. O risco de contrair sífilis 
pode ser diminuído com a utilização de preservativos de látex ou com a abstinência sexual. 
Obs: A doença pode ser transmitida por beijar uma lesão, assim como por sexo oral, vaginal e anal. 
Entre 30 a 60% das pessoas expostas a sífilis primária ou secundária contraem a doença. Embora a sífilis 
possa também ser transmitida por produtos derivados do sangue, esse risco é reduzido devido ao rastreio 
de que estes produtos são alvo em muitos países. O risco de transmissão através da partilha de seringas 
aparenta ser reduzido. Geralmente não é possível contrair sífilis em assentos de retretes, em banheiras, 
através de atividades do dia-a-dia ou pela partilha de roupa ou utensílios de cozinha. Isto deve-se ao facto 
da bactéria morrer muito rapidamente fora do corpo do hospedeiro, tornando muito difícil a transmissão 
através de objetos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. ENTENDER O PRÉ-NATAL NO FLUXO DE SAÚDE DO SUS. 
 
 
 
 
III. CONHECER O AGENTE ETIOLÓGICO, RELACIONANDO OS SINTOMAS E A FISIOPATOLOGIA 
Treponema pallidum, o agente etiológico da sífilis, é uma bactéria gram-negativa. O treponema penetra 
através das mucosas ou da pele, principalmente quando houver soluções de continuidade, ferida-ferida, e 
atinge a corrente sanguínea e os vasos linfáticos, disseminando-se com rapidez. Depois de período de 
incubação de 10 a 90 dias (média de três semanas), surge a lesão primária, designada cancro duro, que, 
em geral, regride espontaneamente depois de 30 dias. 
O quadro clínico que caracteriza o período secundário surge 4 a 10 semanas depois do início 
do cancro. Os pacientes podem apresentar mal-estar, febre, mialgia, artralgia, rash generalizado, 
lesões papulosas, papuloescamosas, queda de pelos e cabelos, lesões mucosas e linfadenopatia. 
Nesse período, mais de 30% dos pacientes apresentam líquido cefalorraquidiano (LCR) com 
valores anormais, evidenciando acometimento precoce do SNC. As manifestações do 
secundaríssimo desaparecem sem tratamento. 
Em média, seis meses após a involução das manifestações do secundaríssimo, os pacientes 
entram em período de latência, durante o qual a sorologia é positiva – não há evidencias clínicas 
da enfermidade e o doente pode permanecer assintomático por toda a vida. Em outros pacientes, 
podem surgir lesões gomosas, cardiovasculares e/ou neurológicas – estas são as manifestações 
clássicas do terciaríssimo luético. 
A sífilis é, também, classificada em duas fases: a recente, com duração aproximada de um ano, 
compreendendo as manifestações primárias e secundárias e o início da latência, e a fase tardia, 
caracterizada pela latência tardia e pelos quadros clínicos da sífilis terciária. 
Em 15 a 30% dos casos o cancro não é percebido pelo paciente ou pode ser atípico, simulando 
cancro mole, herpes simples, piodermite e úlceras traumáticas. A presença de linfonodos de maior 
volume, indolores e com localização unilateral na região inguinal é relativamente frequente. 
Quando não tratado, o cancro persiste, em média, 1 a 6 semanas, desaparecendo 
espontaneamente após esse período. Em cerca de um terço dos pacientes, o cancro deixa cicatriz 
levemente atrófica com bordas regulares. 
As lesões da sífilis secundária podem surgir na vigência do cancro ou, com mais frequência, 
após a sua regressão. O quadro clínico inicial dessa fase caracteriza-se por erupção macular, de 
coloração rósea (“roséola sifilítica”), lembrando quadro alérgico ou viral. Gradualmente, essa 
erupção macular evolui para lesões papulosas, papuloescamosas, placas e, às vezes, lesões 
papulotuberosas. 
Manifestações oftalmológicas, auditivas, musculo esqueléticas, renais, hepáticas, gástricas e 
cardiopulmonares podem ser observadas na fase secundária, quando também se observa 
linfadenopatia em 50 a 80% dos casos. 
Como foi mencionado anteriormente, na fase secundária pode haver envolvimento do SNC. O 
paciente pode apresentar cefaleia e, ocasionalmente, desenvolver meningite, seguindo-se paralisia 
de um ou mais nervos cranianos. A meningomielite com paraplegia é rara. 
 
Mesmo sem tratamento, as lesões cutâneas e manifestações sistêmicas desaparecem de modo 
espontâneo e, a partir desse momento, o paciente entra no estágio latente. Cerca de um terço dos 
pacientes com sífilis latente não tratada desenvolverá sífilis terciária. Os demais enfermos 
permanecerão latentes por toda a vida. As três principais apresentações clínicas da sífilis tardia são 
as manifestações cutâneas e cardiovasculares e a neurossífilis. 
Na sífilis tardia observam-se lesões nodulares e gomosas e envolvimento das mucosas. As 
lesões tendem a agrupar-se, formando placas com aspecto circinado e podem ser encontradas em 
qualquer parte do corpo, mas predominam na superfície extensora dos braços, no dorso e na face. 
As gomas resultam de amolecimento, fistulização e ulceração dos nódulos O processo é indolor e 
ocorre, geralmente, nos tecidos subcutâneo, ósseo e/ou muscular. Essas lesões podem simular 
tuberculose cutânea, leishmaniose, cromomicose, sarcoidose, esporotricose e tumores. 
Nas mucosas podem ocorrer lesões infiltrativas e gomosas, principalmente no palato, 
mucosa nasal, língua, tonsilas e faringe. Entre as manifestações cardiovasculares mais importantes 
estão aortite, aneurisma aórtico, estenose coronariana, insuficiência da válvula aórtica e 
miocardite. 
Antes do advento da penicilina, 23 a 87% dos casos de sífilis progrediam para doença 
neurológica. Os quadros neu- rológicos mais importantes são: 
■ Meningite sifilítica aguda: ocorre no primeiro ano após a infecção. 
■ Neurossífilis parenquimatosa: caracterizada por tabes dorsalis, paralisia geral e atrofia óptica. 
■ Paralisia geral: caracterizada por sintomas psiquiá- tricos e/ou neurológicos. 
Os exames neurorradiológicos não são específicos para o diagnóstico da neurossífilis, sendo 
frequente a ausência de alterações à ressonância magnética ou tomografia computodorizada. O 
exame sorológico do LCR é o melhor método paradiagnóstico e resposta ao tratamento. 
SÍFILIS CONGÊNITA 
Na ausência de tratamento adequado, as mulheres grávidas podem transmitir a doença para o 
feto, por via transplacentária ou durante o parto. Em geral, quanto mais avançado for o estágio da 
gravidez, menor será a possibilidade de transmissão transplacentária. A infecção pelo T. 
pallidum durante a gravidez pode resultar em parto prematuro, morte intrauterina, morte neonatal 
ou sífilis congênita, a qual, clinicamente, pode ser dividida em precoce e tardia. 
 
 
 
IV. DEFINIR AS FORMAS DIAGNOSTICAS DA DOENÇA ASSOCIANDO OS POSSÍVEIS 
TRATAMENTOS. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
SÍFILIS PRIMÁRIA OU CANCRO SIFILÍTICO* 
A pesquisa de treponema em campo escuro e o exame histopatológico são os mais importantes 
para a confirmação do diagnóstico. Infelizmente, esses exames não estão dispo- níveis na 
maioria dos serviços de saúde. Por essa razão, mui- tos pacientes são tratados de acordo com o 
quadro clínico. O Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) torna-se posi vo quatro a 
cinco semanas após a infecção, e o Fluorescent Treponemal Antibody – Absorption test (FTA-
Abs) na terceira semana após a infecção. 
SÍFILIS SECUNDÁRIA, LATENTE E TERCIÁRIA 
Os exames de triagem são o VDRL e teste de reagina plasmática rápida (RPR). FTA-Abs, ensaio 
de hemaglutinação de Treponema pallidum (TPHA) e reação de micro-hemaglu- tinação (MHA-
TP) são exames específicos e confirmatórios da sífilis. O teste enzimaimunoensaio (ELISA) 
apresenta alta sensibilidade (100%) na detecção da sífilis congênita. 
O VDRL e o RPR são testes úteis e baratos, mas não são específicos, podendo apresentar reação 
cruzada com hanseníase virchowiana, doença de Lyme, HTLV-1, malária, tuberculose e outras 
doenças. Em pacientes com quadro clínico suspeito de sífilis e testes inespecíficos com títulos 
baixos, deverão ser feitos testes treponêmicos, com alta especificidade, como FTA-Abs, TPHA, 
MHA-TP ou outros. Caso não haja disponibilidade de um desses testes, é aconselhável que o 
paciente seja tratado como portador de sífilis. Sempre que um paciente tenha resultado de VDRL 
com títulos baixos – iguais ou menores que 1/8 –, recomendam-se as reações específicas. 
Como regra geral, deve-se lembrar que quanto mais avançado for o estágio clínico da doença, 
mais baixo será o título sorológico. 
Em casos suspeitos de neurossífilis, o exame do liquor deve ser realizado. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
SÍFILIS ADQUIRIDA 
Sífilis primária 
Administra-se penicilina G benzatina, na dose total de 2.400.000 UI, por via intramuscular, em 
dose única faz-se 1.200.000 UI em cada glúteo. Se o paciente for alérgico a penicilina, 
recomenda-se tetraciclina ou eritromicina, 500 mg por via oral, de 6 em 6 horas, durante 15 dias. 
Outra alternativa importante para os doentes alérgicos a penicilina é a Ceftriaxona, na dose de 
250 mg ou 1 g diário, a cada 2 dias, durante 10 dias. A azitromicina também pode ser utilizada 
nos casos de alergia a penicilina. Porém, são comumente relata- dos casos de sífilis resistentes a 
essa última droga. 
Sífilis secundária 
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, por via intramuscular, uma vez por semana, durante duas 
semanas, na dose total de 4.800.000 UI. A tetraciclina ou a eritromicina, durante 30 dias, é 
recomendada para pacientes que tenham alergia à penicilina. 
Sífilis terciária 
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, por via intramuscular, uma vez por semana, durante três 
semanas, na dose total de 7.200.000 UI. 
Neurossífilis 
O tratamento é hospitalar, com penicilina cristalina, 4 milhões de unidades, por via endovenosa, 
de 4 em 4 horas, durante 15 dias. Nos casos de neurossífilis assintomática reco- menda-se 
tratamento ambulatorial com penicilina G procaína – 600.000 UI, por via intramuscular, em dose 
única, diária, durante 20 dias. Nos casos de alergia à penicilina utilizam-se: 
Ø Cloranfenicol: 500 mg, de 6 em 6 horas, por via oral, durante 15 dias. 
ou: 
Ø Doxiciclina: 100 mg, 12 em 12 horas, por via oral, durante 15 dias. 
Mulheres grávidas 
O tratamento é o mesmo recomendado para as não grá- vidas, exceto as tetraciclinas. 
Crianças 
Apresentando sífilis adquirida em: 
Ø Fase recente: penicilina G benzatina, 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose única. 
Ø Fase tardia: 50.000 UI/kg de peso, por via intramuscular. Repete-se a mesma dose depois 
de três semanas. 
Se houver alergia à penicilina, administra-se eritromicina, na dose de 50 a 100 mg/kg de peso, 
durante 15 a 30 dias, se for recente ou tardia. 
SÍFILIS CONGÊNITA 
Sintomática 
O tratamento é hospitalar, com penicilina cristalina, na dose de 50 a 100.000 UI/kg de peso por 
dia, por via endovenosa. Até a primeira semana de vida, dividir a dose total em duas aplicações 
diárias. Na segunda semana de vida, divide-se a dose total em três aplicações diárias. Já na 
terceira sema- na, recomenda-se dividir a dose em quatro aplicações diárias. O período mínimo 
de tratamento da sífilis congênita sinto- mática é de 10 dias. 
Neurossífilis 
Na criança sintomática e/ou com liquor alterado e/ou sorologia positiva, recomenda-se 
tratamento hospitalar com penicilina cristalina – 50 a 100.000 UI/kg de peso/dia, por via 
endovenosa, durante 14 dias. Poderá ser feito tratamento am- bulatorial com penicilina G 
procaína, 50.000 UI/kg de peso/ dia, por via intramuscular, em dose única, durante 14 dias. 
Em todos os casos de sífilis com alergia à penicilina, recomenda-se tentar a dessensibilização ao 
antibiótico, e os procedimentos para isso podem ser encontrados nos manuais de doenças 
sexualmente transmissíveis (DST) do Ministério da Saúde. São raros os casos documentados de 
resistência do treponema à penicilina. 
SÍFILIS E COINFECÇÃO PELO HIV 
As úlceras genitais de todas as etiologias, como sífilis, cancro mole, herpes e outras causas, estão 
associadas ao au- mento do risco de transmissão do HIV. 
Embora a maioria dos pacientes coinfectados com sífilis e aids apresente resposta sorológica 
normal, evolução clínica habitual e boa resposta terapêutica, podem ocorrer alterações na história 
natural da sífilis. Por exemplo, os testes sorológi- cos para sífilis podem apresentar títulos muito 
elevados. Em indivíduos com aids, apresentando suspeita clínica de sífilis e VDRL negativo, 
deve-se repetir o teste, após diluição do soro – títulos altos podem levar ao fenômeno 
denominado prozo- na e, consequentemente, a VDRL negativo. 
Nos pacientes portadores de aids têm sido encontrados quadros atípicos e agressivos de sífilis. 
Podem ser observa- dos aspectos clínicos particulares, que levam a denominação “sífilis 
maligna”, caracterizada por lesões papulopustulosas que evoluem para manifestações 
ulceronecróticas, acompanhadas de febre, cefaleia, artralgias e outras manifestações sistêmicas. 
Em HIV-positivos com sífilis, tem-se encontrado com- prometimento oftalmológico importante 
– frequentemente, as lesões oculares são difíceis de ser distinguidas das mani- festações 
ocasionadas por citomegalovírus ou HIV. 
Tem sido registrada evolução mais rápida da sífilis, com quadros clínicos agressivos de 
neurossífilis. A invasão do SNC pode ocorrer em fases mais recentes da sífilis. Não há consenso 
sobre os critérios de punção liquórica em pacientes coinfectados com sífilis e HIV. De acordo 
com o Ministério da Saúde do Brasil, a punção liquórica é recomendada em to- dos os indivíduos 
coinfectados com sífilis e HIV que apresen- tem pelo menos um dos seguintes critérios: 
Ø Sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos. 
Ø Evidência de sífilis terciária ativa (p. ex., aortite ou gomas sifilíticas). 
Ø Sífilis latente tardia ou de duração indeterminada. 
Ø Contagem de linfócitos T-CD4+ menor que 350 células/mm3. 
VDRL ≥ 1:16 ou RPR 1:32. 
 
Queda inadequada ou estabilização sem queda dos títulos do VDRL, durante o seguimento. 
Na 
ausência de contaminação substancial com sangue, o VDRLliquórico é altamente específico 
para a neurossífilis. No entanto, resultado negativo não exclui o diagnóstico em razão da baixa 
sensibilidade do teste. 
São critérios diagnósticos de neurossífilis em pacientes infectados pelo 
HIV (Ministério da Saúde do Brasil): 
 
I. VDRL reagente no liquor. 
II. Sífilis comprovada sorologicamente, sem sintomas neurológicos; porém, com presença 
de pleocitose linfomono- nuclear superior de 10 a 20 células/mL e teste treponêmico 
reagente no liquor. 
III. Sífilis comprovada sorologicamente e presença de alterações neurológicas compatíveis 
com neurossífilis (p. ex., neurite óptica, acidente vascular cerebral, hipoacusia neu- 
rossensorial, meningite ou encefalite aguda ou subaguda) e exclusão de outras potenciais 
explicações, em pacientes com ou sem alterações liquóricas. 
Há controvérsias em relação ao tratamento da sífilis as- sociada à aids. Em casos de sífilis 
recente, apesar do trata mento adequado, ocasionalmente tem-se verificado progres- são para 
neurossífilis. Existem sugestões para que todos os pacientes com sífilis associada à aids sejam 
tratados como neurossífilis e que seja feito o “tratamento de manutenção”. Até o momento não 
há recomendações do Ministério da Saú- de do Brasil, da OMS ou do CDC para que se 
modifique o tratamento da sífilis recente associada à aids. De acordo com essas instituições, 
aconselha-se acompanhar os enfermos, com a repetição regular dos testes sorológicos. 
Entre as alternativas terapêuticas para a sífilis recente, há a utilização de ceftriaxone em doses de 
1 g por dia, duran- te dez dias. Para os doentes com sífilis tardia são recomenda- das as mesmas 
drogas, porém, em posologias adequadas ao caso (ver tratamento da sífilis). 
Sugere-se que todo paciente com sífilis seja testado para HIV e vice-versa. Toda a discussão 
sobre sífilis associada à aids tem sido feita em relação ao HTLV-1.