Mieloma Múltiplo

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
 Mieloma Múltiplo 
Introdução 
O mieloma múltiplo é o principal representante das neoplasias 
plasmocitárias. Afeta principalmente pessoas > 50 anos, 
sendo mais comum no sexo masculino e em negros. 
Os marcos da doença são: 
- Plasmocitose medular: excesso de plasmócitos, que são 
responsáveis pela produção de imunoglobulinas + 
- Gamopatia monoclonal: doença pré-maligna definida por 
uma concentração de imunoglobulina < 3 g/dL e uma 
proporção de células plasmocitárias na medula óssea menor 
que 10%, na ausência de lesões líticas ósseas, anemia, 
hipercalcemia e insuficiência renal + 
- Lesões de órgão-alvo (anemia, lesões ósseas líticas, 
hipercalcemia e insuficiência renal). 
Patogênese 
A origem do clone neoplásico do mieloma múltiplo parece 
ser um linfócito B de memória (Essas células são formadas no 
tecido linfoide, o plasmablasto sai do tecido linfoide e migra 
para medula óssea, onde se transforma em plasmócitos, uma 
célula capaz de produzir anticorpos). 
No mieloma múltiplo, o clone neoplásico pode surgir 
inicialmente no tecido linfoide, porém somente na medula 
óssea ele terá condições para se proliferar. Dessa forma, a 
medula óssea se torna repleta de plasmócitos neoplásicos, 
algumas normais e outras com morfologia atípica: assincronia 
núcleo-citoplasmática (núcleo imatura, citoplasma maduro), 
plasmócitos grandes binucleados ou trinucleados, com 
vacúolos citoplasmáticos (célula de Mott). 
 
Essas células se proliferam na medula óssea, ocupando o 
espaço das células hematopoiéticas. Neste processo, liberam 
substâncias que inibem a proliferação dos eritroblastos 
(gerando anemia) e ativam os osteoclastos (que justifica a 
destruição óssea). 
Anomalias citogenéticas são encontradas em até 50% dos 
casos, incluindo monossomia do 13, trissomia do 9, 
translocações, deleção do p17. 
Manifestações Clínicas 
As manifestações clínicas geralmente aparecem de maneira 
lenta e gradual. 
O que não posso deixar de saber? 
- O termo mieloma múltiplo vem do fato da doença acometer 
múltiplos focos na medula óssea funcionante, presente nas 
costelas, coluna vertebral, esterno, clavículas, ossos do crânio, 
pelve e extremidades proximais.  Esses ossos são fontes de 
dores contínuas, fraturas patológicas e lesões líticas na 
radiografia; 
- A anemia é decorrente não só da ocupação medular, mas 
principalmente dos fatores inibitórios da eritropoiese 
secretados pelas células do mieloma; 
- Em cerca de 80% dos casos aparecem cadeias leves na 
urina, as quais são chamadas de PROTEÍNA DE BENCE-JONES 
 determina uma proteinúria significativa; 
- A destruição óssea contínua promove liberação de cálcio  
Hipercalcemia e hipercalciúria; 
- Apesar do total de imunoglobulinas estar bastante elevado, 
o nível baixo de imunoglobulinas normais encontra-se baixo, 
sendo um dos mecanismos principais da susceptibilidade às 
infecções  Devemos pensar: existe uma hiperproteinemia, 
porém tirando o componente M, não sobra muita proteína, 
inclusive imunoglobulinas. 
Lesões esqueléticas: 
As lesões ósseas são extremamente comuns, principalmente 
onde há medula funcionante, como costelas, corpos 
vertebrais, calota craniana, esterno e porções proximais da 
cintura pélvica. 
Inicialmente os pacientes se queixam de dor intermitente, 
localizada em geral na região lombar, podendo irradiar para 
MMII. As fraturas patológicas são frequentes, mas 
predominam na coluna torácica. 
As alterações radiológicas características consistem sempre 
em lesões líticas e arredondadas. (O acometimento da 
coluna vertebral é representado por formações tumorais 
globulares, rarefação óssea e desaparecimento dos discos 
intervertebrais). 
 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
OBS: O principal diagnóstico diferencial é metástase ósseas 
oriundas de carcinomas de mama, pulmão e tireoide. 2 
principais diferenças entre mieloma múltiplo e as metástases 
são: 1- dor óssea no mieloma é geralmente movimento-
dependente; 2- lesões do mieloma múltiplo poupam os 
pedículos vertebrais. 
OBS1: As lesões ósseas do mieloma geralmente não são 
detectadas pela cintilografia óssea, pois a atividade 
osteoblástica está inibida, não havendo neoformação óssea. 
Os exames capazes de detectá-las são: radiografia, TC e RM, 
bem como PET-SCAN. 
OBS2: Plasmocitoma solitário: representa um tumor ósseo 
constituído de plasmócitos neoplásicos monoclonais. 
Apresenta-se como uma lesão única, cística, maior tamanho 
e irregular observada no mieloma. Mesmo quando estamos 
diante de uma lesão compatível com plasmocitoma solitário, 
a fim de afastar mieloma múltiplo, devemos examinar áreas 
da medula óssea distantes da lesão. 
Susceptibilidade às infecções: 
A infecção bacteriana é a principal causa de morte dos 
pacientes com mieloma, frente a uma queda na produção e 
aumento da degradação das imunoglobulinas normais, 
levando a hipogamaglobulinemia funcional. 
Os agentes infecciosos mais comuns nas fases precoces são 
S. pneumoniae e H. influenzae, os quais provocam pneumonia 
de repetição. 
Em fases tardias da doença, a sepse por S. aureus e Gram-
negativos entéricos passam a ser um problema. 
A ANTIBIOTICOPROFILAXIA COM BACTRIM TEM SE MOSTRADO 
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Envolvimento renal: 
Muitos pacientes com mieloma apresentam-se com 
insuficiência renal, uma vez que as cadeias leves de 
imunoglobulina são filtradas e provocam lesões irreversíveis 
às células tubulares. 
Outro fato é que as proteínas de bence Jones são tóxicas, 
levando a uma disfunção tubularproximal, a chamada 
síndrome de Fanconi: bicarbonatúria OU acidose tubular tipo 
2, aminocidúria, Glicosúria, hiperfosfatemia e hipouricemia. 
Numa fase mais avançada da neoplasia, o excesso de 
proteína de bence Jones provoca insuficiência renal crônica 
“rim do mieloma”. 
Hipercalcemia: 
A hipercalcemia é decorrente da maior reabsorção óssea, 
que leva a uma deposição de cálcio no parênquima renal, 
levando também a insuficiência renal crônica. 
A hipercalcemia leva a poliúria e vômitos, levando a uma IRA 
pré-renal. Logo, a hipercalcemia é a principal causa de 
insuficiência renal aguda no mieloma múltiplo. 
Amiloidose AL: 
Ocorre em 10% dos casos, de modo que a lesão glomerular 
pela proteína amiloide constitui outra causa de falência renal 
crônica. Decorre de depósito tecidual progressivo das 
cadeias leves que se transformaram em fibrilas mieloides. Os 
órgãos mais afetados são: língua (macrcoglossia); nervos 
periféricos (polineuropatia); coração (cardiomiopatia 
restritiva) e glomérulos (nefropatia amiloide). A glomerulopatia 
amiloide evoluir normalmente para síndrome nefrótica. 
Nefropatia por ácido úrico: 
A hiperuricemia crônica é um achado comum, por se tratar 
de uma neoplasia de alto turn over celular. Além do mais, 
logo após a quimioterapia instala-se uma síndrome de lise 
tumoral. 
Envolvimento neurológico: 
- Compressão medular: as células do mieloma, provenientes 
do acometimento vertebral, invadem o canal espinhal e 
podem provocar compressão da medula ou de suas raízes 
nervosas  É CONSIDERADA UMA EMERGÊNCIA 
ONCOLÓGICA. 
 Manifestações clínicas: dor radicular, agravada pela 
tosse ou espirro; perda da função esfincteriana e 
paraplegia. 
- Crise hipercalcêmica: é o principal mecanismo de 
alteração do estado mental do paciente. 
 O paciente refere cefaleia, náuseas, vômitos, 
desorientação, convulsões, podendo levar ao coma. 
- Polineuropatia periférica: é uma complicação incomum, 
sendo mais comum na amiloidose AL ou à síndrome de 
Poems. É um efeito colateral comum no tratamento do 
mieloma por talidomida e/ou bortezomib. 
Síndrome de hiperviscosidade: 
Em indivíduos normais a viscosidade gira em torno de 1,8. 
Algumas imunoglobulinas quando em excesso geram um 
aumento da viscosidade sérica, podendo levar a sinais e 
sintomas de: cefaleia, fadiga, distúrbiosvisuais, papiledema, 
epistaxe, zumbidos e ataxia. 
Mieloma Osteosclerótico (Síndrome de Poems): 
Em uma pequena porcentagem dos pacientes com mieloma, 
as lesões esqueléticas se apresentam com um componente 
blástico, isto é, existe uma hipotransparência na radiografia. 
Clinicamente se manifesta com a síndrome de POEMS: 
- P: polineuropatia  sensitiva e simétrica; 
- O: organomegalia  hepatoesplenomegalia; 
- E: endocrinopatia  hipogonadismo; 
- M: monoclonar gamopatia; 
- S (skin changes): alterações cutâneas  telangectasias. 
O diagnóstico é firmado na presença de 2 critérios MAIORES 
(polineuropatia + gamopatia monoclonar) + pelo menos 1 
característica. 
O tratamento é o mesmo do mieloma múltiplo clássico. 
 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Exames Laboratoriais 
 
Componente M: 
A pesquisa do componente M e sua quantificação no soro 
e/ou urina é fundamental para diagnóstico e 
acompanhamento. O exame utilizado é a eletroforese de 
proteínas. 
- Níveis superiores a 3g/dL são altamente sugestivos de 
mieloma múltiplo. (Níveis inferiores são encontrados na 
Síndrome de POEMS). 
A imunoeletroforese ou imunofixação é fundamental para 
tipar o componente M (Importante salientar que o 
componente M urinário- proteína de Bence Jones não 
costuma ser detectado na eletroforese urinária, mas aparece 
na imunoeletroforese). 
 
 
 
De forma geral, a cadeia leve mais encontrada é a Kappa, 
numa proporção 2:1 sobre a lambda. (O mieloma de cadeia 
leve é considerado um tipo de mau prognóstico). 
OBS: O mieloma múltiplo IGG é um mieloma com melhor 
prognóstico, com uma menor chance de amiloidose, 
insuficiência renal e hipercalcemia. Contudo, cursa com 
maior risco de infecções. 
OBS1: O mieloma múltiplo IGD é o pior prognóstico. 
Critérios Diagnósticos 
 
 
Diante da suspeita de mieloma devemos solicitar: 
 
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- História e exame clínico; 
- Laboratório: 
 Hemograma completo; 
 Ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, ácido úrico; 
 LDH, fosfatase alcalina, dosagem de 
imunoglobulinas séricas; 
 Eletroforese de proteínas com imunofixação; 
 Proteinúria de 24 horas, com imunoeletroforese e 
imunofixação; 
 Aspirado e biópsia de medula óssea; 
 Inventário radiológico: coluna, pelve, crânio, úmero 
e fêmur; 
 Dosagem sérica de cadeia leve livre  se disponível. 
Diagnóstico diferencial: 
 
 
Fatores prognósticos e Estadiamento 
A sobrevida média do mieloma gira em torno de 5 anos, 
podendo variar de meses a 10 anos, a depender de algumas 
características. Os principais definidores do prognóstico são: 
magnitude do componente M, grau de anemia, número de 
lesões ósseas, níveis de cálcio sérico, nível de escórias 
nitrogenadas, nível de albumina e nível de beta-2-
microglobulina (esses 2 últimos mais importantes). 
Atualmente o estadiamento do mieloma é feito pelo ISS. 
 
Tratamento 
A abordagem mínima consiste na combinação de 
imunomoduladora (talidomida, lenalinomida) + 
glicocorticoide em doses moderadas a altas (Dexametasona 
40 mg/dia durante 4 dias por mês). 
Nos dias atuais costuma-se ainda adicionar uma terceira 
droga: inibidores de proteassoma: Bortezomib. 
- O esquema mais utilizado é: RVD: lenalinomida (Revlimid) + 
Bortezomib (velcade) + Dexametasona. 
 Efeitos adversos da Lenalidomida: neutropenia, 
trombocitopenia, TVP e neuropatia periférica; 
 Efeitos adversos do Bortezomib: neuropatia  
podemos substituir por Carfilzomib. 
Todo paciente com idade < 76 anos deve ser encaminhado 
para transplante autólogo de células hematopoiéticas após 
tratamento bem sucedido de RVD, visando consolidação de 
resposta. 
A radioterapia direcionada é capaz de promover paliação 
para regiões com lesão óssea dolorosa ou fratura patológica. 
Outra medida para lesões ósseas é a utilização de 
Bisfosfonatos (Principalmente Pamidronato). 
Tratamento das complicações: 
- Crise hipercalcêmica: 
 Soro fisiológico: mantendo débito urinário 2-3mil 
ml/dia; 
 Furosemida: efeito calciúrico: 80 mg, a cada 2 horas; 
 Corticoide: Prednisona 25 mg, 4x/dia (se confusão 
mental: Metilprednisona ou Dexametasona que são 
venosos); 
 Bisfonatos: diminuem a atividade dos osteoclastos. 
Pamidronato de sódio, dose única. 
- IRA: pode ser revertida por hidratação venosa e 
plasmaférese (retirada de boa parte da cadeia leve do 
plasma do paciente). 
 Na presença de hipercalcemia: adicionar 
bisfosfonatos; 
 Na presença de hiperuricemia: Alopurinol 300 
mg/dia; 
 Se uremia: hemodiálise ou diálise peritoneal. 
- Compressão medular: iniciar Dexametasona 4-10 mg, IV a 
cada 6 horas + radioterapia local. Nos casos refratários: 
descompressão cirúrgica.