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SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS – VIRTUALLY RH Nome: Pedro Batista Cargo: analista de treinamento e desenvolvimento Matrícula: 005 Em casos de alterações, assinale somente o benefício desejado. Em casos de admissão, preencha todos os campos. VALE-TRANSPORTE (VT) (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-transporte. Nome da empresa de transporte: Via Transporte Código da passagem: 228 Quantidade de vales por dia: 1 Valor da passagem: R$ 4,00 VALE-REFEIÇÃO (VR) (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o benefício de vale-refeição. Observação: a alteração da modalidade do ticket somente é possível após seis meses. PLANO DE SAÚDE (X) Desejo optar. ( ) Desejo alterar tipo. ( ) Não tenho interesse/quero cancelar o(s) meu(s) plano(s) e o(s) de meu(s) dependente(s). DEPENDENTES ( ) Não tenho dependente(s). (X) Desejo incluir meu(s) dependente(s). ( ) Desejo excluir meu(s) dependente(s). NOME DO DEPENDENTE E GRAU DE PARENTESCO Aline Batista (esposa) João Vitor Batista (filho) TIPO DE PLANO ( ) Ambulatorial (X) Semiprivativo ( ) Privativo Observação: o dependente será incluído no mesmo plano do titular. Declaro estar ciente das políticas, das normas e dos valores relativos aos benefícios fornecidos pela Virtually RH. A. Oliveira P. Batista Assinatura do empregador Assinatura do empregado