PAIS ou Principal Cuidador- Formulario 5 - 21 anos TRADUZIDO e CORRIGIDO

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APENAS PARA USO DO 
EXAMINADOR 
 
 
Relatório de Pontuação 
 
 
 
Formulário pais/ principal cuidador 
 
 
 
Idades 5-21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informação da criança 
 
 
 
Nome da criança que está sendo avaliada 
 
Sexo 
 
Série 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Idade no teste 
 
 
Data de nascimento 
 
Idade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Escola 
 
Cidade 
 
Estado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Raça/Ethnicity 
 
 
Estatuto do emprego 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Deficiência ou outra limitação 
 
ID do cliente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informações dos pais/ cuidador 
 
 
 
 
Nome do pai/mãe ou principal cuidador 
 
Ocupação 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relação com a criança 
 
Número de irmãos em casa 
 
 
 
 
 
 
 
Descreva o relacionamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Registro de respostas 
 
 
 
 
Área de habilidade adaptativa Pontuação bruta Número de itens ignorados Número de itens adivinhados 
Comunicação 
Uso da Comunidade 
Acadêmico funcional 
Vida domiciliar 
Saúde e segurança 
Lazer 
Autocuidado 
Auto-direção 
Social 
Trabalho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumo da Pontuação 
 
 
 
 
 Ano Mês Dia 
Data de teste 
Data de nascimento 
Idade 
 
 
 
 
 
 
Conversões de Pontuação Bruta em Pontuação Escalonada 
Área de habilidade adaptativa Escore bruto Pontuação Escalonada Teste-idade equivalente 
Comunicação 
Uso da Comunidade 
Acadêmico funcional 
Vida Domiciliar 
Saúde e segurança 
Lazer 
Autocuidado 
Auto-direção 
Social 
Trabalho 
Soma dos escores escalonados 
Nota: o trabalho não está incluído no GAC ou em domínios adaptativos Gac Conceitual Social Prático 
 
 
 
 
 
 
 
Conversão da soma das pontuações escalonadas para Composta Adaptativa Geral (GAC) e pontuação padrão dos domínios 
adaptativos 
 Soma dos escores 
escalonados 
Pontuação padrão Rank do percentil Intervalo de confiança: 95% 
Composta Adaptativa Geral (GAC) 
Conceitual 
Social 
Pratico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perfil de Pontuação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Percentagem de casos 2,2 6,7 16,1 50 16,1 6,7 2,2 
 
 Pontuações padrão 70 80 90 100 110 120 
 
 Descrições qualitativas 
Extremamente 
Baixo Baixo 
Abaixo 
da média Média 
Acima 
Média 
 
Alta 
 
Área de habilidade 
adaptativa 
pontuações escalonadas 
 
 
 
 Escalas da contagem < = 3 4 - 5 6 - 7 8 - 12 13 - 14 > = 15 
 Gráfico de nome de 
escala 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 
C
o
n
ce
it
u
al
 Comunicação 
Funcional 
Acaepidemia 
Auto-direção 
S
o
ci
al
 Lazer 
Social 
P
rá
ti
co
 
Uso da Comunidade 
Living Home 
Saúde e segurança 
Autocuidado 
Trabalho 
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Análises opcionais 
 
 
 
 
Comparações entre os domínios adaptativos 
 Significância Frequência acumulada na 
Comparação de domínio Pontuação padrão 1 Pontuação padrão 2 Diferença Valor crítico nível. 05 amostra de padronização 
Conceitual-social 
Conceitual-prático 
Social-prático 
 
 
 
 
Dispersão das pontuações escalonadas 
 Maior área de habilidade Área de habilidade mais baixa Diferença Significância Frequência 
acumulada na 
amostra de 
padronização GAC/domínio Nome 
Pontuação 
escalonada Nome 
Pontuação 
escalonada 
entre pontuações 
escalonadas Valor crítico nível. 05 
GAC: todas as áreas de 
habilidade 
 
Áreas de habilidade conceitual 
Áreas de habilidades sociais 
Áreas de habilidade prática 
 
 
 
 
Pontos fortes e fracos nas áreas de habilidade adaptativa 
Calcule as médias das pontuações escalonadas para as áreas de habilidade adaptativa 
 GAC Domínio adaptativo 
 9 áreas de habilidade Conceitual Social Prático 
Soma dos escores escalonados 
Número de áreas de habilidade dividir por 9 dividir por 3 dividir por 2 dividir por 4 
Média da Pontuação escalonada 
 
 
 
 
 
 
 
 Determine pontos fortes e fracos em áreas de habilidade adaptativas 
 
Área de 
habilidade 
Média da Pontuação 
escalonada 
Diferença 
Significância 
Frequência acumulada na 
 Área de habilidade Pontuação 
escalonada 
da média 
Valor crítico nível. 05 
amostra de padronização 
C
o
n
ce
it
u
al
 
Comunicação 
Acadêmico funcional 
Auto-direção 
S
o
ci
al
 
Lazer 
Social 
P
rá
ti
co
 
Uso da Comunidade 
Vida Domiciliar 
Saúde e segurança 
Autocuidado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perguntas e respostas de itens 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 Comunicação 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
Às vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. 
Diz os nomes de outras pessoas (por exemplo, "Mamãe", "papai", ou nomes de 
amigos). 
0 1 2 3 
 
2. 
Balança a cabeça ou diz "Sim" ou "não" em resposta a uma pergunta simples (por 
exemplo, "você quer algo para beber?"). 
0 1 2 3 
 
3. Diz "Oi" e "tchau" aos outros. 0 1 2 3 
4. Nomeia 20 ou mais objetos familiares. 0 1 2 3 
5. Informa os pais, amigos ou outros sobre suas atividades favoritas. 0 1 2 3 
6. Usa frases com um substantivo e um verbo. 0 1 2 3 
7. Atende o telefone adequadamente. 0 1 2 3 
8. Fala claramente e distintamente. 0 1 2 3 
9. 
Olha para os rostos de outras pessoas quando eles estão conversando com ele ou 
ela. 
0 1 2 3 
 
10. Escuta atentamente por pelo menos 5 minutos quando as pessoas falam. 0 1 2 3 
11. 
Balança a cabeça afirmativamente ou sorri encorajando os outros quando estão 
falando. 
0 1 2 3 
 
12. 
Usa corretamente o plural irregular de substantivos (p.ex., lápis, chapéu, limão, 
degrau). 
0 1 2 3 
 
13. 
Segue as instruções verbais do pai ou do cuidador ao completar tarefas ou 
participar de atividades (por exemplo, uma tarefa doméstica ou um novo jogo). 
0 1 2 3 
 
14. 
Dá instruções verbais para outros que envolvem duas ou mais etapas ou 
atividades. 
0 1 2 3 
 
15. Indica o seu número de telefone. 0 1 2 3 
16. Participa de conversas sem falar muito ou muito pouco. 0 1 2 3 
17. Inicia conversas sobre temas que interessam os outros. 0 1 2 3 
18. Discute um tópico por pelo menos 3 minutos. 0 1 2 3 
19. Evita repetir o que ele ou ela diz demasiadamente. 0 1 2 3 
20. Indica o seu endereço de casa, incluindo o CEP. 0 1 2 3 
21. 
Distingue reivindicações verdadeiras de reivindicações exageradas de amigos, 
comerciantes ou outros. 
0 1 2 3 
 
22. Conversa sobre futuros projetos educacionais ou laborais realisticamente. 0 1 2 3 
23. 
Responde perguntas complexas que exigem pensamento cuidadoso e opinião (por 
exemplo, perguntas sobre política ou eventos atuais).0 1 2 3 
 
24. 
Fala com outras pessoas sobre tópicos complexos por pelo menos 10 minutos (por 
exemplo, sobre política ou eventos atuais). 
0 1 2 3 
 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 Uso da comunidade 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
Às vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Olha para os dois lados antes de atravessar uma rua ou estacionamento. 0 1 2 3 
2. Pede sua própria comida quando come em restaurante ou lanchonete. 0 1 2 3 
3. Encontra o banheiro em lugares públicos. 0 1 2 3 
4. 
Arruma sua própria mala, sacola ou mochila quando viaja com roupas e objetos 
necessários para passar uma noite. 
0 1 2 3 
 
5. 
Usa a biblioteca da escola, biblioteca pública ou Internet para obter livros ou 
materiais de referência. 
0 1 2 3 
 
6. 
Carrega dinheiro suficiente para fazer pequenas compras (por exemplo, um 
refrigerante). 
0 1 2 3 
 
7. 
Localiza uma área específica em uma loja ou empresa (por exemplo, corredor de 
laticínios em uma loja ou departamento de atendimento ao cliente em um banco). 
0 1 2 3 
 
8. Segue as direções de outra pessoa para encontrar lugares próximos. 0 1 2 3 
9. Caminha sozinho para as casas de amigos no bairro. 0 1 2 3 
10. 
Antes de comprar um item em uma loja, pensa cuidadosamente na real 
necessidade e no custo. 
0 1 2 3 
 
11. 
Diz o endereço aproximado de um destino como, por exemplo, “Av. Paulista, 
perto da rua Augusta”. 
0 1 2 3 
 
12. Reconhece quando um item de uma loja é mal feito ou muito caro. 0 1 2 3 
13. 
Leva carteira de identidade ou cartão de identificação pessoal quando vai a lugares 
próximos dentro da comunidade. 
0 1 2 3 
 
14. 
Tem autonomia suficiente para se deslocar dentro da comunidade como, por 
exemplo, anda, vai de bicicleta, usa transporte público ou um carro. 
0 1 2 3 
 
15. Faz compras para amigos ou família que não podem fazê-las. 0 1 2 3 
16. 
Leva outras pessoas a passeios em lugares próximos como, por exemplo, leva uma 
criança menor ao parque. 
0 1 2 3 
 
17. 
Usa mapas em papel ou digitais para encontrar o caminho para os locais 
desejados. 
0 1 2 3 
 
18. 
Usa recursos impressos ou da Internet para obter informação antes de fazer 
grandes compras (por exemplo, carros, eletrodomésticos, computadores). 
0 1 2 3 
 
19. Marca compromissos por telefone, dispositivo móvel ou Internet. 0 1 2 3 
20. Pega dinheiro no caixa eletrônico. 0 1 2 3 
21. Usa um cartão de crédito ou débito para fazer compras. 0 1 2 3 
22. 
É responsável por suas finanças pessoais, tais como conta bancária, cartão de 
crédito ou conta de luz. 
0 1 2 3 
 
23. 
Chama um técnico quando necessário (por exemplo, se o ar condicionado ou o 
aquecedor parar de funcionar). 
0 1 2 3 
 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 Acadêmico Funcional 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
Às vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Escreve ou copia o seu primeiro e último nome. 0 1 2 3 
2. Lê o próprio nome. 0 1 2 3 
3. Fala os dias da semana na ordem correta. 0 1 2 3 
4. 
Lê e obedece a avisos e placas de sinalização como, por exemplo, “Não Entre”, 
“Pare”, “Saída”. 
0 1 2 3 
 
5. Responde a perguntas simples sobre uma história lida para ele ou ela. 0 1 2 3 
6. Quando joga, mantém um placar com os pontos dos jogadores. 0 1 2 3 
7. 
Localiza datas importantes em um calendário (por exemplo, aniversários ou 
feriados). 
0 1 2 3 
 
8. Diz a hora corretamente, usando um relógio ou um relógio com ponteiros 0 1 2 3 
9. Lê o cardápio em restaurantes. 0 1 2 3 
10. Escreve seu próprio endereço, incluindo o CEP. 0 1 2 3 
11. Mede o comprimento e a altura. 0 1 2 3 
12. Dá ao caixa a quantidade necessária de dinheiro ao comprar algum item. 0 1 2 3 
13. Escreve e envia cartas, anotações pessoais ou e-mails. 0 1 2 3 
14. 
Acompanha um assunto de interesse ou um evento atual lendo os jornais, livros, 
internet ou outros materiais. 
0 1 2 3 
 
15. 
Usa recursos impressos ou da Internet para encontrar informações (por exemplo, 
em dicionários e enciclopédias). 
0 1 2 3 
 
16. Usa listas ou lembretes para lembrar de coisas importantes. 0 1 2 3 
17. Registra datas e horários para compromissos e prazos. 0 1 2 3 
18. Confere o troco após a compra de um item. 0 1 2 3 
19. Lê e segue instruções para a montagem de uma compra. 0 1 2 3 
20. 
Lê rótulos antes de comprar produtos para obter informações importantes sobre o 
tamanho, o peso e as orientações de uso. 
0 1 2 3 
 
21. Verifica a exatidão das cobranças antes de pagar uma fatura. 0 1 2 3 
22. Faz orçamentos para cobrir despesas de pelo menos 1 semana. 0 1 2 3 
23. Preencher formulários escritos para se candidatar a empregos. 0 1 2 3 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 
Living Home 
 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
As vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Limpa líquidos que tenha derramado em casa. 0 1 2 3 
2. Pega e joga fora lixo ou papel em casa. 0 1 2 3 
3. 
Coloca roupas sujas no lugar apropriado (por exemplo, um cesto ou cesta de 
roupas). 
0 1 2 3 
 
4. 
Despeja o líquido de um recipiente maior no próprio copo ou copo sem 
derramar. 
0 1 2 3 
 
5. 
Mostra respeito ao usar os bens de outras pessoas (por exemplo, mantendo-os 
limpos e devolvendo-os sem danos quando solicitados). 
0 1 2 3 
 
6. 
Mostra respeito pela privacidade de outras pessoas (por exemplo, bate em portas 
fechadas antes de entrar). 
0 1 2 3 
 
7. Mantém brinquedos, jogos e outros pertences arrumados e limpos. 0 1 2 3 
8. Retorna as coisas para o seu lugar adequado depois de usá-los. 0 1 2 3 
9. Limpa a mesa completamente depois de uma refeição. 0 1 2 3 
10. Limpa o seu quarto regularmente. 0 1 2 3 
11. Faz a sua cama. 0 1 2 3 
12. 
Faz refeições simples que não necessitam cozinhar (por exemplo, sanduíches ou 
saladas). 
0 1 2 3 
 
13. Manuseia adequadamente um micro-ondas. 0 1 2 3 
14. Varre o chão. 0 1 2 3 
15. Dobra roupas limpas. 0 1 2 3 
16. Lava a louça na pia ou colocando-a na lava-louça. 0 1 2 3 
17. Tira o lixo quando a lata está cheia. 0 1 2 3 
18. 
Utiliza pequenos aparelhos eléctricos (por exemplo, um abridor de latas ou 
liquidificador). 
0 1 2 3 
 
19. 
Organiza tarefas em casa para que as mais importantes sejam concluídas 
primeiro. 
0 1 2 3 
 
20. Usa a secadora de roupas. 0 1 2 3 
21. Limpa o banheiro com produtos de limpeza apropriados. 0 1 2 3 
22. 
Faz pequenos reparos em pertences pessoais (por exemplo, bicicleta, 
brinquedos, roupas). 
0 1 2 3 
 
23. 
Mistura e cozinha alimentos razoavelmente complexos usando um fogão ou 
forno (por exemplo, bolo ou brownies). 
0 1 2 3 
 
24. 
Compre os melhores preços procurando promoções ou comparando diferentes 
lojas ou sites da Internet. 
0 1 2 3 
 
25. 
Realiza pequenos reparos domésticos (por exemplo, conserta um cano entupido 
ou torneira com vazamento). 
0 1 2 3 
 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 Saúde e segurança 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
As vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Coloca o próprio cinto de segurança quando anda de carro. 0 1 2 3 
2. Mostra cautela perto de coisas quentes ou perigosas. 0 1 2 3 
3. Carrega tesouras com segurança. 0 1 2 3 
4. 
Segue regras de segurança gerais em casa (p. ex.: não deixar ferro ligado ou 
fogão ligados). 
0 1 23 
 
5. Segue regras de segurança da escola e de outros lugares públicos. 0 1 2 3 
6. Engole medicamentos líquidos conforme necessário, sem agitação. 0 1 2 3 
7. Transporta objetos quebráveis com segurança e cuidado. 0 1 2 3 
8. Testa os alimentos quentes antes de comê-los. 0 1 2 3 
9. Pede ajuda se alguém está ferido em casa. 0 1 2 3 
10. Usa tomadas elétricas com segurança. 0 1 2 3 
11. 
Obedece a pedidos de outras pessoas apenas se ele(ela) os conhece e confia 
neles. 
0 1 2 3 
 
12. Segue as regras de segurança ao andar de bicicletas ou skates. 0 1 2 3 
13. 
Cuida de ferimentos leves (por exemplo, cortes, arranhões no joelho, 
hemorragias nasais). 
0 1 2 3 
 
14. Engole comprimidos ou cápsulas com água se necessário. 0 1 2 3 
15. 
Evita pessoas que possam tirar proveito dele (por exemplo, por dinheiro ou 
sexo). 
0 1 2 3 
 
16. Utiliza ferramentas e equipamentos com segurança. 0 1 2 3 
17. Obedece à sinalização do trânsito quando anda de bicicleta ou dirige um carro. 0 1 2 3 
18. Mede a temperatura com um termômetro ao se sentir doente. 0 1 2 3 
19. Toma medicamentos sem supervisão nos dias e horários prescritos. 0 1 2 3 
20. Compra remédios vendidos sem prescrição na farmácia quando está doente. 0 1 2 3 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 Lazer 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
As vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Brinca com brinquedos, jogos ou outros itens divertidos com outros. 0 1 2 3 
2. Frequenta atividades divertidas na casa de outras pessoas. 0 1 2 3 
3. 
Se envolve uma variedade de atividades divertidas em vez de apenas uma ou 
duas. 
0 1 2 3 
 
4. Segue as regras em jogos e outras atividades divertidas. 0 1 2 3 
5. Espera por sua vez em jogos e outras atividades divertidas. 0 1 2 3 
6. Olha fotos ou lê livros ou revistas durante o tempo livre. 0 1 2 3 
7. 
Participa regularmente de uma atividade divertida específica (por exemplo, 
ouvindo um certo tipo de música ou um jogo de computador favorito). 
0 1 2 3 
 
8. 
Convida outros a se juntar a ele ou a ela para jogar jogos e outras atividades 
divertidas. 
0 1 2 3 
 
9. 
Seleciona programas de televisão ou usa a Internet para acompanhar uma área 
de interesse (por exemplo, esportes, música, natureza). 
0 1 2 3 
 
10. Convida outros para ir à sua casa para uma atividade divertida. 0 1 2 3 
11. Ouve música para se divertir e relaxar. 0 1 2 3 
12. 
Inicia jogos ou seleciona programas de televisão que sejam do agrado de 
amigos ou familiares. 
0 1 2 3 
 
13. 
Participa de um programa organizado de esporte ou outra atividade como, por 
exemplo, aulas de música, treino de futebol. 
0 1 2 3 
 
14. 
Convida os outros a jogarem primeiro em jogos, brincadeiras ou outras 
atividades. 
0 1 2 3 
 
15. 
Frequenta atividades de lazer com outros como ir a shows, jogo de futebol ou 
ao cinema. 
0 1 2 3 
 
16. Tenta uma nova atividade para aprender algo novo. 0 1 2 3 
17. 
Planeja com antecedência seu lazer para os finais de semana, tardes ou dias 
livres. 
0 1 2 3 
 
18. 
Organiza um jogo ou outra atividade divertida para um grupo de amigos sem a 
ajuda de outros. 
0 1 2 3 
 
19. Planeja antecipadamente atividades de lazer para as férias e feriados. 0 1 2 3 
20. 
Decide, por si próprio, entrar em grupo organizado, por exemplo, um clube, 
um time ou grupo musical. 
0 1 2 3 
 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 Autocuidado 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
As vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Usa um garfo para comer alimentos sólidos. 0 1 2 3 
2. Usa banheiro em casa sem ajuda. 0 1 2 3 
3. Lava as mãos com sabão e água. 0 1 2 3 
4. Veste-se sozinho. 0 1 2 3 
5. Bebe líquidos sem derramar. 0 1 2 3 
6. Coloca sapatos nos pés corretos. 0 1 2 3 
7. Escovas os dentes. 0 1 2 3 
8. Abotoa a própria roupa. 0 1 2 3 
9. Assoa e limpa o nariz com lenço de papel ou de pano. 0 1 2 3 
10. Fecha e trava a porta antes de usar banheiros públicos. 0 1 2 3 
11. Toma banho diariamente. 0 1 2 3 
12. Fecha e arruma as roupas antes de sair do banheiro. 0 1 2 3 
13. Limpa-se ou escova-se se estiver enlameado ou sujo. 0 1 2 3 
14. Amarra seus próprios sapatos. 0 1 2 3 
15. 
Veste uma variedade de roupas, em vez de roupas iguais ou semelhantes na 
maioria dos dias. 
0 1 2 3 
 
16. Come uma variedade de alimentos em vez de preferir apenas um ou dois. 0 1 2 3 
17. 
Verifica a sua roupa e aparência antes de sair de casa (para example, o cabelo 
está arrumado e sapatos estão amarrados). 
0 1 2 3 
 
18. Usa banheiro público sozinho. 0 1 2 3 
19. Lava o próprio cabelo. 0 1 2 3 
20. Combina água quente e fria para controlar a temperatura do banho. 0 1 2 3 
21. Come refeições e lanches que promovem uma dieta saudável. 0 1 2 3 
22. Sai da cama na hora sozinho. 0 1 2 3 
23. Corta carnes ou outros alimentos do tamanho adequado para uma garfada. 0 1 2 3 
24. Corta e lixa suas próprias unhas (das mãos e dos pés) regularmente. 0 1 2 3 
25. Corta cabelo regularmente por conta própria. 0 1 2 3 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência do 
comportamento 
 
 
Auto-direção 
 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
As vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Funciona de forma independente e pede ajuda apenas quando necessário. 0 1 2 3 
2. Fica parado quando necessário, sem mexer ou se movimentar. 0 1 2 3 
3. 
Permanece em uma atividade em casa ou na escola por pelo menos 15 minutos 
sem ser lembrado. 
0 1 2 3 
 
4. Controla o temperamento ao discordar dos amigos. 0 1 2 3 
5. Abstém-se de dizer uma mentira para escapar da punição. 0 1 2 3 
6. Conclui tarefas que precisam ser feitas, mesmo aquelas que não são agradáveis. 0 1 2 3 
7. Controla a decepção quando uma atividade favorita é cancelada. 0 1 2 3 
8. Pára uma atividade divertida, sem reclamar, quando disserem que o tempo acabou. 0 1 2 3 
9. Controla os sentimentos quando não consegue o que quer. 0 1 2 3 
10. Inicia uma tarefa doméstica imediatamente quando solicitado a fazê-lo. 0 1 2 3 
11. Persiste em tarefas difíceis sem ficar desencorajado ou desistir. 0 1 2 3 
12. Recusa quando outra pessoa pede a ele ou ela para fazer algo tolo. 0 1 2 3 
13. Faz da escola uma prioridade sobre as atividades de lazer. 0 1 2 3 
14. Rotineiramente chega em lugares no tempo. 0 1 2 3 
15. 
Evita comportamento que poderia envergonhar ou trazer vergonha para si ou para 
a família. 
0 1 2 3 
 
16. Conclui grandes projetos domésticos ou escolares no tempo. 0 1 2 3 
17. 
Permanece em uma atividade em casa ou na escola por pelo menos 1 hora sem ser 
lembrado. 
0 1 2 3 
 
18. Limita o tempo jogando jogos de computador ou outras atividades improdutivas. 0 1 2 3 
19. Ao sair de casa, informa os outros o seu destino e o horário de retorno. 0 1 2 3 
20. Retorna no tempo quando solicitado a estar de volta em 1 hora. 0 1 2 3 
21. 
Reúne todos os materiais necessários antes de começar um projeto de limpeza ou 
manutenção doméstica. 
0 1 2 3 
 
22. Liga para a família ou outras pessoas quando vai se atrasar. 0 1 2 3 
23. Planeja com antecedência para ter tempo suficiente para concluir grandes projetos. 0 1 2 3 
24. 
Planeja com antecedência de modo a ter tempo suficiente para concluir grandes 
projetos. 
0 1 2 3 
 
25. Planeja projetos domésticos em etapas lógicas. 0 1 2 3 
 TOTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequênciado 
comportamento 
 
 
Social 
 
Não é 
capaz 
Nunca 
quando 
necessário 
As vezes 
quando 
necessário 
Sempre 
quando 
necessário 
Marque 
se você 
chutou 
1. Tem um ou mais amigos. 0 1 2 3 
2. Tem bons relacionamentos com os pais e outros adultos. 0 1 2 3 
3. Ri em resposta a comentários engraçados ou piadas. 0 1 2 3 
4. Diz "Obrigado" quando ganha um presente. 0 1 2 3 
5. Mantém um grupo estável de amigos. 0 1 2 3 
6. Diz quando se sente feliz, triste, assustado ou zangado. 0 1 2 3 
7. 
Mostra respeito pelas pessoas de autoridade, seguindo suas regras e instruções (por 
exemplo, pais, professores, policiais). 
0 1 2 3 
 
8. Mantém uma distância confortável de outros durante conversas (não muito perto). 0 1 2 3 
9. Mostra simpatia para os outros quando eles estão tristes ou chateados. 0 1 2 3 
10. Diz "Por favor" ao pedir algo. 0 1 2 3 
11. É apreciado por outras pessoas de sua idade. 0 1 2 3 
12. Pede desculpas se ele ou ela fere os sentimentos dos outros. 0 1 2 3 
13. Oferece assistência aos outros. 0 1 2 3 
14. Tenta agradar os outros, fazendo algo especial ou dando-lhes um presente. 0 1 2 3 
15. Mantém amigos que são aceitos pelos pais. 0 1 2 3 
16. 
Exibe boas maneiras durante as refeições (por exemplo, usa guardanapo e 
permanece na mesa até ser dispensado). 
0 1 2 3 
 
17. Oferece emprestar seus pertences a outros (por exemplo, roupas ou ferramentas). 0 1 2 3 
18. Demonstra bom julgamento na escolha de amigos. 0 1 2 3 
19. Parabeniza os outros quando algo de bom acontece a eles. 0 1 2 3 
20. 
Exibe cuidado com as crianças mais jovens (por exemplo, conversa com eles, 
ajuda-os a aprender novas tarefas, ou os auxilia a comer ou vestir). 
0 1 2 3 
 
21. 
Tem expectativas apropriadas em relação aos amigos (por exemplo, não se chateia 
quando um amigo sai com outra pessoa). 
0 1 2 3 
 
22. Abstém-se de dizer ou fazer coisas que possam envergonhar ou ferir os outros. 0 1 2 3 
23. Reconhece quando alguém está fazendo um pedido razoável. 0 1 2 3 
24. 
Pessoalmente faz ou compra presentes para os membros da família em 
aniversários ou grandes feriados. 
0 1 2 3 
 
25. Ouve amigos ou membros da família que precisam falar sobre problemas. 0 1 2 3 
26. 
Envia notas de agradecimento ou e-mails depois de receber um presente ou ajuda 
com uma tarefa importante. 
0 1 2 3 
 
 TOTAL