Estrabismo - OFTALMOLOGIA - Gabriel T G F

Prévia do material em texto

[NOME DO AUTOR] 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO: desequilíbrio na função dos músculos oculares, causando desvios 
dos olhos para dentro (esotropia), para fora (exotropia), para cima (hipertropia) 
ou para baixo (hipotropia). O problema pode surgir nos primeiros meses de vida, 
em crianças e até adultos. 
 
TIPOS DE ESTRABISMO: 
• Quando ocorre em condições de visão 
binocular: manifesto (constante – tropia) 
• Quando ocorre em condições onde a 
visão binocular foi interrompida (teste de 
oclusão, sono, nervosismo, cansaço, 
etc): latente (que surge ocasionalmente 
– foria) 
 
HMA: (1) localização, (2) qualidade, (3) quantidade ou intensidade, (4) 
sequência cronológica (ou seja, início, duração e frequência), (5) as 
circunstâncias nas quais ocorrem, (6) fatores que agravam ou aliviam os 
sintomas e (7) manifestações associadas. 
 
ANTECEDENTES: 
• Congenito: autossomico dominante (principalmente nas crianças) 
• Adquirido: principalmente nos adultos 
 
DOENÇAS ASSOCIADAS: Diabetes mellitus, HAS, doenças metabolicas e 
neurológicas, tumores. 
 
LEIS DO OLHAR CONJUGADO: 
• Lei de Donder: “a orientação do olho a respeito do eixo de fixação é 
determinada pela direção do olhar”. 
E S T R A B I S M O 
[NOME DO AUTOR] 2 
 
• Lei da inervação recíproca (Lei de Sherrington): “quando um olho 
realiza um movimento em determinada direção, o agonista se contrai e 
antagonista relaxa na mesma proporção”. Segundo essa lei, quando 
há envio de um impulso motor dos centros supranucleares para 
determinado impulso, também enviam um impulso inibidor para seu 
antagonista. A contração do agonista e o relaxamento do musculo 
antagonista acontecem de forma simultanea 
• Lei da correspondência motora (Lei de Hering): “os impulsos nervosos 
enviados pelos centros oculomotores para os musculos extraoculares, a 
fim de que estes realizem um determinado movimento, são simétricos 
para ambos os olhos” 
o Olhar para a esquerda: o músculo reto lateral puxa para o olho 
esquerdo e o músculo reto medial puxa o olho direito para dentro 
 
EXAMES/MOVIMENTOS DOS OLHOS: 
• VERSÕES: avalia a capacidade dos musculos oculares em movimentar 
os olhos nas mesma direção, como olhar para cima, baixo, lados e 
diagonal. 
• DUCÇÕES: movimentação de um olho (monocular) sem levar em 
consideração o movimento do olho contra-lateral. Oclui-se um olho e 
observa-se o olho ocluido enquanto o outro segue a luz. Em situações de 
paralisia ou bloqueio da movimentação o olho ocluido não segue o 
mesmo trajeto. Importante para o diagnóstico de paralisias de causas 
neurologicas ou restrições por alterações na orbita (tumores ou 
inflamações) 
o DUCÇÃO FORÇADA: usado para diferenciar fraqueza muscular de 
aprisionamento. O examinador agarra o olho na região do limbo e 
o paciente acordado deve olhar na direção do movimento deficiente 
enquanto o olho é girado pelo examinador, sempre no seu eixo de 
rotação. Se o olho rodar livremente, trata-se de fraqueza. Se 
existir resistência à rotação deve-se 
suspeitar de aprisionamento. 
• VERGÊNCIAS: movimentos disjuntivos, lentos, em 
que os olhos se movem na mesma direção, mas em 
sentido inverso. Para dentro – convergência, para 
fora – divergência 
• ACUIDADE VISUAL: medida da capacidade de 
visão de uma pessoa e é avaliada por meio de 
testes padronizados de acuidade visual. Evita a 
ambliopia (redução da visão que ocorre porque o 
cérebro ignora a mensagem recebida de um dos 
olhos) 
o Teste de fixação: examina a habilidade dos olhos em focar em um 
objeto específico em determinado período de tempo. 
[NOME DO AUTOR] 3 
 
o Refração: utilizado para determinar o grau do paciente e a 
necessidade de correção visual, como óculos ou lentes de contato. 
Correção com cicloplegia (paralisia do musculo ciliar que lerva a 
perda de acomodação – midríase) 
o Teste de Hirschberg: posição da luz em relação a pupila é 
observada. Se os reflexos de luz estiverem assimétricos o 
estrabismo pode estar presente. 
o Teste de Krimsky: envolve manter um prisma sobre um olho para 
centralizar o reflexo de luz desviado até que os reflexos sejam 
simétricos, mensurando assim o desvio. 
o Cover Test: essencial no estudo da binocularidade, que é a 
capacidade dos seres humanos de captar os estímulos visuais com 
os dois olhos, criando uma só imagem sobreposta, mesmo que 
cada olho tenha seu campo de visão próprio. Na realização do 
cover test cobre-se um dos olhos e se ele tiver tendência a desviar, 
irá entrar em desvio ou simplesmente movimentar-se atrás da 
cobertura. Se os olhos estiverem em alinhamento normal, não 
haverá qualquer movimentação ou mudança de posição ao serem 
cobertos. O que ocorre é que ao cobrir um dos olhos ocorre a 
quebra da fusão da imagem e, se houver um estrabismo latente, 
um deles irá se movimentar para compensar a visão. 
 
AMBLIOPIA: é a diminuição da visão unilateral ou bilateral pela privação visual 
e/ou interação binocular anormal sem uma causa óbvia ao exame ocular 
• Causas: estrabismo (desalinhamento dos olhos), anisometropia 
(diferença de grau que causa um erro refrativo nos olhos), catarata 
(privação visual que pode ser unilateral ou bilateral) e ametropia (falha 
refrativa ocasionada pelo funcionamento incorreto de diversos elementos 
do globo ocular) 
 
DIAGNÓSTICO: efetuado através da avaliação da acuidade visual, assim 
como, histórico de estrabismo ou privação (catarata, ametropias, etc). 
Diagnóstico e tratamento deve ser o mais precoce possivel. 
 
TRATAMENTO: coloca-se um oclusor sobre o olho com boa visão. Esta medida 
forçará o olho mais fraco (com baixa acuidade) a fixar os objetos e a estimular 
[NOME DO AUTOR] 4 
 
a visão, ou seja, devemos “forçar” a criança a usar o olho com “visão fraca”. 
Correção da ametropia dever ser feita com a correção do grau (óculos). 
 
TIPOS: 
• Esotropia ou estrabismo convergente: o olho afetado pode estar desviado 
para dentro (em direção ao nariz) 
• Exotropia ou estrabismo divergente: o olho afetado pode estar desviado 
para fora (em direção a orelha) 
• Hipertropia ou estrabismo vertical: o olho afetado pode estar desviado 
para cima (em direção a testa) ou para baixo (para o lado das bochechas). 
 
CLASSIFICAÇÃO DO ESTRABISMO: 
• Concomitante (não paralítico): a direção do olhar não afeta o 
estrabismo. Ex: esotropia infantil, exotropia 
• Incomitante (paralítico): a direção do olhar afeta a ocorrência do 
estrabismo. Ex: paralisia de musculos, retrições musculares, Síndromes 
em A ou V 
 
ESTRABISMO – ESOTROPIA: 
• A esotropia é uma forma de estrabismo 
caracterizada por um desvio interno (em 
direção ao nariz) de um ou de ambos os olhos. 
• ESOTROPIA ACOMODATIVA: estrabismo 
convergente que geralmente se desenvolve 
entre 18 a 36 meses de idade. Normalmente, 
as crianças já nascem com hipermetropia. 
Diferentemente dos adultos, elas possuem 
uma capacidade muito grande de compensar 
esse grau, e, assim, focar objetos de perto. 
Mas nos casos que a hipermetropia é muito alta, a criança faz um 
esforço muito grande para compensar o grau e focar, assim, os olhos 
acabam convergindo muito e desviando para dentro, causando o 
estrabismo. Há uma relação CA/A alta, que é a relação entre a 
acomodação e a convergência. 
• ESOTROPIA NÃO ACOMODATIVA: forma mais comum que se refere 
a um grupo de condições não associadas ao esforço de acomodação. 
Não está conectada a nenhum problema de refração, mas pode estar 
associado a um tumor intracraniano ou outras lesões do SNC. Não 
é possível corrigir o desvio com óculos, no entanto, pode resolver com 
cirurgia. Pode ser básica ou infantil, sendo que é uma condição 
extremamente ambliopizante, além disso, em casos raros, pode causar 
esotropia da alta miopia. 
TRATAMENTO: 
• Cirúrgico: 
[NOME DO AUTOR] 5 
 
o 1 olho: enfraquecimento do músculo Reto medial e fortalecimento 
do músculo Reto lateral. 
o 2 olhos: anterior ambos os olhos, 
depende do desvio 
• Clínico: 
o Trata-se a causa base (uso dos óculos, 
trata aambliopia e ametropia) 
 
ESTRABISMO – EXOTROPIA OU DIVERGENTE OU 
XT: 
• A exotropia é uma forma de estrabismo na 
qual um ou ambos os olhos se voltam para fora. Pode ser congênita 
(presente no nascimento) ou adquirida. As formas adquiridas incluem 
exotropia intermitente, sensorial (quebra da binocularidade – catarata 
e outras BAV) e consecutiva (que se desenvolve após a cirurgia para 
tratar esotropia). 
 
EXOTROPIA CONGÊNITA: aparece ao nascimento e está frequentemente 
associada a outras anomalias neurológicas. A refração é normal (geralmente) 
e o ângulo é grande e constante. 
• EXOTROPIA INTERMITENTE: condição na qual há momentos em que 
um olho se desvia para fora e outros em que os olhos estão alinhados. 
Isso pode ocorrer em situações de fadiga ou estresse visual, por exemplo, 
não é uma condição permanente. Pode ser controlado pelos músculos 
oculares. 
• SÍNDROMES EM A e V: Padrão V – Síndrome de 
Brown (problema no músculo/tendão do Oblíquo 
superior e na tróclea, impedindo a elevação do olho 
em adução), Hiperfunção do músculo Oblíquo 
inferior + paralisia do nervo troclear (IV), Hipofunção 
do músculo Oblíquo superior, Hipofunção do 
músculo Reto superior e Hiperfunção do músculo 
Reto lateral. Padrão A – Hiperfunção do músculo 
Obliquo superior, Hipofunção do músculo Oblíquo 
inferior, Hipofunção do músculo Reto lateral e 
Hipofunção do músculo Reto inferior. 
 
TRATAMENTO: 
• Clínico: 
o Correção com lentes (-) 
• Cirúrgico: 
o Fortalecimento do músculo Reto medial e enfraquecimento do 
músculo Reto lateral 
[NOME DO AUTOR] 6 
 
o Cirurgia de recuo 
 
SÍNDROMES: 
• Síndrome de Moebius: consiste na paralisia 
congênita parcial ou completa do nervo facial (VII), 
comumente associada à paralisia do nervo 
abducente (VI). Além disso, pode causar esotropia, 
paresia do nervo glossofaríngeo (IX) e nervo 
hipoglosso (XII) e retardo mental leve. 
• Síndrome de Brown: problema no músculo/tendão 
do Oblíquo superior e na tróclea, impedindo a 
elevação do olho em adução. Há uma alteração na 
bainha do Oblíquo superior. 
• Síndrome de Duane: caracterizada pela limitação de abdução e leve 
esotropia em posição primária. 
 
EXOTROPIA INCOMITANTE: ocorre quando o desvio ocular para fora é 
constante e não pode ser controlado pelos músculos oculares. Isso pode 
ocorrer devido a problemas neurológicos ou musculares, como paralisias ou 
estrabismos congênitos. 
• PARALÍTICOS – NERVO OCULOMOTOR (III) 
o Na exotropia paralítica do nervo oculomotor (III) quando completa é 
afetado o músculo Reto Inferior. Esta paralisia causa ausência de 
movimentos de abdução, depressão, ptose palpebral e 
paralisia da acomodação. Suas causas podem ser congênitas 
(desenvolvida na infância) e adquirida por lesões traumáticas e 
inflamatórias, assim como, tumores. 
• PARALÍTICOS – NERVO TROCLEAR (IV) 
o Na exotropia paralítica do nervo troclear (IV) o músculo afetado é o 
Oblíquo superior. Geralmente o paciente apresenta torcicolo à 
manobra de Bielschowisky. Há uma hipertropia (HT) do lado 
afetado, diante disso, o paciente vira a cabeça para o ombro do lado 
afetado. 
o FENÔMENO DE BIELSCHOWISKY 
▪ Diminuição da estimulação luminosa do olho fixador que 
desencadeia a contração do músculo Reto inferior para que o 
olho não se eleve, originando no olho contralateral um 
movimento descendente. 
▪ Causas: principalmente trauma craniano, esclerose 
múltipla, síndrome da mordida canina (trauma direto) e 
doenças congênitas. 
• PARALÍTICOS – NERVO ABDUCENTE (VI) – MUITO FREQUENTE 
o Quadro clínico: esotropia de início agudo, pode ou não estar 
associada a dor – Síndrome de Tolosa Hunt (dor de cabeça ou na 
[NOME DO AUTOR] 7 
 
movimentação do olho e ele começa a mover para dentro). Há 
perda da função/debilidade do músculo Reto lateral. 
• Causas: tumores cranianos, vasculares, traumas cranianos e 
inflamações. 
• Uma causa muito comum é o diabetes descompensado 
• O sexto nervo tem um longo trajeto intra-craniano, o que predispõe a 
lesão. 
• O sexto nervo passa pela crista petrosa (ұ 900), passa pelo seio 
cavernoso (pode ser afetado por aneurismas de carótida), associado 
a mastoidite e neuralgia do trigêmeo – Síndrome de Gradenigo –
processo inflatório no ouvido 
 
MIOGÊNICOS: geralmente evoluem lentamente. O exame da pupila costuma 
ser normal. Afeta simetricamente, não levando a diplopia. 
• Causas: Miastenia gravis – pode ser assimétrica, Distrofia miotônica 
(genética AD, com catarata, retardo mental, calvície, atrofia gonadal), 
miopatia ocular (crianças) – ptose 1° sinal