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Memória Fonoaudiologia Questionário sobre memória IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Nome: ______________________________________________________________ Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________ Profissão: _________________________ Idade: _______________________ Escolaridade:_______________________________ Possui alguma patologia? _________________________________________ QUESTIONÁRIO 1- Quais os nomes completos dos seus pais? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2- Qual o seu endereço residencial atual? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3-Qual foi a profissão que exerceu ao longo da vida? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4- Possuí dificuldade em tomar remédios sozinho? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5- Você já notou alguma dificuldade em lembrar-se de informações imediatas, como números de telefone, nomes de pessoas ou endereços recentes? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6- Consegue se lembrar do que almoçou ontem? Se sim, o que foi? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7- Diga o nome de cinco mamíferos dos quais você se lembra. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ OBSERVAÇÕES ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________ Aluno
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