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PREVENINDO O ENGASGO: PREVENINDO O ENGASGO: Mecanismos de defesa do bebê e situações de risco Aline Rodrigues Padovani a e s c o l h a d o a d u l t o f a z t o d a a d i f e r e n ç a 2ª edição 2018 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Fonoaudióloga com graduação e mestrado pela USP-SP, especializada na Avaliação e Distúrbios da Deglutição, na Promoção de Saúde através da Alimentação Complementar e na Avaliação e Gerenciamento das Dificuldades Alimentares na Infância. Autora do Blog Tá na Hora do Papá e idealizadora do CONALCOlab, um portal de informação que visa o empoderamento familiar e a capacitação profissional à distância. Sua missão é ampliar e difundir uma introdução alimentar regada à autonomia, respeito e oportunidades multissensoriais! Como mãe e profissional da área da saúde, sabe o quanto esse processo pode ser difícil e desafiador. É necessário informação e apoio, para que os cuidadores sempre tenham em mente quem é o real protagonista de todo esse processo: o bebê. NAS REDES SOCIAIS Facebook/conalcolab Facebook/tanahoradopapa Instagram/@tanahoradopapa CONTATO contato@conalco.com.br Revisão: Fernanda Vernilo Foto da capa: Ana Pendloski Fotografias: Ana Quesada, Ana Pendloski e Bigstock. Referenciar como: Padovani, AR. Prevenindo o engasgo: a escolha do adulto faz toda a diferença. 2a edição Copyright CONALCOLab 2018 Aline Rodrigues Padovani tanahoradopapa.com | cONALCOLAB.COM.BR Copyright aline padovani Janeiro 2018 . Proibida a venda e/ou reprodução parcial ou total desse e-book sem consentimento da autora Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 4 3 Introdução Mas o bebê não engasga? 7 Tosse não é reflexo de gag. Reflexo de gagnão é engasgo. E engasgo é coisa séria! 10 ENGASGO é uma CONDIÇÃO e não umREFLEXO 21 Prevenindo o engasgo: a escolha doadulto faz toda a diferença 25 Apresentação segura dos alimentospara o bebê Índice 35 Referências 12 Engasgo e BLW na literatura Praticando BLW com segurança 19 Engasga menos quem mastigamelhor 15 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Em meados de 2014, enquanto eu fazia a introdução alimentar do meu primeiro filho, passei a buscar informações sobre o Baby-led Weaning. Foi quando me deparei com um universo de novas possibilidades, mas, ao mesmo tempo, sendo passadas de forma aleatória e descuidando da importância do papel do cuidador na apresentação de um ambiente seguro para o bebê se auto- alimentar. É através da minha experiência como Fonoaudióloga e Mãe que trago pra vocês informações valiosíssimas sobre os mecanismos de defesa e reflexos de proteção, dentro do contexto da Introdução Alimentar. Espero que seja uma fonte rica de empoderamento e que possa trazer a segurança necessária para vivenciar uma introdução alimentar leve e feliz! Com carinho, Aline Padovani Foto: Ana Pendloski Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 É através da História que entendemos que existe um senso comum que diz que os primeiros alimentos do bebê precisam ser amassados, homogêneos e oferecidos em uma colher. A história da “papinha batida” tem sua fundamentação em toda a história da alimentação complementar. Bebês que iniciam a alimentação precocemente, devido à imaturidade no desenvolvimento motor, não têm outra opção senão receber um alimento pastoso homogêneo na colher. Por outro lado, ao estudar o desenvolvimento infantil, fica muito evidente que a oferta de semi- sólidos e sólidos poderia ser iniciada à partir de sinais de prontidão do bebê, observados através das habilidades de auto-alimentação que se tornam mais intensas e presentes por volta dos seis meses de vida. O Baby-led Weaning e a Introdução Alimentar ParticipATIVA são abordagens de introdução alimentar que consideram o desenvolvimento da maioria dos bebês aos 6 meses, incluindo a prontidão para receber alimentos sob diferentes perspectivas: sistema gastrodigestivo está mais preparado, o controle postural permite que o bebê comece a sentar sem apoio por volta desta idade, os primeiros dentes podem começar a nascer, o bebê está adquirindo maior movimentação da musculatura proximal e distal, conseguindo alcançar, agarrar objetos e levá-los à boca, o que leva à inibição do reflexo de protrusão de língua. O reflexo de gag ainda encontra-se anteriorizado, protegendo o bebê contra engasgos, principalmente no início, onde eles ainda estão aprendendo a mastigar. O reflexo de gag é um reflexo protetor de vias aéreas, que devolve um alimento mal deglutido pra frente da boca. Esse alimento “devolvido”, por meio de uma “ânsia de vômito”, vai ser ou cuspido ou novamente mastigado e deglutido. Até por volta dos 8-9 meses, a maioria dos bebês ainda tem o reflexo de gag anteriorizado. Dessa forma, enquanto adultos apresentam o gag apenas na região das amídalas e da faringe, os bebês apresentam o reflexo nos 2/3 anteriores da língua, especialmente porque apresentam essa região mais elevada. 4 Mas o bebê não engasga? Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 O reflexo de gag é disparado a partir de determinada pressão, em determinado ponto da boca, como o reflexo patelar, quando o médico bate o martelinho no joelho e a perna levanta. É por esse motivo que os gags acontecem com maior frequência quando o bebê coloca pedaços grandes dentro da boca e, principalmente, quando ainda não aprendeu a mastigar esses pedaços antes de engolir (o que acontece especialmente nas primeiras semanas de introdução alimentar). No início da introdução alimentar tradicional, em uma transição de consistência das papinhas, o bebê também pode apresentar o reflexo de gag para alimentos pastosos ou pastosos com pedaços. Isso porque, da mesma forma, ele ainda não aprendeu a organizar esses alimentos dentro da boca, transformando-os em um bolo alimentar coeso a ser deglutido. Assim, a papinha se dispersa na boca e o corpo do bebê, em um fascinante mecanismo de proteção, faz todos os esforços para que o alimento – mal deglutido – volte para a boca para ser cuspido ou manejado novamente para dar sequência correta à deglutição. Muita gente acha que o bebê não gostou da comida porque está tendo “ânsia”, mas na verdade é só mais uma parte do aprendizado. É sobre aprender primeiro a “mastigar”, para depois engolir. 5 Foto: Bigstock Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Essa primeira fase é fundamental na aprendizagem da mastigação e o bebê tem seus reflexos protetores em nível máximo de funcionamento: laringe e traqueia elevadas, dorso de língua elevado, reflexo de gag anteriorizado. Isso acontece até que o corpo se acostume e o bebê aprenda a manejar os alimentos em cavidade oral, quando sua anatomofisiologia começa a se modificar, ficando mais próxima do que temos quando adultos. Essa é a melhor hora para investir em alimentos macios, fáceis do bebê manipular por conta própria. Tirinhas de cenoura, batata e outros legumes bem cozidos, raminhos macios de brócolis e couve flor, tiras de frutas macias como banana, mamão, abacate. Carnes macias que praticamente derretem na boca. Frutas como pêssego, ameixa, pera. HIPORESPONSIVIDADE OU HIPERRESPONSIVIDADE Deve-se dar uma atenção especial aos bebês com refluxo crônico, que podem ter modificação da mucosa oro-faringea, e consequente alteração da sensibilidade. Nestes casos, pode-se observar hiporresponsividade, inibição total do reflexo ou hipersensibilidade. Outras condições anátomo-fisiológicas podem levar à alteração do reflexo, e por isso é sempre bom ter um acompanhamento profissional em casos especiais, antes de subentender que todos os bebêsirão acompanhar o mesmo padrão descrito nos livros. Embora a maioria dos bebês apresente esse reflexo como parte normal do desenvolvimento, outros podem ter o reflexo de gag tão exacerbado, que chegam a apresentar vômito após o disparo do reflexo. O vômito também pode acontecer caso o reflexo seja disparado continuamente, sem sucesso, como quando algo ficou “preso” no trajeto. O corpo vai fazer de tudo pra eliminar o que foi mal deglutido, e o vômito pode ser o esforço final em expelir o que ficou preso em região oral/orofaríngea e não está conseguindo ser retirado apenas com o reflexo de gag. De toda forma, a presença de gags excessivos durante a alimentação deve ser avaliada e bem conduzida, para que o bebê não assimile a experiência em sua totalidade como um evento ruim. Hoje já se sabe que as emoções e sentimentos decorrentes das experiências com um alimento têm grande impacto nos resultados futuros de alimentação. Então qualquer aparente alteração do padrão deve ser propriamente investigada por um fonoaudiólogo, descartando desafios sensoriais. 6 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Como vimos, o reflexo de gag é um importante mecanismo de defesa contra engasgo, e no bebê ele é anteriorizado, sendo disparado muito antes do alimento chegar à garganta. O gag é percebido como uma ânsia de vômito, na qual movimentos musculares involuntários repetitivos mobilizam a musculatura do pescoço e garganta, de dentro da boca e da face, na tentativa de expelir um alimento mal deglutido. A tosse não faz parte do reflexo de gag, embora ambos possam coexistir, como veremos mais a frente. À medida em que o bebê se desenvolve, assim como outros reflexos inatos são reduzidos ou suprimidos totalmente (como o reflexo de sucção, procura, preensão), o reflexo de gag também tende a se normalizar e se aproximar mais do que acontece no adulto. Isso acontece por volta de 7 ou 9 meses de idade. Desta forma, por volta desta idade, o reflexo de gag passa a ser disparado, na maioria dos bebês, mais posteriormente, em pilares faríngeos (que revestem as amígdalas) e orofaringe, principalmente. Consequentemente, o número de vezes em que o gag é disparado durante a alimentação diminui drasticamente, e principalmente nos bebês BLW, os quais aparentam apresentar um desenvolvimento significativo da fase oral da deglutição – mastigação e controle oral já nos primeiros meses de introdução alimentar (1). Pensando sobre a posteriorização do reflexo de gag a partir dessa idade, gostaria de começar a refletir com vocês sobre o reflexo de tosse e a diferença entre estes. Sabemos que uma falha no processo de deglutição pode frequentemente resultar em um engasgo (obstrução parcial ou total de vias aéreas), sendo a tosse um importante mecanismo de defesa contra o alimento que se direciona para a laringe, traquéia e/ou vias aéreas inferiores, ao invés de ir para o esôfago. A tosse é uma 7 Tosse não é reflexo de gag. Reflexo de gag não é engasgo. E engasgo é coisa séria! 1. Ressaltando que muito do que se discute sobre o BLW é baseado em estudos retrospectivos, a maioria de auto-relato ou observacionais. Na prática, o BLW tem se mostrado, para um grupo específico de pais e cuidadores, como um método seguro, eficiente no desenvolvimento das funções orofaciais e na condução da introdução da alimentação complementar. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 resposta reflexa e da mesma forma que o gag funciona como um mecanismo de proteção de vias aéreas, podendo ainda ser realizada voluntariamente (embora não com a mesma força e efetividade). O reflexo de gag é iniciado por receptores relacionados ao trato digestivo, enquanto a tosse é disparada por receptores referentes ao trato aéreo. Como esses dois componentes compartilham muitas partes anatômicas, ambos reflexos têm características similares e podem coexistir, mas não são a mesma coisa. Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas (laringe e traquéia) e nos brônquios e, assim como o gag, podem ser estimulados por mecanismos químicos (gases, odores fortes) e mecânicos (secreções, corpos estranhos, alimentos). Além disso, a tosse ainda é responsiva a mecanismos térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística). O reflexo da tosse também pode apresentar receptores na faringe, assim como o gag. De fato, quando o reflexo de tosse aparece antes, durante ou após a deglutição, é muito provável que o gag por si só não foi efetivamente capaz de eliminar o corpo estranho, e este já atingiu vias aéreas. Apesar do gag funcionar melhor com pedaços de alimentos grandes, o reflexo de tosse é eliciado mesmo com infímas porções. Assim, é sem dúvida o reflexo mais importante de defesa de vias aéreas, sendo capaz de desobstruir a maioria dos engasgos de leve a moderada gravidade (obstrução parcial de vias aéreas). A presença de tosse forte, eficaz, indica passagem de ar e a possibilidade de desobstrução de vias aéreas sem a necessidade de realizar nenhuma intervenção externa. Ainda assim, deve-se observar se há recuperação total do padrão respiratório e se a respiração não apresenta nenhum ruído audível. Quaisquer sinais de mudanças devem ser considerados relevantes e o médico deve ser procurado. De acordo com Fraga e colaboradores (2008), o retardo no diagnóstico da aspiração de corpos estranhos (ACE) está associado à falta de atenção aos sinais e sintomas na história clínica de engasgo e tosse, bem como a valorização da radiografia simples de tórax, principalmente em crianças menores de 3 anos. Estas dificuldades diagnósticas resultam em vários trata mentos equivocados para quadros de pneumonia, asma ou laringite. 8 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Um excesso de tosse ou gags muito repetitivos com interrupção do fluxo aéreo e subsequente vermelhidão ou cianose e lacrimejamento dos olhos indicam a necessidade de intervenção rápida e direta, por meio da manobra de desengasgo em bebês (figura 1). Tenho constantemente observado orientações práticas no sentido de “esperar o bebê se recuperar do gag”. Ressalto: confie no seu bebê, observe, mantenha a calma, mas atente-se à diferença entre esses reflexos e esteja atento para realizar de forma rápida e eficaz a manobra de desobstrução de vias aéreas quando necessária. Se tiver dúvida, aja. O BLW é excelente quando bem orientado e bem utilizado. Engasgos deste tipo são mais raros, mas podem acontecer. 9 Figura 1: Manobra de desengasgo em bebês (Fonte: Bigstock) Em um esforço contrário, a tosse também pode desencadear o vômito. Isso porque ambos processos envolvem diretamente um aumento da pressão abdominal. A própria tosse pode irritar a garganta e acabar desencadeando o gag, sendo o vômito uma consequência imediata, principalmente se o bebê estiver com a barriga cheia ou sendo alimentado. Ressaltando que muito do que se discute sobre o BLW tem base empírica, isto é, baseada em observação. Apesar de bastante difundido atualmente, o BLW ainda está sendo estudado e os artigos científicos sobre o assunto ainda apresentam dados incompletos e superficiais. Na prática, o BLW tem se mostrado um método extremamente eficiente no desenvolvimento das funções orofaciais e na condução da introdução da alimentação complementar. Até o momento, não existem na literatura relatos de aspiração em bebês que foram introduzidos ao método. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 http://www.cfn.org.br/index.php/propaganda-de-leite-em-po-com-nutricionista/ 10 O objetivo deste livro é dar a relevância necessária para que o público leigo não subestime sinais importantes e nem coloque o bebê em risco pensando que o reflexo de gag pode operar milagres. Como já dissemos antes, o Baby-led Weaning é um método excelentese bem orientado e conduzido. Acredita-se que o bebê exposto ao BLW tenha uma melhor capacidade em lidar com os sólidos e esteja menos predisposto ao engasgo, já que desenvolve plenamente suas habilidades intraorais. Após a publicação do livro de Gill e Tracey, em 2008, muitos paradigmas relacionados ao BLW foram sendo estabelecidos e muito do que se difunde como verdade absoluta acaba sendo decorrente da troca de experiência nos grupos de mães que praticam o método. Para quem tem interesse em aplicar o BLW, é de suma importância que compreenda seus fundamentos. ENGASGO é uma CONDIÇÃO e não um REFLEXO O QUE É O ENGASGO? O engasgo é definido como uma obstrução do fluxo aéreo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aéreas, podendo, em sua apresentação mais grave, levar à cianose e asfixia. Na obstrução parcial das vias aéreas a criança consegue tossir, respirar, emitir alguns sons ou até falar. Na obstrução total, a criança é incapaz de tossir, falar, chorar e isso é muito mais grave, pois pode evoluir para um quadro de asfixia e parada cardio-respiratória. Foto: Bigstock Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Os sinais mais evidentes de obstrução total de via aérea são: • coloração arroxeada/azulada da pele, • aumento progressivo da dificuldade respiratória, • inabilidade de chorar ou realizar algum som, • tosse fraca/ ineficaz, • ruído agudo durante a inspiração, • agitação e/ou confusão devido á falta de oxigenação cerebral, • sinal universal de engasgo e perda de consciência. O engasgo pode ser prevenido. Aproximadamente 50% dos engasgos acontecem com alimentos, sendo os outros 50% decorrentes da manipulação de pequenos objetos (moedas, botões, pedaços de móveis e brinquedos), especialmente quando os bebês começam a adquirir mobilidade. Esses dados podem variar, de acordo com a fonte, mas costumam apresentar-se em uma proporção equilibrada. Outro fator que pode aumentar o risco de engasgo, segundo a literatura, é a presença do irmão mais velho, pois geralmente há no ambiente uma grande disposição de alimentos e objetos perigosos para a faixa etária do irmão menor. Assim, deve-se reforçar a supervisão e orientar aos mais velhos para não dividirem alimentos e objetos com crianças menores. 11Foto: Bigstock Não necessariamente um engasgo vai acarretar uma aspiração (entrada de corpo estranho nas vias aéreas), mas pode acontecer. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, no Brasil, milho, feijão (crus) e amendoim são os grãos mais comumente aspirados na faixa etária pediátrica. Por outro lado, o material mais relacionado a óbito imediato por asfixia é o sintético, como balões de borracha, estruturas esféricas, sólidas ou não, como bola de vidro e brinquedos. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Alguns autores já se dedicaram a estudar o engasgo relacionado à abordagem Baby-led Weaning, embora nenhum deles tenha conseguido alcançar evidências irrefutáveis de que o BLW a nível populacional não aumentaria a frequência de episódios de engasgo. Dessa forma, apesar dos estudos mostrarem resultados bastante positivos, é impossível generalizar esses dados. Estudos que exploraram as atitudes de profissionais de saúde e pais, em relação ao risco de engasgo e BLW, refletiram atitude bem distintas entre esses grupos (Cameron et al, 2012; Brown e Lee, 2013). Um destes foi realizado na Nova Zelândia e outro no Canadá, e ambos ressaltam uma grande preocupação dos profissionais quanto ao risco de engasgo. Já entre os cuidadores que seguiam a abordagem, não houve relato de preocupação com engasgo ou, entre os que tinham receio do engasgo no início do processo, foram se tornando mais relaxados e confiantes com o decorrer da experiência. Entre as preocupações dos profissionais de saúde estão a imaturidade do bebê para mastigar pedaços grandes de alimentos, além do medo de que os cuidadores deixem seus bebês sem supervisão durante a alimentação. Ainda apontaram o clima competitivo entre as mães praticantes do método, sobre o progresso da alimentação de seus bebês. Há um receio por parte dos profissionais, de que as mães considerem o bebê “muito mais avançado” se ele experimentar certos tipos de alimentos antes de outros bebês, sentindo-se deste modo motivadas a oferecer alimentos perigosos, de potencial risco para engasgo. A frequência de engasgo, por sua vez, é um comportamento difícil de medir com precisão. Os dados são geralmente dependentes da auto- identificação do episódio de engasgo e auto-relato. Brown (2017) argumenta que a recordação dos episódios de engasgo pode ser afetada tanto pela culpa materna quanto pelo desejo de retratar o BLW como um método seguro. E completa: "a menos que observássemos toda e qualquer refeição e esperássemos por uma (rara) ocorrência de engasgo, essas limitações não teriam como ser evitadas". 12 ENGASGO e BLW na literatura Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 13 Cameron e colaboradores (2013) examinaram a frequência de engasgo em um pequeno grupo de bebês na Nova Zelândia, e não encontraram diferenças nas incidências de engasgo entre os grupos. Em 2012, esse mesmo grupo de pesquisadores já havia apontado a maçã crua como uma das principais causas de engasgo entre os bebês BLW. Como vamos ver adiante, alimentos crus preenchem o critério de alto risco para engasgo, principalmente em crianças sem dentes posteriores, pois são rígidos e se dividem em inúmeros pequenos pedaços duros quando mordidos. Os autores desencorajam os pais que seguem o BLW a oferecer maçã crua para seus bebês. Outro estudo comparativo utilizou o BLISS, um protocolo neozelandês de variáveis controladas que vem estudando a introdução alimentar conduzida pelo bebê (Fangupo et al, 2016). Os resultados deste estudo mostraram que o engasgo ocorreu pelo menos uma vez em todos os grupos, em uma frequência de 35% dos bebês. Aos 7 meses, 52% dos bebês já haviam recebido alimentos de risco para o engasgo e 95% aos 12 meses, sem diferença significativa entre os grupos. Entre os alimentos mais frequentemente relacionados ao engasgo estavam: fatias de maçã, bolachas e salsichas. A pesquisadora Amy Brown, do Departamento de Saúde Pública da Universidade de Swansea (Reino Unido), foi a última a publicar um importante estudo sobre engasgo e BLW, no Journal of Human Nutrition and Dietetics (2017). Seus achados evidenciaram associação negativa entre o aumento do risco de engasgo e o Baby-led Weaning. Segundo a autora, os resultados devem ser considerados com cautela, dadas as limitações metodológicas de sua pesquisa. Entretanto, interpretados no contexto, já nos dão um amplo panorama para entender a segurança do BLW, além de oferecer um importante caminho a se trilhar nas pesquisas futuras. Os questionários investigaram episódios de engasgo entre bebês em fase de introdução alimentar, comparando a abordagem BLW com a abordagem tradicional. No total, foram entrevistadas 1151 mães de bebês com idade entre 4 a 12 meses, que responderam espontaneamente sobre o modo pelo qual introduziram os alimentos aos seus bebês (seguindo um BLW estrito, uma abordagem flexível do BLW ou uma abordagem tradicional). As mães foram perguntadas sobre a frequência de colheradas e de papinhas (porcentagem por refeição) e relataram episódios de engasgo. Caso o bebê já tivesse engasgado, as mães foram perguntadas quantas vezes, com que tipo de textura (papa, papa granulada, alimentos em pedaços) e exemplos de alimentos específicos. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 14 Os achados corroboram dados dos estudos prévios, que sugerem que o BLW não aumenta o risco de engasgo durante a introdução alimentar. Entretanto, examinando a frequênciade engasgo entre os bebês que engasgaram pelo menos uma vez (n=155), a autora observou uma associação positiva entre a abordagem tradicional e um aumento na frequência de episódios de engasgo, especialmente relacionada à textura. A autora reforça que seus achados não deveriam ser considerados como evidência definitiva do BLW em relação ao engasgo, visto que a amostra do estudo representa um recorte não aleatório da população. Assim como pesquisas prévias, a maioria das mães do estudo tinham mais de 25 anos e ensino superior. Neste estudo em particular, as mães foram recrutadas através de fóruns online de introdução alimentar, ou seja, fizeram uma opção ativa pelo BLW, tendiam a ter contato com outras mães que também optaram pelo método e, no geral, são extremamente bem informadas sobre a abordagem. Os resultados do estudo podem, em parte, ser mais positivos por esse background materno, considerado pela autora como “padrão ouro”. Para generalizar esses resultados, seria necessário uma amosta muito mais diversa e igualmente randomizada. Ou seja, o risco de já ter engasgado pelo menos uma vez foi o mesmo entre bebês que seguiram uma abordagem BLW (estrita ou flexível) e aqueles que seguiram uma abordagem tradicional. No total, apenas 13,6% dos bebês haviam engasgado pelo menos uma vez. Não foram encontradas diferenças significativas relacionadas à abordagem escolhida, ou à proporção de colheradas e o uso de papas. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Fangupo e colaboradores (2016) acompanharam mais de 180 famílias divididas entre aquelas que praticavam a auto-alimentação e aquelas que ofereciam a alimentação na colher. Os pesquisadores observaram que bebês que se auto-alimentavam não apresentaram maior ou menor risco de engasgo do que aqueles submetidos à uma prática mais tradicional. Na verdade, para ambos os grupos foram oferecidos alimentos potencialmente perigosos. O que significa que é preciso orientar muito bem os cuidadores a respeito de práticas seguras de alimentação, não importando a abordagem que será empregada. O adulto é diretamente responsável pela disposição de alimentos seguros durante a alimentação. O bebê não tem maturidade para decidir o que é seguro ou não e leva tudo, absolutamente tudo, à boca. A minha sugestão é que você também observe e respeite o desenvolvimento global do bebê durante a introdução alimentar. Se ele não é capaz de capturar um grão de arroz com o movimento de pinça, então dificilmente será capaz de manejá-lo com eficiência em cavidade oral. Todo seu desenvolvimento oral está em perfeita sintonia com seu desenvolvimento global e não há necessidade de estimular. Lembre-se que um estilo de alimentação ATIVO permite que o bebê se desenvolva naturalmente. 11 Praticando BLW com segurança Foto: Bigstock 15 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 12 Acompanhar o bebê durante a refeição ajuda não somente na formação do vínculo, reforçando o aspecto social das refeições, como também assegura que você irá ver o bebê mastigando e manipulando sua comida, podendo avaliar rapidamente qualquer situação de risco. Sentar-se ereto, prestando atenção durante a refeição (e não fazer qualquer outra coisa concomitantemente – como brincar, engatinhar ou correr) é a forma mais segura das crianças aproveitarem o momento. Uma refeição sem pressa e uma parada para o lanche oferecem à criança tempo de sobra para mastigar e engolir a comida com segurança. Rapley e Murkett (2008) sugerem que o bebê tem muito menos probabilidade de vir a engasgar quando é ele quem leva o alimento à boca. Em seu website, Gill Rapley (2016), reforça que, quando se trata de engasgo, é importante ressaltar que o tipo de alimento não é o único fator. A postura do bebê e suas habilidades de mastigação devem ser observadas, assim como sua capacidade e possibilidade de concentração. De fato, reforça a autora, não existem evidências de que os bebês que fazem BLW tenham maior risco de engasgamento do que bebês que são alimentados passivamente com papinhas na colher. Pelo contrário, a autora acredita que o oposto seja verdade, uma vez que os bebês BLW Foto: Bigstock 16 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 17 têm mais oportunidades de praticar a mastigação, e não o fazem sob pressão para engolir. Dessa forma, podem se concentrar em todo o processo de escolher, manejar e levar o alimento para ser mordido e mastigado, podem comer conscientemente, em seu próprio ritmo, e aprender gradativamente como cada alimento se comporta dentro de sua própria boca. Brown (2017) observou a existência de uma relação entre a introdução alimentar tradicional e o aumento da frequência de engasgo com a papa granulada e alimentos em pedaços. Em seu estudo, na amostra dos bebês com relato de pelo menos 1 episódio de engasgo, quanto maior a frequência de oferta de papinha na colher, mais episódios de engasgos nessas texturas. De maneira igualmente interessante, os bebês que seguiam o BLW, mas recebiam em algum momento alimentos amassados e/ou granulados com a colher (o que ela chamou de "BLW flexível") tiveram maior frequência de engasgo nessa textura (sem diferença estatisticamente significante). Sabe-se que a textura é uma característica bastante importante durante a aprendizagem da mastigação. Dra. Brown argumenta que os resultados podem ser devido à baixa exposição às texturas mais firmes, como dos alimentos em pedaços, na abordagem tradicional. Segundo a autora, bebês que recebem predominantemente alimentos em pedaços sabem o que esperar durante uma refeição, e portanto como manipulá- los dentro da boca. Joaquim (9 meses) prontamente cospe o pedaço de carne ao se interessar pelo pedaço de laranja. Foto: Ana Quesada. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 12 Os alimentos pastosos com pedaços (ou granulados) fazem parte especialmente da segunda etapa na transição da consistência durante a introdução alimentar tradicional. Essa é uma consistência bastante complicada e, frequentemente, o motivo pelo qual muitos cuidadores não conseguem evoluir da papinha batida. Alguns fatores são especialmente importantes para se considerar o risco de engasgo. O primeiro é que a mistura de texturas (líquido + pastoso + grânulos) pode ser bastante confusa, pois o bebê que antes só sugava e engolia uma papinha lisa, agora precisa aprender como e quando sugar ou mastigar, enquanto tenta manejar duas ou três texturas distintas esparramadas em sua boca. Outro fator é que, colocar a comida na boca do bebê com a colher pode, com frequência, ultrapassar os limites do reflexo de gag, não dando tempo do próprio corpo se proteger de um alimento mal deglutido. Em uma Introdução Alimentar ParticipATIVA é essencial que o bebê esteja ATIVO e, portanto, que seu próprio ritmo seja respeitado. O bebê deve ir em direção à colher e retirar o alimento ativamente com os lábios. Quando o bebê é protagonista, a colher vai até o ponto em que é confortável pra ele mesmo, e a quantidade de alimento que ele retira da colher é suficiente para que ele dê conta. Quando o bebê cospe, pode ser sinal de que ele não conseguiu coordenar a mastigação e deglutição com aquela determinada textura ou quantidade. O melhor a fazer é sempre respeitá-lo. Como vamos ver adiante, a textura é apenas uma das características que nos permite aprender a mastigar e deglutir coordenadamente. Foto: Bigstock. 18 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 19 Deglutir é um processo bastante complexo e a literatura chega a explicar essa função detalhando-a em até 5 fases. São elas: fase antecipatória, fase preparatória-oral, fase oral, fase faríngea e fase esofágica. As três últimas fases são importantíssimas no transporte seguro do alimento da bocaaté o estômago. Mas no momento, vamos entender melhor como as duas primeiras fases são essenciais na aprendizagem da deglutição de forma ampla, sequencial e harmônica. Engasga menos quem mastiga melhor. A fase antecipatória, embora não seja essencial para uma deglutição segura, é parte importantíssima de uma boa relação com a alimentação. Quando bebês, iniciamos as descobertas de todas as características físicas e sensoriais dos alimentos quando nos dão oportunidades para interagir com eles. Assim, uma cor, um cheiro, uma textura e até a temperatura, vão nos fornecendo informações de como lidar com o alimento antes mesmo dele chegar até a boca. As informações sensoriais, juntamente com os esquemas motores criados em decorrência da experiência, fazem com que a gente entenda que precisamos ter que descaroçar uma cereja com as mãos, os dentes e a língua, antes mesmo de sentir a presença do caroço dentro da boca. Isso tudo acontece de forma implícita, não reconhecemos o momento certo em que aprendemos, ou como aprendemos, mas cada uma das nossas experiências e o conjunto delas faz com que a gente simplesmente saiba como agir. Engasga menos quem mastiga melhor. E pra que isso aconteça, dependemos do próprio bebê, da tarefa e da experiência. Ou seja, o bebê precisa de OPORTUNIDADES de aprendizagem. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 20 A fase-preparatória oral, por sua vez, é quando a mastigação acontece e é essencial para a preparação e formação do bolo alimentar. Sugar e sorver também são atividades preparatórias e importantíssimas para dar sequência harmônica no processo de deglutição seguro. Um alimento mal preparado pode ocasionar gags, tosse, engasgo, vômito ou até mesmo aquela sensação de que o alimento desceu "entalado". Ainda dentro da boca somos capazes de selecionar os alimentos, sentir diferentes texturas e organizá-las a ponto de formar um bolo alimentar coeso e pronto para ser propriamente ejetado. Essa etapa precede a fase oral, na qual o bolo alimentar é ejetado para o fundo da boca para então ser encaminhado em direção à faringe, esôfago e estômago. Quando as fases preparatória oral, oral e faríngea acontecem de forma sequencial, organizada e harmônica, o risco de engasgo é muito pequeno. Quando expostos naturalmente aos sólidos, como no BLW, é fácil notar que os bebês não conseguem engolir sem antes aprender a morder, segurar na boca e mastigar. Pode ser que, durante as primeiras semanas, qualquer coisa que chegue na boca acabe caindo, seja por falta de controle ou pela ativação do reflexo de gag, ainda bastante anteriorizado. A fralda começa a mostrar pequenos pedaços de alimentos sólidos a partir dos movimentos rudimentares de mastigação. Só começarão a engolir quando os músculos da língua, das bochechas e da mandíbula estiverem melhor coordenados, permitindo a deglutição adequada. Rapley (2008) diz que é possível que esta etapa do desenvolvimento seja um mecanismo natural de proteção contra o engasgo. Porém, ressalta a autora, esse mecanismo só funciona quando é o próprio bebê que coloca comida em sua boca, ou seja, é necessário que ele tenha total controle. Alguns cuidadores ficam preocupados ao encontrar pedaços de alimentos inteiros nas fraldas no início de uma introdução alimentar conduzida pelo bebê. Mas é preciso lembrar que esta é uma fase necessária, em que o bebê está aprendendo a mastigar. E aprende-se a mastigar, mastigando. Em poucas semanas, com muitas oportunidades de aprendizagem, as fezes já estarão bem diferentes, tanto em cheiro, como na textura e homogeneidade. Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 21 Prevenindo o engasgo: a escolha do adulto faz toda a diferença Nesse momento vamos falar sobre como podemos tornar o ambiente mais seguro possível, para que a introdução alimentar seja feita com a maior tranquilidade e segurança, confiando no bebê e em sua auto- alimentação de forma que os benefícios sobreponham os riscos! Antes de tudo, vamos relembrar algumas recomendações essenciais: 1. Estar ciente das manobras de desobstrução que você pode fazer em casa. 2. Insistir para que as crianças comam à mesa, sentadas. Evite alimentá-las enquanto correm, andam, brincam, estão rindo. Não deixá-las deitar com alimento na boca. 3. Supervisione SEMPRE a alimentação de crianças pequenas. Foto: Bigstock Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 22 4. Fique atento às crianças mais velhas. Muitos acidentes ocorrem quando irmãos ou irmãs mais velhas oferecem objetos ou alimentos perigosos para os menores. 5. Evite comprar brinquedos com partes pequenas e mantenha objetos pequenos da casa fora do alcance das crianças. Siga a recomendação da embalagem dos brinquedos, com relação à idade ideal para aquisição. E não permita que crianças pequenas brinquem com moedas. Foto: Bigstock Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 De acordo com a literatura consultada, os alimentos frequentemente relacionados ao engasgo incluem: • Doces (especificamente doces duros ou pegajosos) • Qualquer oleaginosa e similares (castanhas, amendoim etc) • Sementes (semente de girassol, caroço de azeitona etc) • Grãos crus (exemplo: feijão, arroz, milho etc) • Pedaços grandes de carne e queijos duros • Salsichas • Queijos pegajosos • Pedaços grandes e rígidos de carnes e queijos • Salgadinhos (principalmente duros como doritos, batata-frita etc) • Casca de fruta e frutas duras cruas (como a maçã e a pêra verde) • Uvas inteiras • Chicletes • Cubos de gelo 23 Foto: Bigstock Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 24 Ufa! A lista é grande não? Mas pensando que muitos dos produtos que estão listados aí não são nem indicados para um bebê, ainda tem MUITA coisa pra oferecer! Alguns desses alimentos de alto risco vocês podem tranquilamente passar sem oferecer pelo menos até os 4 anos de idade. • Pasta de amendoim ou cream cheese (pegajosos e grudam no céu da boca) • Pipoca – PRINCIPALMENTE o peruá (parte amarelinha) • Pretzels (ou qualquer biscoito nessa consistência "cascuda") • Uvas passas • Vegetais duros crus e verduras cruas • Alimentos em forma de cordão. Exemplo: broto de feijão; macarrão tipo espaguete; verduras cortadas em tira, como couve; etc. Foto: Bigstock Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 25 E o que podemos fazer para melhorar a apresentação dos alimentos a fim de reduzir as chances de engasgo? Os alimentos mais seguros para as crianças são aqueles cortados em pedaços que oferecem mínimo ou nenhum risco de “entupirem” a via aérea. Os desenhos abaixo ilustram a via aérea e como um objeto ou alimento pode facilmente obstruir totalmente a passagem de ar. Apresentação segura dos alimentos para o bebê Então, uma das principais orientações na apresentação dos alimentos é cortá-los ao meio, no sentido do comprimento. Isso ajuda a fugir do formato arredondado ou cilíndrico, que tende a “entupir” a glote, como visto nas ilustrações acima. Foto: Bigstock Figura: Como um objeto pode bloquear a via aérea do bebê e criança pequena Fonte: Fraga e Colaboradores, 2008 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 É por esse motivo que é extremamente arriscado oferecer uvas inteiras aos bebês e crianças pequenas, assim como qualquer outro alimento neste formato (tomatinhos, cerejas, jabuticabas, azeitonas, ovinho de codorna, entre outros). Quaisquer alimentos nestes formatos deveriam ser cortados longitudinalmente em duas ou quatro partes. Cortes transversais não são indicados,pois não “quebram” o formato do alimento que é capaz de “entupir” a glote. Por volta dos seis meses de idade, os bebês ainda não conseguem abrir as mãos voluntariamente para pegar o que tem dentro. Por isso, é preferível que os alimentos sejam cortados em tamanho maior que o punho do bebê, assim eles podem roer a pontinha que fica para a fora da mão, À medida que o bebê consegue abrir a mão voluntariamente para pegar o que tem dentro, passar alimentos de uma mão pra outra e inicia um movimento de pinça, ainda que grosseiro, você pode ampliar a forma de oferta para os alimentos picados, inclusive até começar a oferecê-los espetados em um garfinho próprio para a idade. 26 Foto: Ana Pendloski Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 27 É comum que as pessoas se preocupem em como o bebê irá mastigar sem dentes, mas a realidade é que os dentes mais importantes durante a mastigação são os dentes do fundo, que nascem apenas após o primeiro ano de vida. Já pensou ter que esperar eles nascerem para poder mastigar alguma coisa mais firme? Além disso, já se reconhece a existência de uma janela de aprendizagem para o desenvolvimento da mastigação até os 9-10 meses. A criança que não é exposta aos sólidos antes dessa idade pode acabar tendo dificuldades na mastigação. Enquanto não nascem os dentes posteriores, você pode amaciar os vegetais e frutas duras, cozinhando-os na água, forno ou vapor, a fim de que se tornem fáceis de mastigar por amassamento com as gengivas. A consistência ideal é a de legumes para salada: nem muito duro, nem muito mole. isso porque a consistência muito mole, especialmente no início, vira um purê ou esfarela na mão do bebê que ainda não tem controle da força e acurácia nos movimentos das mãos e dedos. Legumes assados também ficam bem saborosos e não escorregam tanto. É provável que você tenha que assar com a assadeira coberta para que os legumes fiquem bem macios. Assim que o bebê já conseguir mastigar melhor (e você vai notar isso também pela redução drástica do número de gags que acontecem), você já pode começar a oferecer legumes chips, que amolecem na boca com a saliva durante a mastigação. Prato completo a partir dos seis meses. As habilidades de auto-allimentação e mastigação se desenvolvem a partir da combinação de fatores ambientais (oportunidades), internos (genética) e da complexidade das tarefas. Foto: Ana Quesada Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 28 Brócolis e couve flor costumam ser muito bem aceitos, pois são fáceis de segurar e, quando bem macios, fáceis de manipular intraoral mesmo sem dentes. O florete macio se desfaz na boca com facilidade e acaba sendo um dos primeiros alimentos a serem vistos nas fezes do bebê que está aprendendo a mastigar. Não existe um tempo ideal de cozimento, tudo vai depender do modo de preparo, do vegetal que você tenha escolhido e até do utensílio e fogão utilizado. O ideal é que você se baseie na textura. Faça você mesmo um teste: coloque o alimento na boca e tente amassá-lo com a língua. Ou pince entre seus dedos indicador e polegar e tente amassá-lo com a força da pinça. Você sentirá como é fácil fazê-lo com um pedaço de abóbora cozida e como é impossível com uma folha de alface. No início, enquanto o bebê não adquire o movimento de pinça, você pode fazer bolinhos ou hambúrgueres com os grãos amassados. É muito notável que o bebê começa a conseguir pegar os grãos quando ele também já é capaz de manipulá-los na boca. Isso geralmente acontece por volta de 8-9 meses, mas depende muito mais do desenvolvimento das suas habilidades do que da idade propriamente dita. Para oferecer o arroz de forma que facilite a preensão palmar, assim que o arroz terminar de cozinhar, deixe o arroz esfriar na panela, antes de soltar. Na hora de soltar, retire alguns "bloquinhos" para o bebê, que consegue segurar com mais facilidade! Se quiser, mergulhe no feijão antes de servir. Foto: Arquivo pessoal Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 29 A maçã é um dos alimentos mais frequentemente relacionados ao engasgo no BLW. Não, você não precisa ter medo, mas é um grande exemplo de como a forma de preparar muda completamente o risco de engasgo. A maçã crua, quando mordida, se quebra em pequenos pedaços praticamente impossíveis de serem amassados com a gengiva. O mesmo pode acontecer com a pêra quando ainda não está madura. Para modificar a textura e facilitar a mastigação e deglutição, é só descascar e cozinhar essas frutas. Você pode começar a oferecê-las cruas novamente quando chegarem os molares. Enquanto não nascem os dentinhos, você também pode oferecer as frutas com parte da casca para facilitar a preensão palmar (já que a maioria escorrega). Mas é prudente retirar as cascas das frutas quando o bebê já tem dentes e é capaz de “rasgar” a casca com a força da mordida, pois ele pode acabar engasgando principalmente com as cascas mais duras e fibrosas, como da maçã, manga e abacate. Fotos: Ana Quesada Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 30 As carnes são campeãs de dúvidas, mas é extremamente necessário oferecê-las desde o início da introdução alimentar (a menos que você tenha optado por uma introdução alimentar vegetariana ou vegana). Enquanto o bebê ainda não tem o movimento de pinça, você pode oferecer as carnes desfiadas umidificadas (com molho ou purê) em pequenas porções (1); bem cozidas, macias, cortadas em tiras ou cubos, sempre no sentido transversal das fibras (assim os pedaços que se soltam ficam pequenos e fáceis de mastigar) (2, 4); ou também em formato de hambúrguer, almôndega ou croquete (3). Conforme o bebê adquire o movimento de pinça, você pode começar a oferecer também em pedaços bem pequenos, desfiados ou carne moída. A mastigação torna-se muito mais eficiente para alimentos fibrosos com o nascimento dos molares (até os 2 anos mais ou menos). Foto: Arquivo pessoal Fotos: Ana Pendloski Foto: Arquivo pessoal Foto: Arquivo pessoal 1 2 3 4 Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 31 Algumas leguminosas, como a vagem e a ervilha torta, são de fácil preensão. Mas atentem-se para os fiapos, sementinhas e grãos que podem desprender desses alimentos e escorregar para o fundo da boca. Você pode retirar os grãos maiores e fiapos enquanto o bebê ainda não tiver aprendido a mastigar. Alimentos fibrosos e/ou duros para mastigar mesmo após o cozimento (ex: quiabo, vagem, brócolis comum, folhas etc) são mais fáceis de mastigar se cortados em pedaços pequenos e/ou misturados à outras preparações/receitas. Não tenha pressa em oferecer todos os alimentos de uma vez. Atente-se para as habilidades do bebê e vá adaptando conforme o bebê se desenvolve. As folhas podem ser oferecidas cozidas ou cruas, mas sempre bem picadas. Como no início o bebê não consegue pegar os pedacinhos, sugiro que você ainda assim misture folhas verdes em outras receitas (ex: omelete), para que o bebê também sinta o gosto “amarguinho” que a maioria das folhas verde escuras têm. Foto: Arquivo pessoal Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Retire sementes e caroços duros e que não são mastigáveis, como por exemplo caroços de melancia, mamão e laranja. Alguns alimentos, como o tomate, quiabo, pepino, maracujá e alguns tipos de uva são mastigados por inteiro, pois suas sementes são pequenas e se misturam com a polpa, não sendo necessário se preocupar em retirar as sementes. Hidrate as frutas secas e cozinhe bem os grãos, para amaciá-los. Você pode oferecer milho verde na espiga. Escolha as espigas mais branquinhas e cozinhe bem para ficar macio (30 minutos na pressão). Você pode abrir os grãos com um ralador de queijo ou uma faca, rasgando os grãos parao bebê morder e retirar somente a polpa. 32 Fotos: Arquivo pessoal Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 33 Evite pães de forma e/ou pães brancos “massudos”, pois quando misturados à saliva formam uma pasta grudenta que pode dificultar a mastigação e deglutição do bebê, levando a gags excessivos (e possivelmente desencadeando engasgo ou vômito). Caso vá oferecer água durante as refeições, certifique-se de que não há pedaços grandes de sólidos dentro da boca. O manejo de líquidos com os sólidos dispersos na boca é extremamente difícil e pode comumente levar ao engasgo. Oferecer líquidos durante um engasgo pode inclusive levar à piora do engasgo e consequente aspiração. Caso sinta necessidade de tirar um pedaço de alimento da boca do bebê, há como fazê-lo de forma segura. Coloque seu dedo indicador entre a gengiva e a bochecha do bebê, deslizando-o por este espaço até o fundo da boca. Então, "pesque" o pedaço, trazendo-o para a frente em uma varredura no céu da boca, sempre de trás para frente. Nunca coloque o dedo na boca do bebê sem pensar, você pode inclusive causar um engasgo ao empurrar o alimento para o fundo da boca. Ao final da refeição, caso restem sobras de alimento na boca do bebê, tente oferecer uma fruta, como uma laranja, pra que o bebê possa terminar de engolir o que restou. Você também pode oferecer água com essa finalidade, desde que sejam pedaços pequenos e você se lembre de manter a cabeça do bebê reta ou levemente fletida (queixo no peito), nunca para trás. Foto: Ana Quesada Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 34 Para concluir, estejam cientes e conscientes sobre os riscos, sobre como podem facilitar a alimentação segura e agir em caso de necessidade, tornando o BLW e a Introdução Alimentar ParticipATIVA abordagens apenas leves e prazerosas de introdução alimentar. Pode ser que você já tenha oferecido muitos dos alimentos citados aí em cima, mas o que quero sempre difundir são as ESCOLHAS CONSCIENTES! Sabendo o que esperar e como agir em caso de necessidade, TUDO fica mais tranquilo e seguro para o bebê e mais fácil pra você, que provavelmente vai ter que dar a mesma explicação sobre engasgo pra todos à sua volta! Foto: Ana Pendloski Licensed to TATIANA RUSSELL CASTRO Machado - tatirussellnutricionista@gmail.com - HP17715694553426 Padovani, Aline Rodrigues, et al. “Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD) Dysphagia Risk Evaluation Protocol.” Rev Soc Bras Fonoaudiol 12.3 (2007): 199-205. Denny, Sarah A., Nichole L. Hodges, and Gary A. Smith. “Choking in the Pediatric Population” American Journal of Lifestyle Medicine (2014). Padovani, Aline Rodrigues. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição da alimentação por via oral para pacientes com risco para disfagia (PITA). Diss. Universidade de São Paulo. Brown A. (2017) No difference in self-reported frequency of choking between infants introduced to solid foods using a baby-led weaning or traditional spoon-feeding approach. J Hum Nutr Diet. https://doi.org/10.1111/jhn.12528 Cameron SL, Heath A-LM, Taylor RW. 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