Patologia pancreática

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Patologia pancreática
Anatomia do pâncreas:
· Órgão retro peritoneal
· Transversalmente orientado
· Mede 20cm de comprimento
· Quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda.
 
Sistema de ductos pancreáticos:
1- Principal
Ducto de Wirsung
Desemboca na papila de Vater, no duodeno. Se une ao ducto biliar comum (Colédoco) próximo a papila de Vater criando a ampola de Vater.
2- Acessório 
Ducto de Santorini
Drena para o duodeno através de uma papila menor, situada acima da papila maior de Vater (cerca de 2cm acima).
Características morfofisiológicas
· Glândula acessória do sistema digestório
· Revestido por tecido conjuntivo: emite septos que divide o pâncreas em septos (órgão lobular)
· Componentes exócrinos
Composto pelas células acinares que produzem as enzimas digestivas.
· Componentes endócrinos
Composta pelas Ilhotas de Langerhans que secretam insulina, glucagon e somatostatina. Constituem pequena parte do pâncreas, cerca de 1 a 2%.
Vários ácinos ao redor das ilhotas de Langerhans.
Ilhotas:
1- Micro órgãos endócrinos
2- São constituídas por células poligonais dispostas em cordões
3- Revestido por capilares sanguíneos e células endoteliais fenestradas
A melhor forma de distinguir as células da ilhota, se são beta, alfa ou produtoras de somatostatina. Cora-se com anticorpos anti insulina ou anti glucagon, pela técnica de IHQ.
Pâncreas exócrino
Células acinares:
· Células serosas
· São epiteliais e tem formato piramidal
· São todas orientadas radialmente em torno do lúmen
· Citoplasma envolvido na síntese e armazenamento das enzimas digestivas (grânulos de zimogênio)
Ductos:
· Começa dentro do ácino
· Células iniciais: células centroacinosas
Faz parte da parede do ducto porém dentro do ácino
Enzimas secretadas: 
São secretadas como pró enzimas, ou seja, são inertes. Só começam agir quando são ativadas
· Pró elastases
· Tripsinogênio
· Calicreinogenio
· Quimiotripsinogenio
É necessário secretar as enzimas de forma inerte para impedir a auto digestão do tecido pancreático.
Exceção: amilase e lipase já são secretadas na forma ativa.
As enzimas inativas são ativas pela tripsina vinda do tripsinogênio. O tripsinogênio é secretado de forma inativa, porém, no duodeno a enteroquinase ativa o tripsinogênio, virando tripsina e atuando sobre as outras enzimas.
· SPINK1 e PSTI inibem a secreção pancreática da tripsina 
Além disso, as células acinares são resistentes à ação da tripsina. Ou seja, se o pâncreas falha e tem uma mutação nesses genes, a tripsina acaba sendo ativa dentro do pâncreas e consequentemente ativando as outras pró enzimas.
Secreção pancreática
· SecretinaProduzidas pelas células enteroendócrinas da parede do duodeno, quando o pH está menor que 4,5
· Colecistoquinina 
· Diminuição do pH
Diminui o pH liberação de secretina pelo duodeno e jejuno estimulo para liberação do suco pancreático rico em água e eletrólitos 
Ácidos graxos, aminoácidos e suco gástrico estimulam a liberação de colecistoquinina pelo duodeno e jejuno CCK estimula a liberação de suco pancreático rico em enzimas
Secretina
· Muito fluida
· Serve para neutralizar o pH do quimo
· Rico em bicarbonato
CCK
· Essencialmente enzimática 
Pancreatite aguda
· Inflamação do pâncreas associada a um mal funcionamento da sua porção exócrina
Tipos: aguda ou crônica.
Definição: inflamação pancreática aguda
Quadro clinico: dor abdominal súbita e elevação das enzimas pancreáticas
É uma lesão reversível do parênquima pancreático associada à inflamação
· Patogênese e causas
Autodigestão do tecido pancreático por enzimas pancreáticas que são ativadas de forma inapropriada. Ou seja, o tripsinogênio é ativado de forma inapropriada (fator causal) 
Se a tripsina for ativada inapropriadamente:
· Ativar pró enzimas como a pró fosfolipase e a pró elastases que depois de degradadas degradam células adiposas e danificam as fibras elásticas dos vasos sanguíneos 
· Converter a pré calicreina: elevação da inflamação e formação de trombose de pequenos vasos, podendo levar à congestão e ruptura de quase todos os vasos fragilizados.
O mecanismo de ativação das enzimas pancreáticas é iniciada não estão totalmente esclarecidos, mas há 3 evidencias possíveis:
1- Obstrução dos ductos pancreáticos
Cálculos ou lamas biliares impactados na região da ampola de Vater. Eleva-se a pressão nos ductos intra pancreáticos.
Lipase nesse local começa a digerir o tecido adiposo por ser secretada já de forma ativa leva a necrose gordurosa local
Além disso, o processo inflamatório é desencadeado, ativando citocinas pró inflamatórias como IL1b, IL6 e TNF. Causa edema local, comprometendo o fluxo sanguíneo local, levando a insuficiência vascular e lesões isquêmicas nas células acinares (necrose).
Enzimas pancreáticas se encontram com enzimas lisossomais ativação inapropriada das pró enzimas
2- Lesão primária das células ácinares
Causada por: vírus, drogas e álcool, trauma no pâncreas.
Devido essa lesão, acontece a liberação intracelular de pró enzimas e hidrolases lisossomais, ativando enzimas intra ou extracelular (lesão das células acinares)
3- Transporte intracelular defeituoso de pró enzimas dentro das células acinares
Pode ocorrer um transporte inadequado, invés dos grânulos de zimogênio ser secretados para os ductos, eles podem ir em direção aos lisossomos. Ou seja, as pró enzimas são liberadas dentro dos lisossomos. 
Causas:
As doenças dos tratos biliares (cálculos) e o alcoolismo são as maiores causas.
· Além dos cálculos, existem outras razões: neoplasias periampolar, coledococeles (dilatação cística congênita do ducto biliar comum), lama biliar e parasitas.
· Traumas
· Alterações herdadas nos genes que codificam enzimas pancreáticas e seus inibidores, incluindo mutações genéticas germinativas no: PRSS1 (mecanismo de proteção, ou seja, a PRSS1 inativa a tripsina pancreática. Porém, se há mutação a tripsina se torna resistente a inativação) e SPINK1 (inibidor natural da tripsina também, ou seja, se há mutação esse gene não vai funcionar).
Consumo alcoólico:
· A ingestão crônica de álcool resulta em um fluido pancreático rico em proteínas, levando a deposição de cálculos proteicos condensados no interior dos pequenos ductos pancreáticos, promovendo obstrução destes.
· Álcool aumenta a contração do esfíncter de Oddi, o musculo da ampola de Vater. Dessa forma, essa contração influencia no fluxo de saída das enzimas pancreáticas.
· Formas da pancreatite aguda
· Aguda (branda)
Adipócitos necróticos, leve inflamação e edema intersticial 
· Necrosante aguda (grave)
Adipócitos necróticos, necrose de células ductares e acinares e de algumas ilhotas. Focos de necrose gordurosa em tecidos extra pancreáticos 
· Hemorrágica (ultra grave)
Extensa necrose parenquimatosa, acompanhada de hemorragias abundantes.
· Esteatonecrose
Presença das lipases que degradam os adipócitos, liberando os ácidos graxos. Os ácidos graxos reagem com o cálcio e fazem as reações de saponificação 
 Necrose gordurosa
Necrose de células acinares
· Manifestações clinicas
· Dor abdominal constante e intensa
· Enzimas pancreáticas
· Resposta inflamatória sistêmica (liberação de muitas enzimas na circulação sanguínea)
· Sinal de Grey turner e Cullen
Hemorragia retro peritoneal. Equimose em flanco e periumbilical
· Paniculite
Inflamação do tecido adiposo subcutâneo.
· Icterícia
· Xantomas
 
· Diagnóstico 
Aumento das enzimas pancreáticas e tomografia, sendo diagnostico fechado por 2 a 3 fatores seguintes:
1- Clinica compatível: dor epigástrica de forte intensidade, que irradia para o dorso em faixa e associada a vômitos.
2- Enzimas pancreáticas: amilase e lipase
3- Tomografia de abdome: mostra inflamação do pâncreas. Utilizada no diagnostico quando não há clinica ou enzima
Achados laboratoriais:
· Amilase: aumento considerável de 24hrs
· Lipase: aumento considerável de 72 a 96hrs.
· Glicosúria em 10% dos casos
· Hipocalcemia: pode resultar da precipitação de sabões de cálcio no tecido de necrose gordura
Achados de imagem:
Critérios de gravidade da pancreatite:
Complicações locais:Avaliar exames de tomografia de abdome e valor da PCR em 48hrs do inicio da dor
Avaliações sistêmicas: SOFA, Marshall, Ranson, Glasgow e APACHE II.
· Tratamento
· Complicações
Complicações sistêmicas:
SARA, choque e insuficiência renal aguda também são complicações ameaçadoras.
Complicações locais: 
· Abcesso pancreático destruição intensa de lóbulos e ductos, com infiltrado inflamatório polimorfonuclear exuberante.
· Pseudocisto formação de uma cavidade cheia de enzimas pancreáticas, onde tem-se necrose e células inflamatórias também. A cavidade é revestida por tecido de granulação.
Como não tem revestimento verdadeiro epitelial, denomina-se pseudocisto!
Pancreatite crônica
Destruição irreversível do parênquima exócrino, presença de fibrose e na fase mias tardia, destruição do parênquima endócrino.
Ou seja, a diferença entre a pancreatite aguda e crônica é a característica do acometimento irreversível da porção exócrina.
· Patogênese e causas
A maioria dos casos é pacientes que tem episódios repetidos de pancreatite aguda que acabam desenvolvendo posteriormente a pancreatite crônica
1- Obstrução ductal por compressões
Aumento das concentrações de proteínas no suco pancreático, formando cálculos proteicos aderidos aos ductos.
2- Efeitos tóxicos
3- Estresse oxidativo 
Induzido pelo álcool.
Variedade de quimiocinas identificadas na pancreatite crônica como:
· IL8
· TGF BCitocinas pró fibroblasticas
· PDGF
4- Obstruções a longo prazo (menos comuns)
Cálculos, neoplasias, pseudocistos, traumatismos, pâncreas divisum (estenosa relativa causada pela passagem da maior parte das secreções pancreáticas pela papila menor)
5- Pancreatite hereditária
Causada por mutações germinativas no PRSS1 ou SPINK1
6- Mutação do gene CFTR
· Morfologia
Presença de fibrose!
· Número de ilhotas e ácinos diminui
· Dilatação dos ductos
Os ductos estão frequentemente dilatados devidos as proteínas que formam compressões.
· Manifestações clinicas
Paciente pode apresentar:
· Dores abdominais com intensidade de moderada a grave
· Ataques de dor leve
· Dores abdominais persistentes
· Dores nas costas
· Insuficiência pancreática
· Diabetes mellitus
Durante os ataques de dor abdominal, pode haver elevação de leve a moderada dos níveis séricos de amilase. Porém, quando a doença já é de muito tempo, muitos ácinos já foram destruídos o que pode excluir tais pistas diagnosticas.
inflamação aguda
necrose de tecido adiposo por enzimas lipoliticas
hemorraghia
extravasamento microvascular causando edema
destruição parenquimatosa pancreatico