Anemia ferropriva

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Anemia ferropriva 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 2 – 22/02/2021 
Anemia 
Condição clínica muito comum; 
Problema de saúde pública em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento; 
A maioria das doenças pode cursar com anemia (doenças reumatológicas, infecciosas...); 
Não é doença/diagnostico; 
Indica anormalidade: 
• Genética ou adquirida 
Eritropoese 
Célula tronco que pode se diferenciar em progenitores linfoides ou mieloides; 
A linhagem mieloide que gera as células eritrocitárias e, por fim, as hemácias que são o estado mais maduro; 
Pincipais causas de anemia microcíticas ( VCM): 
Deficiência de ferro; 
Talassemia; 
Doença crônica; 
Envenenamento por chumbo; 
Principais causas de anemia macrocítica (VCM): 
Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico; 
Anemia aplástica; 
Mielodisplasia 
Anemia hemolítica imune; 
Hepatopatia; 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Principais causas de anemia com VCM normal: 
Se a contagem de reticulócitos estiver baixa: 
• Se apenas a linhagem vermelha estiver acometida pode ser um caso de aplasia eritróide (transtorno 
de produção exclusivo da série eritróide). 
• Se a contagem de plaquetas e leucócitos estiver alta pensa-se em infecção; 
• Se a contagem de plaquetas e leucócitos estiver diminuída pensa-se em depressão da MO 
(mielodisplasia, aplasia de medula ou infiltração por tumor); 
Se a contagem de reticulócitos for elevada: 
• Hemólise: se bilirrubina aumentada será uma anemia hemolítica; 
o Teste de Coombs+: produção de auto-anticorpos contra suas próprias hemácias → Anemia 
hemolítica autoimune; 
o Teste de Coombs- : Hemoglobinopatias; Enzimopatias, Deficiência de membrana secundária 
à drogas, Infeccção; 
• Sangramento/hemorragia: se a bilirrubina indireta estiver normal; 
Anemias carenciais 
Deficiência de nutrientes importantes para a Eritropoese; 
Principais: 
• Anemia ferropriva; 
• Anemia por deficiência de vitamina B12; 
• Anemia por deficiência de ácido fólico; 
Anemia ferropriva 
Ferro é um componente essencial na síntese da hemoglobina (se liga ao grupo heme), mioglobina e participa 
de muitas reações como na cadeia respiratória. No citocromo é um componente essencial; 
A quantidade total de Fe no individuo adulto é de cerca de 4g, sendo menor nas mulheres; 
Cerca de 67% do ferro total está presente na hemoglobina; 
A molécula de hemoglobina é formada por 4 cadeias globina (2 cadeias alfas e 2 cadeias beta), que formam 
a hemoglobina A ou hemoglobina A1. No anel do Heme que se ligam as globinas e é onde será transportado 
o oxigênio para os tecidos; 
Hemoglobina A1 é a que predomina no adulto. 
Funções metabólicas do ferro 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia ferropriva 
Na dieta habitual é fornecido ao organismo em média 14 mg/dia, porém apenas 1-2mg são absorvidos, ou 
seja 5-10% do ferro ingerido. 
É absorvido nas células epiteliais do intestino delgado, particularmente na porção proximal do duodeno e 
jejuno. 
Inicialmente e o pH ácido do estomago favorece a absorção do ferro, transformando o ferro férrico em ferro 
ferroso. 
Cinética interna do ferro 
Distribuição e armazenamento do ferro no organismo: 
Absorve cerca de 1-2mg/dia e excreta mais ou menos a mesma quantidade, então balanço é muito estável. 
As principais fontes fisiológicas de perda é descamação do epitélio, menstruação, suor. A perda menstrual é 
uma grande causa de anemia ferropriva em mulheres. 
O ferro precisa ser estocado, sendo a maior reserva de ferro na hemoglobina (1800mg), depois na medula 
(300mg), no sistema fagocitário mononuclear (600mg), no fígado (600mg) e nos músculos (300mg). 
Na membrana apical, voltada ao lúmen, os alimentos que contém ferro chegam na forma de ferro férrico e 
que para ser absorvido é transformado em ferro ferroso atras da enzima redutase férrica (Fe+3 → Fe+2), na 
parte apical do enterócito (borda em escova). 
O ferro ferroso (Fe+2) passa pelo receptor DMT1 (não é exclusivo para absorção do ferro, tendo que 
competir com todos outros íons com carga +2 para ser absorvido). 
Uma vez na célula, ele pode se depositar ligado a ferritina ou passar através do citoplasma e ser conduzido 
pelo receptor ferroportina, esse ferro ferroso (tóxico) é reconvertido em ferro férrico, que será transportado 
junto a transferrina e guardado para a necessidade. 
Hepcidina e homeostase do ferro 
Hepcindina é produzida nos hepatócitos e aumenta em situações de inflamação, associado ao aumento de 
IL6. 
A função da hepcidina é inibir a absorção intestinal de ferro e levar a retenção de ferro nos macrófagos, ou 
seja, o ferro fica indisponível para hematopoese. 
Em situações de inflamação, a hepcidina vai estar muito elevada e isso atrapalha o metabolismo de absorção 
do ferro, por isso que em pacientes com anemia crônica precisa primeiro tratar a doença de base para que 
melhore o metabolismo de ferro como um todo. 
Homeostase do ferro no organismo 
Esse equilíbrio depende muito da absorção e está relacionado com o consumo e as 
perdas. Quando o consumo prepondera a absorção passa a ter uma deficiência de ferro, 
consumindo os estoques de ferro, gerando a anemia ferropriva. 
Prevalência de ferro no mundo 
20-30% da população mundial tem deficiência de ferro. 
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: pode variar de 5-60% na população 
em geral; 
Mais comum em mulheres e crianças (relacionada as fases de crescimento) na 
região nordeste; 
Nas crianças e adolescentes: 
Na mulher acaba tendo maior risco de desenvolver 
deficiência de ferro, durante a gestação tem uma 
necessidade muito grande devido a necessidade da 
organogênese, lactação e após o parto o retorno ao ciclo 
menstrual. 
 
 
Principais fatores relacionados a deficiência de ferro 
Fisiológicos: 
• Crescimento; 
• Menstruação; 
• Gestação; 
• Lactação; 
Nutricionais: 
• Dieta não balanceada; 
• Vegetarianos (os vegetais possuem um ferro de mais difícil absorção) e desnutrição; 
Patológicos: 
• Perda de sangue (menorragia, TGI); 
• Distúrbios de absorção; 
• Parasitose; 
• Medicamentos (AAS, AINH); 
• Gastrectomia/ gastroplastia; 
• Distúrbio de coagulação; 
Procedimentos: 
• Cirurgia, flebotomia; 
• Hemodiálise e doação de sangue (homens 4x ao ano e mulheres 3x ao ano); 
Principais sintomas e sinais relacionados a anemia 
• Quanto mais grave a anemia, maior as manifestações; 
Sistema cardiovascular: taquicardia, palpitação, dispneia, sopro sistólico de ejeção ( viscosidade 
sanguínea), aumento da área cardíaca, hipertrofia ventricular e insuficiência cardíaca; 
Sistema vascular: redução da temperatura cutânea, palidez cutânea, mucosa e conjuntival, edema; 
Sistema nervoso central: fadiga, cefaleia, irritabilidade, sonolência, menor capacidade de concentração, 
menor rendimento escolar e no trabalho, vertigem, depressão, distúrbio da função cognitiva; 
Sistema gastrointestinal: anorexia e náuseas; 
Sistema geniturinário: alterações menstruais e diminuição da libido; 
Sistema imunológico: diminuição da função dos macrófagos e das células T; 
Pele e fâneros: queda de cabelo, glossite, queilite angular, unhas quebradiças, unha em colher (celoníquia); 
Causas de deficiência de ferro segundo a faixa etária 
Crianças: 
• Dieta inadequada; 
• Parasitose; 
• Intolerância à lactose (qualquer situação que lese a borda em escova vai interferir na absorção 
intestinal); 
Mulheres pré-menopausa: 
• Causa ginecológica (menorragia); 
• 20% sangramento TGI associado 
Homens e mulheres pós-menopausa: 
• Sangramento gastrointestinal; 
Diagnostico de anemia ferropriva 
 
Índice de saturação de transferrina é calculado a partir do ferro sérico pela capacidade total de fixação do 
ferro x 100, e geralmente é abaixo de 20%; 
Quando a ferritina estiver baixa, não tem outro diagnostico diferente de deficiência de ferro; 
Diagnostico laboratorial segundo os estádios da deficiência de ferro 
1. Incialmente: começa coma depleção das reservas de ferro → o ferro medular já foi todo usado 
→ferritina começa a abaixar → e ainda assim a concentração do ferro sérico segue normal. 
2. Em seguida, a Eritropoese fica deficiente em ferro → ferro medular ausente → ferritina baixa → ferro 
sérico baixo → índice de saturação de transferrina abaixa → início da hipocromia e microcitose; 
3. Anemia ferropriva: ferritina cai a níveis mais baixos → índice de saturação de transferrina reduz mais 
→ piora da hipocromia/microcitose → queda dos níveis de hematócrito e hemoglobina. 
Anemia
Hipocromia + Microcitose
Anisocitose + Poiquilocitose
Saturação de transferrina < 20%
Ferritina <10-20 ng/ml
Diasgnóstico de anemia ferropriva
Reposição de ferro + Investigação e correção das causas
G.V < 5x10/mm³
RDW aumentado
Reticulócito normal ou 
Diagnóstico diferencial das anemias microcíticas 
Talassemia; 
Anemia da doença crônica (somente 30% é microcítica); 
A deficiência de ferro no início pode gerar apenas anemia, depois que o estoque de ferro for sendo 
consumido que se transforma em uma anemia microcítica; 
Causas de anemia ferropriva 
Perda: sangramento menstrual, gastrointestinal e parasitoses e verminoses; 
Absorção: gastrectomia, doenças do intestino delgado, intolerância a lactose, glúten, doença de Chron; 
Aumento das necessidades: prematuridade, infância, adolescência, estirão de crescimento, gestações; 
Investigar na história: 
• Quantificação da perda menstrual em cada ciclo: <70ml/mês; 
• Número de absorventes/mês utilizados pela mulher (>15 suspeita de aumento do fluxo/ >20 certeza); 
• Perda de coágulos; 
• Perda de sangue noturno; 
• Sangramento intestinal (melena, hematêmese) 
• Alterações de hábito intestinal → neoplasia de cólon; 
• Diarreia, distensão ou desconforto abdominal → doença celíaca; 
Investigação da causa 
Investigar origem do sangramento → história e exame físico 
• Sangramento, gestações múltiplas, gastrectomia; 
• Procurar massas abdominais (miomas, tumores gástricos e intestinais, hemorroidas); 
• Hipertensão porta (varizes de esôfago); 
• Uso de aspirina ou anti-inflmatório; 
• Endoscopia (avalia esôfago, estomago e duodeno) e colonoscopia (intestino grosso) ou enema opaco 
(não é um método de visualização direta): tumores TGI, úlcera duodenal e gástricas, angiodisplasia, 
colite, divertículos. 
• Capsula endoscópica: avaliação mais simples do intestino delgado, o paciente ingere uma câmera em 
forma de capsula que vai filmando todo trajeto, caso paciente esteja sangrando e não tenha nenhum 
outro tipo de perda. 
Exames de laboratório na anemia ferropriva: 
Hemograma: 
• VCM → microcitose 
• HCM → hipocromia 
• RDW → anisocitose 
 Ferro sérico baixo (só o ferro isolado não define diagnostico); 
 Ferritina 
 Transferrina 
 Índice de saturação de transferrina 
 Capacidade de ligação do ferro a transferrina (TIBC) 
Exame de endoscopia: 1 e 4 - tumor/ 2 e 3- úlcera 
1 2 
3 4 
Tratamento 
1. Identificar causas 
2. Orientação nutricional 
• Ferro animal 
• Ferro vegetal (mais difícil absorção) 
3) Reposição de ferro 
• Via preferencial: oral 
• Dose: 2 a 5 mg/Kg/dia (2 a 3x) → 150 a 200mg 
de ferro elementar por dia 
➔ Deve ser dado antes da refeição para ter uma melhor absorção, pelo menos 1h antes da refeição 
quando o pH gástrico for mais ácido; 
Mudança na dieta 
• Carnes em geral (principal fonte de ferro); 
• Utilização de sais ferrosos; 
• Suco de fruta com vitamina C; 
• Não misturar com leite, chá, chocolates; 
Fatores que interferem na biodisponibilidade de absorção do ferro não-heme dos alimentos: 
Fases e duração do tratamento de pacientes com anemia ferropriva: 
Tratamento para anemia ferropriva 
110-200 mg de ferro elementar ao dia em 2 a 3 tomadas (3 a 4 comprimidos da rede básica); 
Por 4 a 6 meses após a normalização hemograma: 
• Aumento de reticulócito em 7 a 10 dias; 
• Normalização do hemograma em 2-3 meses; 
A rede básica fornece o sulfato ferroso, entretanto pode causar muita intolerância gastrointestinal, cursando 
com vômitos, náuseas, diarreias, dor epigástrica; 
Uso de ferro parenteral: sem resposta ou intolerantes ao ferro (sacarato, carboximaltose) – não recomenda 
IM, por ser uma injeção muito grande e precisa de uma técnica específica. Fazer por IV em um lugar com 
estrutura adequada. 
Cálculo para sacarato: (Hb desejada – Hb encontrada) x peso x 3: para correção do Ht. 
• Acrescentar 600mg em mulheres e 1000mg em homens (repor depósito). 
• Aplicação 3x por semana e no máximo duas ampolas por vez, sempre diluído em SF, uma ampola 
para cada 100ml de SF correndo em 1 hora. 
Causas frequentes de falha no tratamento: 
Continuidade da perda de sangue; 
Medicamento usado inadequadamente: 
• Adesão ao tratamento, dose, duração; 
Doença coexistente (doença inflamatória/infecciosa): 
• Infecção por H. pylori, gastrite atrófica e doença celíaca 
Diagnostico incorreto (ADC, doença renal); 
Deficiências nutricionais combinadas;