PHTLS - Choque - Resumo

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## Resumo sobre Choque e Manejo Pré-Hospitalar segundo PHTLSO choque é uma condição crítica caracterizada pela hipoperfusão tecidual, que leva ao metabolismo anaeróbico e à insuficiência na produção de energia celular necessária para a sobrevivência. Quando o metabolismo aeróbico não é suficiente, o organismo recorre ao metabolismo anaeróbico, que, se mantido por muito tempo, causa acidose celular e morte das células, órgãos e, eventualmente, do paciente. A avaliação e intervenção pré-hospitalar são fundamentais para prevenir ou reverter esse quadro, garantindo a manutenção das funções vitais, como via aérea, ventilação e circulação, para assegurar a perfusão adequada dos órgãos essenciais.### Definição e Tipos de ChoqueO choque é definido como a insuficiência do fornecimento de oxigênio em nível celular para atender às necessidades metabólicas do corpo, resultando em disfunção orgânica. A causa mais comum de choque em pacientes traumatizados é a hemorragia, e a abordagem inicial deve sempre presumir choque hemorrágico até que se prove o contrário. Os principais tipos de choque abordados são:- **Choque Hipovolêmico:** Causado pela perda aguda de volume sanguíneo, sendo o tipo mais comum e perigoso, especialmente o hemorrágico. O corpo inicialmente tenta compensar com aumento do débito cardíaco e frequência cardíaca, além de vasoconstrição periférica. Quando a compensação falha, ocorre queda da pressão arterial, sinais de má perfusão (pele fria, pálida, tempo de enchimento capilar prolongado), pulso fraco e alteração do nível de consciência. O choque hemorrágico é classificado em quatro classes, de acordo com a perda percentual do volume sanguíneo e manifestações clínicas, que vão desde taquicardia leve e ausência de alterações na pressão arterial (classe I) até choque descompensado com hipotensão severa e necessidade de transfusão e cirurgia (classe IV).- **Choque Distributivo (Vasogênico):** Caracterizado pelo aumento do compartimento vascular em relação ao volume de fluidos, levando à vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. O choque neurogênico, um subtipo, ocorre por lesão medular que interrompe a via simpática, causando vasodilatação abaixo da lesão, hipotensão, bradicardia, pele quente e seca, e estado mental preservado. É importante diferenciar esse choque, pois a presença de taquicardia pode indicar hemorragia associada.- **Choque Cardiogênico:** Resulta da falha do coração em bombear adequadamente o sangue, podendo ser causado por danos intrínsecos ao músculo cardíaco (contusão, rotura valvar) ou causas extrínsecas, como tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Esses últimos impedem o enchimento adequado do coração ou colapsam os vasos pulmonares, exigindo intervenção imediata, como descompressão torácica. Sinais típicos incluem distensão das veias do pescoço, desvio da traqueia e insuficiência respiratória.### Avaliação e Tratamento no Ambiente Pré-HospitalarA avaliação do paciente em choque deve seguir o protocolo ABCDE, com atenção especial para:- Via aérea e ventilação adequadas, incluindo suplementação de oxigênio.- Perfusão, observando cor e temperatura da pele, tempo de enchimento capilar, pressão arterial e pulso.- Monitoramento do nível de consciência, pois alterações podem indicar hipóxia cerebral, choque, traumatismo cranioencefálico, intoxicações ou processos metabólicos.É importante destacar que a saturação de oxigênio pode estar normal em pacientes com hemorragia, pois o sangue restante está saturado, mas o volume total de oxigênio transportado é insuficiente. A perda do pulso radial indica hipovolemia grave, e o retardo no enchimento capilar pode ter múltiplas causas, incluindo hipotermia e arteriosclerose.Fatores que podem confundir a avaliação incluem idade (crianças e jovens compensam melhor, idosos têm maior risco de complicações), condição atlética (frequência cardíaca basal baixa), gestação (aumento do volume sanguíneo pode mascarar sinais até perdas significativas), condições médicas pré-existentes, uso de medicamentos e o tempo decorrido entre a lesão e o atendimento.O tratamento inicial deve focar em:1. Garantir oxigenação adequada.2. Identificar e controlar hemorragias externas.3. Transportar rapidamente para tratamento definitivo.4. Administrar fluidos intravenosos quando indicado, preferencialmente soluções isotônicas cristaloides aquecidas, como Ringer-lactato, para manter a perfusão sem elevar excessivamente a pressão arterial, evitando aumento da hemorragia.### Controle da Hemorragia e Reanimação VolêmicaO controle da hemorragia é prioritário e pode ser realizado por:- Pressão direta manual.- Curativos compressivos.- Bandagens elásticas.- Torniquetes arteriais em extremidades, que devem ser largos (mínimo 4 cm), aplicados próximos à ferida e visíveis para monitoramento, podendo ser usados por até 2,5 horas.- Agentes hemostáticos para hemorragias em tronco.A administração excessiva de fluidos cristaloides pode causar edema intersticial, prejudicando a troca gasosa. Por isso, a reanimação hipotensiva é recomendada para manter a pressão arterial entre 80 e 90 mmHg, evitando aumento da hemorragia.O acesso vascular deve ser estabelecido preferencialmente durante o transporte, e o uso de acesso intraósseo é indicado em crianças após duas tentativas falhas de acesso venoso. A prioridade é o transporte rápido, não a administração prolongada de fluidos no local.A reposição volêmica ideal é o sangue, devido à sua capacidade de transportar oxigênio. Soluções cristaloides não transportam oxigênio e devem ser aquecidas para evitar hipotermia. Em adultos com choque hemorrágico classe II a IV, recomenda-se bolo inicial rápido de 1 a 2 litros de solução aquecida; em crianças, 20 mL/kg. Pacientes com resposta rápida podem receber reanimação contínua, enquanto aqueles com resposta mínima devem ser manejados com hipotensão relativa controlada.---### Destaques- Choque é a hipoperfusão tecidual que leva ao metabolismo anaeróbico e falência celular, podendo causar morte se não tratado rapidamente.- O choque hemorrágico é o tipo mais comum em trauma, classificado em quatro graus conforme a perda sanguínea e sinais clínicos.- Choque neurogênico e cardiogênico têm causas e manifestações distintas, exigindo abordagens específicas.- Avaliação pré-hospitalar deve focar em via aérea, ventilação, perfusão e controle da hemorragia, com atenção a fatores que podem mascarar sinais.- Reanimação volêmica deve priorizar o controle da hemorragia, uso criterioso de fluidos cristaloides aquecidos e transporte rápido para tratamento definitivo.