Intoxicação por Agrotóxicos

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Sessão 2 – DRAMA
1. Situação epidemiológica, vigilância e controle das intoxicações exógenas, com foco nos agrotóxicos de uso domiciliar.
Vigilância em saúde – BRASIL 
A notificação dos casos de intoxicação é obrigatória a todos os profissionais da saúde. 
· Acidente de trabalho
· Violência ou suicídio
Vigilância e atenção à Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos (VSPEA) – BAHIA 
A Bahia é um dos estados com maior produção agrícola do Nordeste e, com isso, o consumo de agrotóxicos também é significativo. Com isso, há exposição de trabalhadores nas fábricas e comunidades no entorno, trabalhadores agrícolas, agentes de endemias e pessoas que moram próximas às áreas de produção agrícola. 
A intoxicação por agrotóxicos pode variar o grau de leve, moderado ou grave, dependendo da quantidade em que a pessoa foi exposta, tempo de absorção e de atendimento médico (contado a partir do contato com o tóxico), além da própria toxicidade do produto. 
Em 2011, a notificação dos casos de intoxicação por agrotóxicos se tornou compulsória, ou seja, obrigatória e deve ser realizada aos órgãos de saúde por médicos e demais profissionais da área. Para ajudar no controle e prevenção desses casos, além de avaliar a situação de consumo e o perfil das cidades, a SESAB criou a VSPEA.
Segundo um boletim da VSPEA – SESAB, o perfil de intoxicação entre 2009-2019 sofreu variações em números de ocorrências com aumentos e declínios, porém o local de maior ocorrência permaneceu por muitos anos seguidos sendo as residências e, somente no último ano da pesquisa foi acusado o ambiente de trabalho.
2. Agrotóxicos (fungicidas, herbicidas e inseticidas – organoclorados, piretróides, carbamatos, organofosforados, cumarínicos e amitraz): classificação toxicológica, fisiopatologia e quadro clínico, protocolo de atendimento precoce e tardio.
Agrotóxicos – classificação e exemplos
Inibidores da colinesterase: carbamatos e organofosforados
Os grupos carbamatos e organofosforados acentuam o acúmulo de acetilcolina (devido à inibição da acetilcolinesterase) nas sinapses colinérgicas do SNC, SNP somático e autônomo, que promove a hiper sensibilização dos receptores muscarínicos e nicotínicos. Essa maior sensibilidade causa efeitos neurotóxicos como hipertensão, taquicardia, fraqueza e midríase (efeitos nicotínicos) e miose e bradicardia (muscarínicos). A intoxicação por carbamatos gera um acúmulo menos estável e a inibição da acetilcolinesterase é menos duradoura, retornando ao estado fisiológico em cerca de 24h, de modo espontâneo. 
Já a intoxicação por organofosforados é mais estável e o retorno ao estado fisiológico é mais lento, podendo demorar dias ou semanas. Além disso, esse retorno pode não ocorrer, gerando uma ação irreversível e, para a geração de um novo estado fisiológico é necessária a produção de mais acetilcolinesterase.
O quadro clínico pode ser agudo ou tardio. 
Piretróides
Atuam diretamente nos axônios prolongando a despolarização do canal de sódio, levando a uma hiperexcitação do sistema nervoso; em concentrações altas, os piretróides do tipo II ligam-se aos receptores do GABA bloqueando os canais de cloro e sua ativação o que também leva a uma hiperexcitabilidade do SNC.
Organoclorados
Interferem com o fluxo normal de sódio e potássio na membrana axonal, causando hiperexcitação do sistema nervoso central, resultando em perturbações dos processos mentais e convulsões. Logo após a ingestão podem ocorrer cefaleia, náuseas, vômitos, parestesias de língua, lábios e face, tremores, confusão mental, convulsões e coma; como são lipossolúveis e se acumulam em tecido adiposo, a duração da toxicidade poderá ser demorada.
Chumbinho
O chumbinho é um produto ilegalmente utilizado como rodenticida, recebendo este nome devido ao seu aspecto granulado e acinzentado, composto geralmente pelo aldicarbe (Temik150®), podendo também ser encontrado com outros ingredientes ativos como carbofurano ou inseticidas organofosforados. O aldicarbe é um inseticida carbamato de uso exclusivamente agrícola, vendido comercialmente como Temik 150®, autorizado até 2012 para utilização em várias culturas, como algodão, amendoim, café, cana-de-açúcar, feijão, fumo, banana, cítricos, batatas e plantas ornamentais. Em outubro de 2012, o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento publicou o cancelamento do registro e comercialização do Temik 150®. O chumbinho tornou-se bastante popular como rodenticida em decorrência de sua ação rápida e alta letalidade. Apesar da ilegalidade, este produto pode ser facilmente adquirido pela população, com baixo custo comercial e tem exposto a população a riscos graves de intoxicação. As circunstâncias de exposição mais frequentes são a tentativa de suicídio e os acidentes com crianças.
Amitraz
É um composto formalmidínico com ação ectoparasiticida, amplamente utilizado na medicina veterinária para controle de sarnas, piolhos, carrapatos e pulgas. É utilizado também como inseticida e acaricida na agricultura. É um agonista de receptores alfa 2-adrenérgico, semelhante a clonidina, produzindo uma diminuição no tônus adrenérgico. É inibidor da síntese de prostaglandinas ao nível hipotalâmico, interage com os receptores de octopamina do sistema nervoso central e inibe a monoaminoxidase central e periférica.
Protocolo de atendimento precoce e tardio
Para uma boa prática do atendimento e diagnóstico da intoxicação é recomendado que se faça uma breve triagem e logo após uma anamnese mais detalhada, contendo dados sobre quem, como, onde, o produto e a quantidade, a via de intoxicação e há quanto tempo.
· Quem?
Recai sobre dados como: nome, idade, sexo, ocupação, gravidez, histórico de saúde (uso de medicamentos, doenças preexistentes, uso de álcool ou drogas ilícitas).
· Como?
Busca determinar a situação em que o contato com o agrotóxico ocorreu: trabalho, uso doméstico, tentativa de suicídio, ambiental (em casos de pessoas que moram perto à áreas de pulverização desses insumos), agressão e a intenção de uso. 
· Onde? 
Busca estabelecer dados sobre o local onde ocorreu a intoxicação.
· Produto e a quantidade
· Via de intoxicação
Busca determinar por qual via ocorreu a intoxicação: oral, dérmica, inalatória ou intravenosa (ocorre de forma intencional, seja pelo próprio indivíduo ou por outro, além de possível erro médico)
· Há quanto tempo?
Tempo decorrido entre o momento de exposição ao tóxico e o atendimento médico.
*Nesses casos é interessante buscar informações com familiares, vizinhos e acompanhantes que estavam no momento e que conheçam o histórico do paciente, buscando-se uma avaliação mais completa a partir de possíveis novas informações.
Após a identificação da intoxicação e do produto usado, o paciente deve ser encaminhado para a desintoxicação, que pode ocorrer de diversas formas: 
· Carvão ativado (apenas uma dose em casos de exposição de até 60min de grandes quantidades e de substâncias que são adsorvidas) 
· Lavagem gástrica (deve-se avaliar os danos e os benefícios antes de indicar esse procedimento, sendo indicados para casos que podem levar à letalidade)
· Indução do vômito (NÃO deve ser induzido, porém não deve ser impedido caso haja de forma espontânea) 
· Irrigação intestinal total (NÃO é recomendada para pacientes intoxicados por agrotóxicos)
· Catárticos e diurese forçada (NÃO há indicação)
· Retirada das roupas contaminadas, retirada do excesso do agrotóxico (caso seja sólido ou em pó) e lavagem corporal com água e sabão neutro
· Lavar os olhos com água ou soro fisiológico por 20 minutos continuamente
· 
3. Encaminhamentos legais do óbito
Declaração de Óbito (DO)
A Declaração de Óbito (DO) é o documento-padrão do SIM e de uso obrigatório em todo o território nacional. É um instrumento padronizado, impresso com sequência numérica única, formando conjuntos de três vias autocopiativas, com diferentes cores (branca, amarela e rosa), conforme layout padronizado pela SVS/MS. 
O serviço de verificação do óbito (SVO) é oferecido pelo Estado e tem como objetivo certificar a causa de uma morte naturalque ocorreu com ou sem assistência médica, mas não teve uma causa confirmada. A morte natural é considerada aquela causada por uma doença que leva diretamente ao falecimento. 
Em casos de mortes não-naturais o IML é responsável pela declaração do óbito, sendo que, em regiões que não haja o IML, um médico legista deve atestar o óbito.
*causas não-naturais: suicídio, homicídio, morte suspeita e acidentes. 
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