Aula 1- Odontologia baseada em evidências (44)

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Isolamento do campo operatório
· Finalidades s 
- eliminar ou diminuir a umidade do meio bucal - controlar a contaminação do procedimento e proporcionar mais conforto e segurança ao paciente
-Absoluto ou com dique de borracha (tradicional ou combinado)
-Relativo com rolos de algodão (tradicional ou combinado)
-necessidade de trabalhar sob condições de baixa umidade, sem saliva
- ideia de usar uma folha de borracha para isolar o dente data de quase 150 anos atrás 
-Sanford Christie (1866) isolou o dente com uma folha de borracha
- Delous Palmer (1882) introduziu o dique de borracha, além de um conjunto de braçadeiras de metal que segurava o lençol 
· Isolamento Absoluto o
- é o mecanismo utilizado para promover um campo de trabalho ideal na realização de procedimentos intrabucais, especificamente restaurações diretas 
- propicia um campo seco e livre de umidade, possibilitando máxima visibilidade da área a ser tratada e maior segurança para o paciente 
· Indicações:
→Dentistíca restauradora:
- restaurações diretas - preparos cavitários -clareamento dental 
- remoção de dentina cariada -reparo ou troca de restaurações
→ Demais especialidades:
- odontopediatria -endodontia -prótese
· Vantagens:
- campo limpo e seco isolado de saliva, sangue e fluidos bucais -visibilidade e acesso mais adequado -prevenção de acidentes (evita do paciente deglutir o material restaurador ou algum matéria usado) -proteção para o profissional e paciente -otimização do desempenho de matérias de restauradores -proteção e retração de tecidos moles -qualidade de trabalho de ganho de tempo -imobilização dos movimentos da língua e das bochechas -redução de contaminação bacteriana 
· Desvantagens:
- tempo gasto pelo profissional (inexperiência) - desconforto para o paciente - dificuldade de aplicação em alguns casos –
· 
- avaliação estética do campo operatório -dente expulsivos, mal posicionados, semierupcionados ou amplamente destruídos -paciente com limitações respiratórias ou mentais -alto custo e muito tempo gasto comparado com o relativo -perigo para o paciente alérgico ao dique de borracha -resistência por parte dos pacientes devido ao desconforto que o arco e o dique de borracha em posição causam. 
“Deve ser rápido, seguro e com mínimo de desconforto para o paciente”
· Instrumento necessário:
-Lençol ou dique de borracha -pinça porta-grampo -arco de Young ou porta-dique -perfurador de lençol -grampos
→ Lençol de borracha:
- Folha ou dique de borracha responsável por separar o campo operatório da cavidade bucal
-É impermeável e dispobilizado em espessuras variadas
(Lençóis mais espessos são mais resistentes a
promovem melhor afastamento gengival, além
de oferecer melhor vedamento) → porem esse maior espessamento, torna mais difícil de esticar. Então para dentes posteriores que precisa esticar mais não é tão indicado, é indicado mais para dentes anteriores)
-Cores variadas (contraste com o dente - verde ou
azul) – azul é mais usado pois cansa menos a vista
-Lençóis livres de látex (vinil) ( + caro)
→ Em nossa realidade clínica utilizaremos
lençol de látex natural, e o que realmente importa é o entendimento das características mecânicas desse material:
1- Tensão
2- Deformidade
3- Resistencia
→ Quanto mais espesso, maior a força de tensão necessárias para deformar o lençol e, consequentemente, maior a força restauradora
→Lençol médio:
Vantagens
1-Facilidade na passagem dos pontos de contato
2-Maior delicadeza nos afastamentos
3-Menor forca de deslocamento do grampo mestre ou de retenção
Desvantagens:
1-Maior facilidade no rasgamento do lençol
2-Menor tensão de afastamento para casos com necessidade de visualização
3-Proteção reduzida contra discos e brocas acidentais. 
→Lençol Grosso
Vantagens
1-Melhor afastamento de todos os lençóis
2-Maior resistência ao rasgamento
5-Melhor proteção contra brocas e discos
Desvantagens:
I-Dificuldade para passagem dos pontos de contato aumentada
2-Possibilidade de lesões em tecidos afastados pela força aplicada em tempo demasiado
3-Maior necessidade de estabilização dos grampos mestres.
→Arco de Young:
-Dispositivo metálico em formato de U
-Utilizado para esticar e apreender o lençol
-Apresenta pequenas garras ao longo de sua haste
-Apresenta uma curvatura central, que indica a posição como deve ser utilizado
-A parte côncava deve ficar voltada para o lençol de borracha
 → Perfurador de Borracha
- Dispositivo utilizado para confeccionar orifícios
correspondentes a cada um dos dentes que serão isolados
-Perfurador de Aisworth
-Conta com uma parte giratória, com cinco orifícios de diâmetros diferentes
- cada orifício é referente a um dente → Primeiro furo (menor): incisivos inferiores / Segundo furo: incisivos superiores / Terceiro furo: caninos e pré molares superior e inferior / Quarto furo: molares / Quinto furo (maior de todos): técnica do grampo sem asa
 
→ Pinça Porta- Grampos:
-Funções de apreender e abrir o grampo -Posicionamento no dente -Ao final do procedimento é empregado na apreensão e remoção do grampo -Pontas ativas da pinça precisam ter um formato ideal -Pinça porta-grampo de Palmer
 
-perfurar o lençol de borracha de acordo com o furo compatível a cada grupo de dentes, apreende o grampo coma pinça e leva até a boca do paciente 
-grampos sem asa: 26, W8A (usado no quinto furo do perfurador) – dente mal erupcionado, muito curto
-Apreensão da pinça: no arco superior apreende a pinça com a palma da mão da cima, para ter uma visão melhor e no arco inferior apreende a pinça com a palma da mão para baixo, pois assim adapta melhor o grampo na boca do paciente
→ Grampos:
-Manutenção e estabilização do lençol de borracha - Podem também promover a retração gengival a retração -Grampos de diferentes modelos, formatos e tamanhos podem ser utilizados
 
- 0 e 00 usado muito para pré-molar
· Materiais Auxiliares:
-fio dental -lubrificante hidrossolúvel -godiva de baixa fusão-lamparina -sugador de saliva -tesoura -marcador permanente -espátula número 1 -tiras de lixa -seringa carpule / anestésico -borrachas ortodônticas
→Lubrificante Hidrossolúvel
-Aplicado na face interna do dique de borracha, diretamente sobre as perfurações, a fim de facilitar a sua passagem pelos pontos de contato interdentais -É importante que o lubrificante seja hidrossolúvel, de modo a permitir sua completa remoção antes da execução dos procedimentos restauradores
Ex: creme de barbear, KY
→Caneta de marcação permanente
-Utilizada para marcar as posições onde o dique deve ser perfurado - uma marcação para cada dente que será isolado
Importante: isolar os dentes anteriores (13-23 / 43-33) - No caso de dentes anteriores, deve-se isolar sempre uma extensão que vai de pré-molar de um hemiarco ao pré-molar do lado oposto. Ex: se está trabalhando com o dente 21, isola do 14 ou 24. Se está trabalhando com o 24, isola do 26 ao 14 
E em dentes posteriores, dois dentes para distal até o primeiro pré-molar do lado oposto. Ex: se quer trabalhar com o 14, isola do 16 ao 24
-isolar todos os dentes para estabilizar o arco e ele ficar bem reto
→Fio Dental
-Previamente à execução do isolamento absoluto, é empregado para avaliar a pressão dos contatos interproximais
-Os contatos devem ser ajustados antes da instalação do dique de borracha - tira de lixa (caso fio dental não passe entre um dente e outro, usa a lixa para tirar a interferência)
-Passagem do lençol nos espaços interproximais - fio dental com superfície encerada
→Espátula com ponta romba
-É a espátula número 1
-Colabora na invaginação do dique de borracha e na instalação de amarrias
→Tesoura
- essencial durante a etapa de remoção do isolamento absoluto, cortando o lençol de borracha e facilitando sua retirada
· Preparação do Lençol de borracha:
-A dimensão dos dentes a serem incluídos no isolamento determina o tamanho dos orifícios que deverão ser perfurados
-Sempre vantajoso incluir o maior número de dentes possível no campo a isolar
-2 dentes a distal daquele que vai ser tratado até o canino permanente do lado oposto
- No caso de dentes anteriores, deve-se isolar sempre uma extensão que vai de pré-molar de um hemiarco ao pré-molar do lado oposto
→Espaço x Relação entre os orifícios 
1) Tamanho dos dentes: quanto maiores mais espaçados os orifícios
2) Contorno dos dentes: dentes ovoides e cônicos requerem mais espaço entre os orifícios
3) Altura da gengiva interdental: quanto mais baixa a papila interdental, menor a distância entre os orifícios
4) Espaços entre os dentes ou ausência de dentes
5) Má posição dos dentes no arco: os orifícios devem ser perfurados exatamente na mesma relação de posição
6) Posição da cavidade no dente -Em casos de cavidade Classe V na vestibular - deslocar a orifício 2mm para vestibular
→Método de perfuração da borracha
- divisão em quadrantes -mordida em cera -marcação da boca -carimbo
(Pode dividir o lençol ao meio, para dividir os quadrantes. Marca na boca do paciente os dentes, tira o lençol e depois perfura)
→Preparo dos dentes para receber o dique de borracha
-toda a área dos pontos de contato deve ser testada com fio dental tiras de lixa (se tiver alguma interferência) profilaxia lubrificação dos lábios 
→Testar o grampo
- grampo deve ser preso com fio dental para evitar acidentes
→Sequencia operatória 
· Técnicas de colocação do dique de borracha
1-coloca-se o grampo, depois a borracha e finalmente o mantenedor do dique
2-Técnica de Ingraham: coloca-se o grampo sem asas com a borracha e a seguir o porta-dique
3-Coloca-se o conjunto borracha-arco e a seguir o grampo (A terceira técnica é bastante usada em endodontia)
4-coloca-se o conjunto grampo-arco-borracha em um só tempo (a quarta técnica é usada para isolamento das regiões anterior e posterior pela facilidade operacional)
→Escolha das técnicas 
- As 2 primeiras técnicas exigem a utilização de grampos sem asas (26 ou W8A)
(Por conta deles não terem asa, deve ter a maior perfuração, 5 orifício; Então, primeiro perfura, depois coloca o grampo no dente do paciente e passa o lençol por cima do grampo sem problema nenhum. E por último, vai encaixando todos os furinhos até o primeiro pré-molar do lado oposto)
- técnica boa pois dá para realizar sozinho, porem ao passar o lençol por cima do grampo tem que ter cuidado para não rasga-lo 
-só passa o lençol se for o grampo sem asa, ou seja, usado apenas nos molares
- o fio dental deve deslizar da superfície oclusal para a superfície próxima “arrastando” um dos lados do festão de borracha de cada vez - ↓
 
Com o fio dental posicionado no centro do festão de borracha, a passagem é mais difícil e o risco de rasgar é maior (modo incorreto)
→Técnica: grampo com asa + lençol + arco
-você já perfurou e já adapta o grampo encaixado no lençol de borracha (junto de uma vez), e com a pinça, já vai tudo junto e já insere na boca do paciente. E por fim, passa o lençol em cada dente, passa fio dental e coloca o grampo no pré-molar do lado oposto.
- asa, lençol e grampo tudo de uma vez só, esse é o diferencial dessa técnica, as outras são grampo e depois lençol separadamente
- técnica é boa para quem trabalha sozinho, sem auxiliar
- mais fácil quando trabalha em um dente só, que é o caso da endodontia 
→Técnica: lençol com arco e grampo
-A quarta técnica é a mais utilizada em Dentistíca (pois geralmente tem a presença de auxiliar), geralmente para isolamento das regiões anterior e posterior, pela facilidade operacional e por não necessitar de grampos especiais.
- a auxiliar vem, abre os furinhos do lençol na boca do paciente, e a dentista coloca o grampo por cima
-essa técnica é lençol e grampo por cima
-precisa de auxiliar
· Isolamento Absoluto
→Isolamento Absoluto Modificado
-isolamento absoluto do tipo combinado com dois grampos e a união de todas as perfurações presentes no dique de borracha para facilitar a visualização dos dentes e do periodonto
→Remoção do isolamento
A etapa inicial da retirada do dique consiste no estiramento da borracha do lado vestibular e no corte das porções interdentais, com a tesoura
· Isolamento Relativo
-mecanismo utilizado para procedimentos que visem à ausência de contaminação da saliva
- tipo de isolamento parcial de determinação da boca
-conhecimento das direções do fluxo salivar proveniente das glândulas parótidas, sublingual e submandibular 
→Indicações:
-Impossibilidade de realização de isolamento absoluto (seja porque o paciente não permite, seja porque seus dentes são muito apinhados e etc)
-Dentes anteriores (confecção de facetas)
Quando não for possível o absoluto
-Lesões cervicais (próximas a margem gengival)
Quando não for possível a absoluto
-Exame clínico
 →Vantagens:
-Procedimento rápido
-Baixo custo
-Fácil confecção
-Eficiente quando bem utilizado
 →Desvantagens:
-Necessita da colaboração do paciente
-Não oferece proteção ao profissional e ao
paciente
→Limitações
-Paciente com muito fluxo salivar -Intolerância ao algodão -Procedimentos que exijam ausênciatotal de umidade
→Instrumentos necessários: -Trio clínico (sonda exploradora, pinça e espelho bucal) -Roletes de algodão -Sugador salivar -Fio retrator ( fio que absorve a umidade do sulco gengival, reduzindo a infiltração) -Afastador labial
· Sugadores:
-Responsáveis pela sucção da saliva e da água presentes na cavidade bucal -Manutenção de um campo seco -Conforto ao paciente e ganho de tempo para o profissional -Disponíveis em diversos tamanhos e formatos -Bastante úteis para execução de procedimentos restauradores adesivos
· Roletes de algodão:
-Alto poder de absorção -Controle de umidade -Saída das glândulas salivares e nas regiões de fundo de sulco vestibulares
· Afastadores labiais:
-retrai os lábios e bochechas -afastamento lateral e vertical
· Compressas de gazes:
-Ao trabalhar na região anterior, podem ser posicionadas sobre a língua, de modo a auxiliar no
controle de umidade
-Proteção contra deglutição e aspiração de materiais e resíduos
· Substancias Sialopressoras:
-Atuam no sistema parassimpático, diminuem o fluxo salivar.
Exemplos típicos: atropina, escopolamina ou similares, que administrados em pequenas doses promovem um bloqueia temporário do fluxo salivar.
-Efeitos colaterais: taquicardia, inibição da secreção gástrica, retenção urinária, dilatação, dificuldade de acomodação da pupila, diminuição da secreção sudorípara e aumento da pressão 
Intraocular
Ex: remédio Hemostop (interfere nos sistemas adesivos, prejudica a adesão e mancha)
Resumos: O isolamento do campo operatório, seja de modo absoluto com dique de borracha
ou relativo com rolos de algodão, é um passo fundamental na clínica odontológica quando se busca obter os melhores resultados das técnicas aplicadas
- Na dentística restauradora, o uso de resinas fotopolimerizáveis e procedimentos adesivos depende de um campo operatório livre de umidade
- Considerando que o melhor tratamento disponível deve ser dispensado a todos os pacientes odontológicos, é pertinente recomendar que seja priorizado o isolamento com dique de borracha SEMPRE QUE POSSÍVEL
Marina Giovana dos Santos
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