5 DOR ABDOMINAL docx

Prévia do material em texto

MED – 02/03/2016 Liz Yumi Saguti
SÍNDROME ÁLGICA - DOR ABDOMINAL
ABDOME AGUDO
Clínico x Cirúrgico
CLÍNICO CIRÚRGICO
Intoxicação pelo
chumbo
Porfiria
Febre tifoide
Apendicite
Diverticulite
Pancreatite
Isquemia mesentérica
Colecistite
INTOXICAÇÃO PELO CHUMBO (SATURNISMO)
Fonte de exposição: mineradoras, baterias, indústria
automobilística, tintas, projéteis de arma de fogo,
destilados clandestinos (moonshine)
Manifestações clínicas
Gastrointestinais dor abdominal/ náuseas/
vômitos/ anorexia
Hematológicas anemia hipo micro/
pontilhados basofílicos*
Renais nefrite intersticial proximal
Neurológicas encefalopatia/ dificuldade de
concentração
Outras HAS, gota, infertilidade,
deposição da gengiva – linha
gengival azulada (linha gengival
de Burton)
(*)Obs: o chumbo (assim como o cobre) em excesso causa
hemólise >> quando há hemólise, como uma forma de
compensação, a medula começa a jogar reticulócitos para a
circulação (presença de células com pontilhados
basofílicos). O chumbo também dificulta a síntese de
hemoglobina, de maneira que podemos ter anemia
hipomicro (diagnóstico diferencial: presença de
pontilhados basofílicos, história de exposição)
Sobre a dor abdominal: interfere no metabolismo,
levando ao acumulo de mediadores tóxicos.
O chumbo inibe as enzimas da síntese do heme,
acumulando precursores desta via (porfiria).
Diagnóstico
● Dosagem de chumbo sérico (a partir de 25
mcg/dl)
● Outros achados: nefrite intersticial/ HAS/ gota
Tratamento
● Interromper a exposição
● Quelantes do chumbo: dimercaprol/ DMSA/ EDTA
PORFIRIA
Distúrbio na síntese da PORFIRINA DO HEME
Hemoglobina: heme + globina
A globina da hemoglobina normal (HbA) por duas
cadeias alfa e duas cadeias beta. O heme é formado por
ferro + protoporfirina IX (porfirina).
Succinil-CoA >> ácido aminolevulínico >> 7 reações em
cadeia >> PORFIRINA, Cada etapa dessa cadeia de
reações depende de uma enzima, e, a falha dessas
enzimas determina as porfirias. Essas reações podem
ocorrer na medula óssea e no fígado. No fígado, a
porfirina é utilizada para a detoxificação (citocromo
P450).
PORFIRIA
CUTÂNEA
TARDA
Deficiência de: uroporfirinogênio
descarboxilase
PORFIRIA
INTERMITENTE
AGUDA
Deficiência de: HMB-SINTASE
Acúmulo de ALA e PBG
Quadro clínico
● Dor abdominal (acompanhada de
hiperperistaltismo)
● Hiperatividade(“crises adrenérgicas”)
● Neuropatia periférica – diagnóstico
diferencial de síndrome de Guillain
Barré
● Crises convulsivas
● Sintomas psiquiátricos
Fatores precipitantes: álcool, tabagismo,
medicamentos, infecções, cirurgias, chumbo
Como confirmar o diagnóstico: dosar
os precursores da via de heme ...
porfobilinogênio (PBG) urinário
(PBGu>50/dia) – mais confiável ou
ALAu>20mg/dia ... ocorre um
escurecimento da urina (arroxeada)
Como tratar o paciente: suspender
fatores precipitantes (ex.:
barbitúricos)/ administrar carboidratos
ou heme (hematina ou arginato de
heme).
FEBRE TIFOIDE
Infecção por Salmonella entérica (sorotipo Typhi)
Transmissão: água/ alimentos/ contato
Fatores de risco: carga elevada/ hipocloridria
Local preferido de infecção da bactéria: íleo (placas de
Peyer) >> disseminação para medula/ baço/ fígado
(sistema reticulo-endotelial) - durante algum tempo a
bactéria persiste na medula >> passa pela vesícula >>
fezes
Manifestações clínicas
1-2ª sem: BACTEREMIA
Febre, sinal de Faget, dor abdominal
2-3ª. sem: HIPERREATIVIDADE
Rash (roséolas tíficas), hepatoesplenomealia, torpor
SANGRAMENTO (+ COMUM)
PERFURAÇÃO* (ILEAL, + GRAVE)
4ª. sem: CONVALESCÊNCIA
Portador crônico (> dor) – a dor
inicialmente na apendicite é inespecífica, vaga, em
região periumbilical (as fibras que fazem a inervação
do peritônio visceral são fibras não –mielinizadas) ⇨ a
vascularização do intestino vem de fora para dentro,
quando há distensão, há um aumento de pressão e
consequentemente uma dificuldade na irrigação que
pode levar à isquemia ⇨ em 12-24h, o apêndice começa
a sofrer um processo isquêmico, com repercussão agora
do peritônio parietal (que apresenta fibras mielinizadas
– informações específicas da dor) – dor localizada em
fossa ilíaca direita
⇧bactérias + muco >> distensão >> dor periumbilical
(peritônio visceral) >> 12-24h >> dor em FID (peritônio
parietal)
● Dor periumbilical que migra para FID
● Anorexia, náuseas
● Vômitos
● Febre
Obs.: ANOREXIA = alguns autores dizem que a
apendicite aguda teria de respeitar uma sequência,
sendo que a anorexia deveria ser o primeiro sintoma.
Caso o paciente não apresente anorexia, o diagnóstico
deveria ser até duvidado.
Outros autores, contudo, afirmam que a anorexia não é
tão importante assim – que o sinal mais importante é
uma dor periumbilical que migra para FID!
SINAIS CLÁSSICOS:
Blumberg Descompressão súbita dolorosa
em McBurney
Rovsing Pressão em FIE e dor em FID*
Obturador Flexão de coxa + rotação interna
do quadril
Dunphy Dor em FID que piora com a tosse
Lenander T retal > Taxilar em pelo menos
1º.C**
(*) Rovsing: é necessário deslocar o ar do cólon E para o
cólon D, em movimento de peristalse retrógrada >>
distensão do ceco >> o apêndice aderido ao ceco
também acaba sofrendo certa distensão >> dor
(**) Processo inflamatório na região da pelve >>
aumento da temperatura da região >> a temperatura
retal continua sendo mais elevada do que a axilar do que
pelo menos 1º.C (geralmente a Tretal é maior que a
Taxilar, mas o sinal de Lenander é quando essa elevação
é de pelo menos 1º.C).
DIAGNÓSTICO
É clínico, desde que haja uma alta probabilidade.
ALTA PROBABILIDADE
(HISTÓRIA CLÁSSICA)
CLÍNICO
PROBABILIDADE
INTERMEDIÁRIA OU
DÚVIDA
(criança, idoso, mulher)
IMAGEM
Mulher em idade fértil ou
criança: USG
Outros: TC
Se dúvida
LAPAROSCOPIA
SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO
(MASSA ou TARDIO> 48h)
IMAGEM
TRATAMENTO
SIMPLES
(sem complicações e
48h) ou
COMPLICADA (massa)
IMAGEM (USG ou TC)
Exame
normal
Abscesso >4-6 cm
= simples ATB + drenagem de
abscesso + colono
(2-4sem) +
apendicectomia tardia
(6-8 sem)
MED – 02/03/2016 Liz Yumi Saguti
(*) Apendicite aguda = a escolha é do cirurgião. A
tendência atual é a escolha pela cirurgia por vídeo.
Complicação mais comum: infecção do sítio cirúrgico
(principalmente em casos de cirurgia aberta)
Obs.: em casos de complicações, peritonite = pode-se
realizar a cirurgiapor vídeo (inclusive, em casos de
peritonite, a vídeo é a escolha). A vídeo só estará
contraindicada em casos de instabilidade
hemodinâmica.
USG: massa de aspecto gorduroso, inflamada, junto ao
cólon
TC: tecido gorduroso com anel de atenuação
característico representado por espessamento
peritoneal
⇩
APENDICITE EPIPLOICA (APENDAGITE)
Apêndice epiploico >> torção em seu próprio eixo >>
dificulta vascularização >> isquemia >> dor em FID ...
em 10-14 dias , essa gordura necrosa, cai e o paciente
melhora ... (evolução benigna)
Tratamento: analgesia e aguardar involução espontânea
(1-2 semanas)
Diagnóstico diferencial: apendicite aguda, doença de
Crohn, cisto de ovário roto, salpingite, linfadenite
mesentérica, diverticulite a direita, diverticulite de
Meckel, infarto omental.
DIVERTICULITE AGUDA
“Apendicite a esquerda”
TC: área hipodensa e bem delimitada, na topografia do
sigmoide, compatível com abscesso pericólico
Doença diverticular dos cólons
Presença de divertículos nos cólons
● População ocidental *
● Idosos
● ⇧ pressão nos cólons
● Assintomáticos (diagnóstico feito de maneira
incidental- achados de exames: colonoscopia/clister
opaco)
(*) dieta ocidental = rica em proteínas e carboidratos e pobre
em fibras >> bolo fecal fino e duro >> dificulta a peristalse >>
cólon necessita de contração intensa e vigorosa >> divertículo
– região de maior fragilidade = local de entrada dos vasos
Onde é mais comum?
CÓLON ESQUERDO (SIGMOIDE)
COMPLICAÇÕES:
HEMORRAGIA (+comum: CÓLON D/ 15%)
DIVERTICULITE (+ comum: CÓLON E/ 25%)
⇩
DIVERTICULITE AGUDA
(microperfuração com abscesso pericólico)
Obstrução da luz do divertículo (formado de mucosa
colônica) >> ⇧bactérias colônicas + secreção de líquido/
muco >> distensão >> isquemia >> evolui com
microperfurações >> o epíplon tenta bloquear essas
microperfurações >> microperfurações com abscesso
pericólico (diverticulite aguda)
Clínica
“Apendicite” do lado esquerdo
(dor há alguns dias e quadro recorrente...)
**principalmente naqueles pacientes com fatores de
risco: idosos, constipação crônica
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Estágio I ABSCESSO PERICÓLICO
Estágio II ABSCESSO PÉLVICO
Estágio III PERITONITE PURULENTA
Estágio IV PERITONITE FECAL
Diagnóstico
História clínica + exame físico
Se dúvida: TC (padrão-ouro)
EVITAR: COLONOSCOPIA e ENEMA (são exames que
aumentam a pressão e podem complicar as
microperfurações).
Colono após 4-6 semanas: afastar neoplasias
Obs.: a colono não deve ser feita no momento da
inflamação, contudo, a colonoscopia é importante depois
de ‘esfriado’ o processo (4-6 sem) para afastar a
possibilidade de neoplasia.
Tratamento
COMPLICAÇÃO?
NÃO* SIM
Sintomas
mínimos
Sintomas
exuberantes
Abscesso Peritonite Obstrução
Dieta sem
resíduos +
ATB (oral) -
ambulatorial
Dieta zero +
hidratação
EV + ATB EV
Drenage
m + ATB +
colono
+cirurgia
eletiva**
(*) Operar se: após 2º.episódio, fístulas,
imunodeprimidos, > obstrução >> isquemia >> dor abdominal
muito intensa >> geralmente a obstrução ocorre na
artéria mesentérica superior (irriga quase todo o
intestino delgado, cólon ascendente e parte do cólon
transverso>> grande segmento sofre com isquemia >>
dor abdominal extremamente intensa). Esse intestino
porém, ainda não morreu (necrosou) >> ainda não há
irritação peritoneal >> exame físico ‘normal’ (a grande
marca da doença é a dor abdominal intensa,
desproporcional ao exame físico).
Com o tempo ocorre a necrose do intestino.
Não há inflamação e sim isquemia >> se não chega
sangue, a temperatura cai >> a temperatura retal é
menor do que a temperatura axilar.
Metabolismo anaeróbico >> ácido láctico >> acidose
metabólica com lactato aumentado >> paciente
tenta compensar >> taquipneia (ofegante)
● T retal > acúmulo de
enzimas >> as enzimas começa a digerir o próprio
parênquima pancreático
(**) Álcool: é a segunda causa mais comum de
pancreatite aguda e a principal causa de pancreatite
crônica (é sempre importante diferenciar pancreatite
aguda de uma agudização de um quadro de pancreatite
crônica).
Sinal de Cullen: mancha equimótica preriumbilical
Sinal de Grey-Turner: mancha equimótica em flancos
⇩
HEMATOMA RETROPERITONEAL
(obs.: são sugestivos, mas não patognomônicos de
pancreatite aguda)
Obs.: macete: “C”ullen = é o central (periumbilical)
Diagnóstico
2 dos 3 abaixo:
CLÍNICA Dor abdominal em barra
Náuseas e vômitos
LABORATÓRIO Amilase ou Lipase (3x o valor da
normalidade)
IMAGEM Tomografia
USG (colelitíase)
(*) lipase = é mais específica para pancreatite. Outras
causas podem causar hiperamilasemia.
Os valores de amilase e lipase não guardam relação com
a gravidade do caso.
Todo paciente com pancreatite aguda deve ser
submetido a uma USG => a USG não é um bom exame
para avaliar o pâncreas, mas ela deve ser solicitada para
avaliar a presença de colelitíase (objetivo: definir a
causa da pancreatite aguda).
TC: idealmente essa tomografia deve ser solicitada após
48-72 horas (caso seja feita antes desse período,
podemos subestimar a gravidade do quadro). A TC irá
mostrar se há necrose do parênquima pancreático,
contudo, antes de 48h essa necrose pode ainda não ter
se formado. Se a TC foi feita na admissão para
diagnóstico, ela deverá ser repetida em 48-72h.
Abordagem
1º. PASSO: CAUSA E GRAVIDADE
CAUSAS:
● Medicamentos: suspender
● Biliar: avaliar necessidade de CPRE/ drenagem
● Álcool: descartar agudização de pancreatite crônica
GRAVIDADE:
Critérios de ATLANTA: leve x grave
● Disfunção orgânica (choque, IR, insuf resp aguda)
● Complicação local (necrose, abscesso)
MED – 02/03/2016 Liz Yumi Saguti
● Complicação sistêmica (CIVD, Ca 150 mg/mL (após 48h)
⇩
GRAVE
APACHE-II: avaliação de 12 parâmetros (idade e estado de
saúde prévia). A desvantagem é que não pode ser calculado
para todos os pacientes (apenas para aqueles internados em
CTI). RANSON: não consegue dizer de maneira imediata se o
quadro é leve ou grave (diferentedo APACHE), mas pode ser
calculado para qualquer paciente (ex.: para aqueles internados
em enfermaria)
CRITÉRIOS DE RANSON
ADMISSÃO PRIMEIRAS 48H
Leucocitose
AST(TGO) (enzimas)
Glicose
Idade (anos)
LDH
Déficit de fluido
Excesso de base (-)
Cálcio sérico
Queda hematócrito
PaO2
Ureia (BUN =ureia x 2,14)
Obs.: os valores de referência são diferentes para
pancreatite aguda de origem biliar e de origem não
biliar. Na pancreatite de origem biliar não se utiliza a
PaO2.
“Macete” :LEGAL/ FECHOU
2º. TRATAMENTO
LEVE (80-90%):
Repouso = dieta zero + analgesia (opioides) + hidratação
venosa + eletrólitos + suporte
Obs.: em 5-7dias pode-se retornar a dieta VO
GRAVE:
Medidas da leve + internação em CTI
Hidratação venosa: reanimação volêmica (objetivo: diurese
0,5 ml/kg/h)
Antibiótico NÃO (obs.: a infecção da necrose pancreática
aumenta muito a morbidade; assim, se necrose > 30% poderia
ser feita atb profilaxia com imipenem)
Suporte nutricional: enteral x NPT (a NPT será feita em duas
situações: 1- paciente não tolerar a dieta enteral/ íleo
paralítico 2- se não for possível ofertar uma quantidade
adequada de calorias com a dieta enteral).
Vias biliares: CPRE sempre que colangite ou obstrução
persistente/ mantida
3º. COMPLICAÇÕES
COLEÇÃO
FLUIDA
AGUDA
(30-50%)
Conduta: expectante
Se infectado: punção + ATB
NECROSE
(GRAVE)
Estéril: ATB profilaxia se necrose >30% (não
é consenso)
Infectada: punção + avaliar
NECROSECTOMIA
PSEUDOCISTO
(15%)
Por definição forma-se somente com >4-6
semanas
Suspeita quando: ⇧amilase ou massa)
Pseudocisto: não epitelizado
Tratamento: sintomático (compressão de
estruturas adjacentes) ou complicação
(hemorrágica, infecciosa) – EDA (drenagem
endoscópica transgástrica)
4º. PASSO: ALTA
● Alta se: dor controlada e alimentação normal
● Avaliar colecistectomia:
- Leve: na mesma internação
- Grave: após 6 semanas
Um algo a mais ... REVISÃO DOS CRITÉRIOS DE
ATLANTA (2012):
Pancreatite leve Sem falência orgânica ou
complicações
Pancreatite
moderadamente
grave
Falência orgânica transitória
(