Dor

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Dor- Aspectos Gerais 
Me. Vinicius Carlos Costa Silva 
Objetivos 
Discutir os Tipos de Dor e suas qualidades – Dor Rápida x Dor Lenta;
Apresentar os Receptores para Dor 
Compreender as vias duplas para transmissão dos sinais dolorosos ao SNC;
Elucidar a escala analgésica da dor segundo a OMS 
Apontar as principais classes para o tratamento farmacológico da dor
René Descartes, em 1664, foi pioneiro em sistematizar a dor. O filósofo via o corpo humano como uma máquina. 
O próprio Descartes comparava a dor com o soar de um sino.
Descreveu que, ao encostar o pé em uma chama acesa, as partículas de calor penetravam por nossa pele e eram levadas até o nosso cérebro através de um fio condutor. No cérebro, abriam uma cavidade e liberavam os espíritos animais, que iam até os músculos, gerando o movimento necessário para afastar a perna da causa da dor.
Dor
De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial, podendo ser aguda (duração inferior a 12 semanas) ou crônica (duração superior a 12 semanas), e apresenta mecanismos fisiopatológicos diversos. Suas consequências são multidimensionais, alterando variáveis fisiológicas, psicológicas, funcionais e sociais do indivíduo.
Classificação da Dor 
Região acometida
Sistema envolvido
Característica temporal da dor
Intensidade da dor relatada pelo paciente 
Etiologia da dor
Importância da Dor 
A dor é uma condição necessária para nossa sobrevivência
São conhecidas algumas situações na qual um indivíduo não sente dor, como nos casos em que a insensibilidade à dor é congênita (genética), tornando essas pessoas imunes a cortes, fraturas, queimaduras, por exemplo.
Em um relato, a mãe de uma criança de 3 anos insensível a dor contou que, decidiu extrair todos os dentes de sua filha, pois, a criança estava mutilando os próprios dedos, e em outro momento mutilou a própria língua e quase morreu engasgada com o sangue (Moreschi, 2011).
Owen, 20 anos, conta que anda com dificuldades, pois, quando era adolescente, ele quebrou a perna jogando basquete – só que, como não parou de jogar, esmigalhou os ossos e teve de fazer uma operação para colocar 10 pinos na perna (Moreschi, 2011).
Estes eventos mostram que sentir dor é extremamente necessário, apesar do incomodo causado, porém este também é um fator incapacitante e causa muitos problemas quando persiste por longo tempo.
ETAPAS DA NOCICEPÇÃO 
Tipos de Dor 
Classificada de dois tipos principais:
dor rápida (também chamada de dor pontual, “elétrica”, “em agulhada”) que é oriunda de um estímulo doloroso agudo, como por exemplo quando encostamos em algo muito quente. Esse tipo de dor é bem pontual, e se localiza exatamente no local lesado, alertando a pessoa rapidamente sobre a situação danosa que está ocorrendo no corpo.
dor lenta, conhecida também como dor crônica ou persistente, ocorre tanto na pele quanto em órgãos mais profundos, e pode causar uma sensação de dor insuportável e tende a aumentar sua intensidade de forma gradual. Esse tipo de dor é menos localizado, como se fosse algo mais “espalhado” e difuso.  
Receptores da dor 
São terminações nervosas livres 
Nociceptores ou receptores da dor (do latin nocere, "machucar")
 Eles estão presentes em diversos tecidos como pele, articulação, meninges, ossos, vísceras, etc. Quando um estímulo de alta intensidade de qualquer uma dessas classes atinge um nociceptor, inicia-se o processo de transdução, que é o mecanismo de conversão de estímulos nocivos em sinais eletroquímicos que serão levados para o sistema nervoso central (SNC) em forma de potenciais de ação. No SNC haverá o processamento elaborado da sensação aversiva que, em seguida, gera respostas adequadas para defender o corpo do estimulo nocivo, mesmo que não ocorra a percepção consciente da situação. 
Receptores da dor 
Estímulos que excitam os receptores da dor:
Mecânicos 
Térmicos 
Químicos 
Dor Rápida 
Dor Lenta 
Substâncias químicas que excitam a dor do tipo químico:
Bradicinina 
Serotonina 
Histamina 
Íons de Potássio 
Acetilcolina 
Ácidos 
Enzimas Proteolíticas 
Prostaglandinas 
Substância P 
Os nociceptores podem ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos (substâncias algogênicas)
Classes de Nociceptores: 
Mecânicos, Térmicos, Polimodais e Silenciosos
Os nociceptores mecânicos respondem a pressão intensa enquanto os nociceptores térmicos respondem às temperaturas extremas, quentes (> 45°C) ou frias (< 5°C) e possuem fibras A mielinizadas, que conduzem impulsos na velocidade de 3 m/s a 40 m/s. Coletivamente, esses dois tipos de nociceptores A delta-beta são chamados de nociceptores mecano-térmico. 
Os nociceptores polimodais respondem aos estímulos nocivos; mecânicos, térmicos e químicos, possuem pequenas fibras C amielinizadas que conduzem impulsos na velocidade menor de 3 m/s. 
Os nociceptores silenciosos são ativados por estímulos químicos, mediadores inflamatórios, respondem a estímulos mecânicos e térmicos somente depois de serem ativados. Estes nociceptores também possuem pequenas fibras C amielinizadas que conduzem impulsos na velocidade menor de 3 m/s. 
Em um mecanismo típico, estímulos (mecânico, químico ou físico) são compreendidos por terminações nervosas de neurônios primários nociceptivos, através de receptores especifico (receptor TRPV1 para temperaturas alta, por exemplo). 
Tal estímulo promove abertura dos canais de Na+, que geral um potencial de ação. Se o estímulo é forte o suficiente para atingir o limiar de ação, os canais voltagem dependentes se abrem, promovendo o influxo de Na+ a partir do axônio. Nos terminais nervosos (próximo a fenda sináptica), os canais de Ca2+ se abrem, e transportam as vesículas contendo neurotransmissores (principalmente glutamato) para a membrana, liberando-os na fenda sináptica.
Uma vez liberados, neurotransmissores excitatórios, se ligam a receptores específicos (glutamato á receptores NMDA) (substância P á receptores NK1), que excitam os neurônios de projeção presentes na medula, cuja função é enviar a transmissão nervosa ao encéfalo. Receptores inotrópicos possuem ação imediata, no caso do NMDA, abre-se canais de Ca2+ e muda-se o potencial da membrana. 
As vias duplas para transmissão dos sinais dolorosos ao SNC;
Os sinais da dor rápida aguda : 
Provocados por estímulos dolorosos mecânicos ou térmicos 
São transmitidos pelos nervos periféricos para a medula espinhal 
 A transmissão ocorre pelas fibras A (delta) 6 á 30 m/s 
 Altamente mielinizadas
(Importante para que ocorra reação imediata) 
Os sinais da dor lenta crônica :
Provocados por estímulos químicos, e até mesmo mecânicos ou térmicos persistente. 
A transmissão ocorre pelas fibras C 0,5 a 2m/s
não são mielinizadas,
A dor lenta tende a se tornar mais intensa com o tempo. 
Tipo de neurotransmissor liberado: Glutamato e Substância P. 
Via da Dor Rápida ou Neoespinotalâmica:
1. Os sinais dolorosos pontuais rápidos são transmitidos pelos nervos periféricos até a medula espinhal por meio das fibras Aδ
2. Estas fibras entram na medula na região da lâmina I (lâmina marginal) dos cornos dorsais e ativam os neurônios de segunda ordem.
3. Os neurônios de segunda ordem originam então as fibras longas que cruzarão para o lado oposto da medula espinhal para então ascender para o encéfalo pela região anterolaterais da medula.
4. As fibras provenientes do trato neoespinotalâmico seguem então até o tálamo.
5. O tálamo recebe os estímulos vindos do sistema nervoso periférico, modulando esses estímulos e os transmite ao córtex sensorial, para que informações nociceptiva seja interpretada.
Via da Dor Lenta ou Paleoespinotalâmica:
1. Essa via transmite a dor por fibras periféricas lentas do tipo C 
2. Essas fibras terminam na medula nas lâminas II e III dos cornos dorsais (referidas na imagem como "substância gelatinosa").
3. A partir daí, os neurônios dão origema axônios longos que se unem às fibras de dor rápida, passam pela comissura anterior para o lado oposto da medula e ascendem para o encéfalo pela porção ântero-lateral da medula.
4. O término da via paleoespinotalâmica ocorre no tronco cerebral.
5. Somente entre 10 a 25% das fibras ascende até o tálamo, a maioria das fibras terminam nos núcleos reticulares do tronco.
6. Quando o estímulo chega ao córtex cerebral, ocorre a percepção desse estímulo doloroso e a interpretação da qualidade da dor.
Manejo da Dor 
A escada analgésica da dor foi desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1986 com a  finalidade de servir de guia para o tratamento e controle da dor de acordo com a intensidade dos  sintomas de cada paciente. Não deve ser confundida com as escalas álgicas para o diagnóstico da dor.
O protocolo foi criado inicialmente para os pacientes com diagnóstico de câncer, em fase terminal,  porém, atualmente, é utilizado no tratamento de todos os pacientes com dor. Essa escala baseia-se principalmente na administração de determinadas medicações e associação de medicações de acordo  com o grau e evolução da dor para cada paciente específico. Além de servir de guia para o tratamento  do alívio da dor utilizado por profissionais da área de saúde, também serve como conduta para que seja  evitada a prescrição indiscriminada, a sobredose e a dependência química das medicações analgésicas.  
drogas coadjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes,  corticoides, relaxantes musculares, entre outros)
Analgésicos 
Fármacos opióides
Mecanismo Geral 
Anestésicos Locais 
Os anestésicos locais são bases fracas que agem no axônio, bloqueando de modo reversível a geração e condução do impulso nervoso
Ansiolíticos 
Atividade!
Em duplas crie um mapa mental sobre dor.
Importante destacar:
Conceito e fisiologia da dor 
Classificações 
Manejo da dor ( Citar as classes apontar mecanismos) 
Questões para próxima aula. 
Explique quais são os estímulos que excitam os receptores da dor. 
Qual a diferença de dor rápida e lenta?
O que é hiperalgesia, porque ela ocorre. 
O que é dor referida e dor visceral? 
Qual o objetivo da escala do OMS?
Explique qual o mecanismo de ação geral dos AINES, opiodes e corticoides para o manejo da dor. 
O que é limiar da dor?
O que é alodínia? 
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