Princípios da hemostasia

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Princípios da hemostasia 
 
Introdução 
❖ Coagulação é o mecanismo para manter a 
hemostasia, para que se pare de perder 
sangue por exemplo 
❖ Existem plaquetas que estão no estado inativo 
e quando o endotélio é partido, moléculas são 
expostas ativando a plaqueta 
❖ Essas plaquetas formam uma rede, um 
coágulo, para conter um sangramento 
❖ Depois do restabelecimento da hemostasia, 
ocorre degradação do trombo 
❖ Hemostasia está ligada à fluidez do sangue, 
patência dos vasos e do equilíbrio entre 
mecanismos anticoagulantes e 
procoagulantes 
 
❖ A camada de colágeno possui fator de von 
willebrand que vai promover agregação 
plaquetária quando o colágeno é exposto 
❖ Uma vez ativada, a plaqueta que possui 
glicoproteínas, serotonina- que vão agir na 
vasoconstrição. Libera também Tromboxano 
A2 que estimula formação de trombos para 
que se faça um tampão 
❖ Fator tecidual: principal ativador de eventos 
que vão estimular ativação de trombina. Essa 
trombina vai se transformar em fibrina, 
fazendo a formação do tampão 
Hemostasia primária 
❖ As plaquetas se aproximam e se ligam ao 
colágeno graças a glicoproteína Ib e sua 
interação com o fator de Von Willebrand, o 
que favorece a agregação plaquetária. 
❖ Ocorre liberação de tromboxana (TxA2) e ADP 
pelas plaquetas, favorecendo a atração de 
mais plaquetas para o local 
❖ A associação dessas plaquetas é possível 
graças ao fibrinogênio GpIIIb e GpIIa que 
interagem permitindo a agregação 
❖ A hemostasia primaria evita o extravasamento 
de sangue com a participação de plaquetas e 
formação de um tampão 
Hemostasia secundária 
❖ Vai se dar pela ativação de uma proteína por 
outra 
❖ Possui 3 vias: extrínseca, intrínseca e comum 
VIA INTRÍNSECA 
▪ A via intrínseca se inicia com o fator XII 
inativo. Com o processo de coagulação há 
liberação de cálcio que leva a ativação desse 
fator para XIIa 
XIIa ativa fator XI em XIa 
XIa ativa fator IX em IXa 
IXa e cálcio ativam fator VIII em VIIIa 
VIIIa e IXa ativam fator X em Xa 
 
VIA EXTRÍNSECA 
▪ Na via intrínseca, o fator VII é ativado pelo 
cálcio em VIIa e conflui para a via comum 
VIA COMUM 
▪ A via comum possui o fator X (tromboplastina) 
que vai ser ativada pela via intrínseca ou 
extrínseca em Xa e vai se associar a vitamina 
K, permitindo a conversão de protombina em 
trombina 
▪ A trombina converte fibrinogênio em fibrina. 
O aumento da fibrina faz feedback para a 
diminuição da produção através da liberação 
de antitrombina. Ocorre ativação de 
plasminogênio em plasmina que vai degradar 
fibrina, reduzindo os coágulos 
 
 
 
Larissa Cedraz 
Plaquetas 
 
 
 
 
 
❖ São derivadas de megacariócitos que vai se 
replicando e produzindo muitos grânulos. O 
citoplasma consegue passar para a corrente, 
diferente da célula. O citoplasma passa entre 
as células epiteliais e é fragmentado 
formando várias plaquetas 
❖ As células tronco demoram em média 10 dias 
para formação do megacariótico 
No interior das plaquetas existe 
▪ IL-3 e IL-11: megacarioblastos (estimulam a 
hematopoese) 
▪ IL-6 e trombopoetina: formação de 
megacariócitos. 
TROMBOPOETINA 
▪ Avisa na medula que aumente a 
trombopoese- divisão de plaquetas 
▪ Trombopoetina (Tpo): produzida no fígado, 
rins e músculo esquelético 
▪ Se liga a receptores presentes nas plaquetas e 
nos megacariócitos (MPL). 
Dosagem da Tpo: É constitutiva, ou seja, o nível 
plasmático depende da remoção por ligação ao 
receptor. Caso apresente uma plaquetopenia, não vai 
ter receptores para ligar, deixando a Tpo alta (anemia 
aplástica). Caso apresente uma plaquetose, ela estará 
baixa (tromboctemia essencial) 
 
❖ Plaqueta quando sai da medula óssea possui 
resíduo de galactose e acido siálico juntos. No 
envelhecimento ela perde o ácido e expõe o 
resíduo de galactose que vai se ligar ao 
receptor no ligado e ativar via JACK 2 para 
estimular a produção de TPO e estimular a 
produção de plaquetas na medula. 
ESTRUTURA DAS PLAQUETAS 
▪ Possui fosfolipídeos que permite invaginação. 
Ao realizar a invaginação consegue incorporar 
moléculas da coagulação que ficam inativos e 
podem ser guardados em grânulos 
▪ Granulo eletrodenso: ADP, ATP e 
principalmente serotonina e cálcio. Quando é 
lançado fora da plaqueta, a serotonina e o 
cálcio vao promover vasoconstrição além de 
estimular a contração do coágulo plaquetário. 
▪ Granulo alfa: fibrinogênio (gênese da fibrina), 
fator V, antagonista de heparina, 
trmboglobulina 
▪ Função: adesão, agregação 
PLAQUETA ATIVA 
▪ Mudança conformacional, formato de estrela 
que favorece a agregação plaquetária 
▪ Para que haja agregação, precisa-se que no 
estado inativo sejam expressas algumas 
glicoproteínas de superfície 
Gp IA: facilita adesão da plaqueta ao colágeno (essa 
adesão ao fator de von willebrand) 
Gp 1B: ajuda na fixação no fator de von willebrand 
Gp2b3a: receptor de fibrinogênio e faz ligação 
plaqueta a plaqueta 
A partir da agregação, os grânulos do interior são 
liberados 
▪ A protombina com a reunião com a GPIb 
libera trombina que vai ajudar a formar o 
coágulo 
Ausência de gp 1b: síndrome de bernard soulier 
Ausência de von willebrand 
▪ Os fatores de coagulação podem ser 
expressos em concentrações diferentes 
▪ Adrenalina ao agir no vaso, estimula aumento 
do fator de von willebrand 
 
PLAQUETOPENIA SEVERA-CAUSAS 
1) Hipoplasia da medula: avaliar se é na medula 
óssea, ou seja, problema na divisão celular 
para formação do megacariócito 
2) Trombopetina pode não estar sendo 
produzida em grande quantidade, então não 
ocorre estímulo para produção de 
megacariócitos e consequente de plaquetas 
3) Trombopoese ineficaz: citoplasma entra no 
vaso, mas não consegue fragmentar plaquetas 
4) Baço: hiperesplenismo, ou seja, o baço está 
armazenando muita plaqueta 
5) Utilização plaquetária: eventos trombóticos, 
envelhecimento precoce, destruição 
acelerada por resposta imune ou infecção 
viral (ex: dengue hemorrágica). 
Modelo das superfícies celulares 
❖ Propõe que o fator tecidual é o principal da 
coagulação 
❖ Fator tecidual não é expresso 
constitutivamente nas células endoteliais, 
mas está presente nas membranas das células 
ao redor do leito vascular, como células do 
músculo liso e fibroblastos. 
❖ FT é exposto na circulação sanguínea pela 
lesão endotelial e de células vizinhas ou pela 
ativação de células endoteliais ou monócitos 
❖ FVIIa / FT ativa não somente o fator X, mas 
também o fator IX e é fundamental para 
iniciar a coagulação in vivo. 
❖ Pode ser ativado em casos de sepse, por 
exemplo 
Deficiência do fator IX: quadro hemorrágico leve 
Deficiência fator XII: sem quadro hemorrágico 
Deficiência do fator VII: quadro similar a hemofilia 
Fases da coagulação 
❖ Iniciação: via extrínseca 
❖ Amplificação: via intrínseca 
❖ Propagação 
❖ Finalização 
❖ Lesão endotelial- ativa a ligação do fator 
tecidual com o fator 7ª, com isso vai ter 
ativação de trombina e de plaquetas. Essas 
plaquetas liberam seus grânulos e começam a 
agregar até que se forme um coágulo. 
❖ O fator tecidual e fator 7ª estão presentes em 
todos os momentos, porém em baixas 
concentrações, de forma que não ativam 
coagulação. Só se aumentar muito o fator 
tecidual. 
❖ O fator 7,10 e 2 (protombina)- estão na linfa, 
no líquido cefalorraquidiano 
ATIVAÇÃO E ADESÃO 
▪ Plaquetas aderem ao fator de von Willebrand 
e liberam os grânulos, podendo produzir 
tromboxana A2 e ADP (moléculas 
funcamentais para agregação) 
Inibidor de ADP: clopidogrel 
Inibição de TxA2 
Fator tecidual ativo transforma protombina em 
trombina que vai aumentar o agregado de plaquetas 
▪ GP IIb/IIIa: receptor de fibrinogênio 
▪ Interação entre o fibrinogênio e a GP IIb/IIIa 
forma conexões intercelulares entre as 
plaquetas, resultando em agregação 
plaquetária. 
Avaliação laboratorial 
❖ TP: avalia os níveisna iniciação de 
procoagulantes (Avaliação do uso de 
Varfarina) 
❖ TTPa: avalia os níveis de procoagulantes 
envolvidos na produção de grande quantidade 
de trombina na superfície das plaquetas 
ativadas gerada durante a fase de propagação 
(Avaliação de uso da heparina) 
Papel dos inibidores 
FATORES PRÓ-COAGULANTES 
▪ Fator tecidual 
▪ Fosfatidil serina 
TROMBINA 
✓ Converte fibrinigênio em fibrina 
✓ Ativa o fator XIII 
✓ Ativa os fatores V,VII, VIII e XI 
✓ Libera os granulos, promove agregação 
plaquetaria e libera microparticulas derivadas 
de plaquetas 
✓ O fator II é protombina e o IIa é trombina 
POSSUI PAPEL ANTICOAGULANTE 
 
✓ Ela faz autoregulação 
✓ Quando a trombina se liga a trombomodulina 
no endotélio, ativa proteina C que forma um 
complexo com a proteina S (que veio da 
superficie da plaqueta ativada). PROTEINA C + 
S: vão inibir fatores Va e VIIIa 
✓ Paciente com proteina C e S reduzidas: 
trombina não consegue ativar a ponto qua 
não ocorra coagulação 
✓ Essa regulação da trombina só se dá até 
determinado ponto 
FATORES ANTI-COAGULANTES 
▪ Prostaciclina (PGI2) 
▪ Antitrombina III 
▪ Proteína C e S 
▪ Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) 
▪ Ativador de plasminogênio tecidual 
▪ FINALIZAÇÃO: processo da coagulação é 
limitado para evitar oclusão trombótica ao 
redor das áreas íntegras do vaso 
▪ Proteína C e S e antitrombina C> estão 
associadas a trombose de repetição 
▪ TFPI e ativador de plasminogênio tecidual> 
inibem Fxa rápida e efetivamente que a meia 
vida do Fxa é de um minuto ou menos. 
▪ PGI2: aumenta o AMP ciclico e inibe a agreção 
plaquetaria pois faz com que a plaqueta não 
libere seus granulos. Faz o contrario da 
tromboxana A2. Inibe agregação e liberação 
de granulos 
ANTITROMBINA III 
✓ Secretada por células endoteliais intactas 
✓ Se liga à heparina endógena, que os vasos 
produzem e a exógena não fracionada 
também 
✓ Ligada à heparina começa a inibir varios 
fatores de coagulação, tornando-os inativos: 
inibe trombina, fator 10 e fator 9,11,12 
✓ A heparina sai e deixa inibido o conjunto do 
fator com a antitrombina, assim, essa 
heparina pode ser reutilizada 
Fibrinólise-ativadores 
❖ Sistema fibrinolítico 
(plasminogênio/plasmina): proteases séricas 
que regulam a formação de plasmina, para 
degradar: fibrina, fibrinogênio, fator V e fator 
VIII além de ativar metaloproteinases de 
matriz extracelular. 
ATIVADORES fisiológicos do plasminogênio 
▪ Ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA) 
▪ Ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-
PA) 
▪ Degradação induz formação de dímero d. Caso 
esteja elevado, pode ser sugestivo de um coágulo 
grande, ou que o paciente possui vários coágulos 
espalhados no corpo. 
Inibidores da fibrinólise 
❖ PAI-1: inidor da atividade dos plasminogênio 
❖ TAFI: inibidor da fibrinólise, ativado pela 
trombina, Carboxipeptidase B, 
procarboxipeptidase U ou 
procarboxipeptidase R