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UFV – Universidade Federal de Viçosa Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II Educar e motivar para a adesão terapêutica (cumprimento) - Tarefas do médico: • Suspeitar ou detectar deficiências ou erros no cumprimento terapêutico. • Apoiar a boa predisposição do paciente • Ser realista e priorizar os objetivos terapêuticos: um passo depois do outro. • Procurar o apoio dos profissionais de enfermagem. • Aplicar técnicas de motivação intrínsecas e extrínsecas. Detectar e suspeitar a falta de cumprimento - Três tipos de conceitos errados do médico: → Pensamos que com nosso “olho” clínico seremos capazes de detectar os maus cumpridores (toda parte, condição social, rótulos) → Entender como causa fundamental do paciente sobre o que significa sua doença e os benefícios da terapia. (melhor informados não cumprem) → Pensamos que um paciente mal cumpridor uma vez descoberto e doutrinado de modo adequado será um bom cumpridor durante o resto de sua vida. - Técnicas para detectar má adesão → Pergunta facilitadora: “Com tantos remédios vira uma confusão, não é mesmo?” “É comum que alguns pacientes deixem de tomar alguns comprimidos. É o seu caso ou o senhor é muito rigoroso tomando os seus comprimidos?” → Método da sacola: “Traga para cá, em uma sacola, todos os remédios que você tem em casa e, desse modo, será mais fácil revisar o que está tomando”. → Método de contagem de comprimidos: estabelecer quantos comprimidos deveriam estar faltando nas cartelas desde o último controle e retirar os que não deve tomar. Apoiar a boa predisposição do paciente - “O senhor já fez muito vindo até aqui. O primeiro ponto para que tudo corra bem é que o senhor venha nos ver, e esse esforço já vale muito” - “Dos três comprimidos que deveria tomar, comprovamos que de fato toma apenas um... bom, já é alguma coisa. É quase meio caminho andado, mas agora nos esforçaremos com a outra metade. O senhor não acha?” Ser realista e priorizar os objetivos terapêuticos - A lei de Murphy aplicada a esse assunto prevê que, dos 10 comprimidos que um idoso deve tomar, vai acabar tomando exatamente três ou quatro, que são perfeitamente inúteis. - Tirar dele todos os comprimidos que não sejam vitais - Começar por garantir que os mais importantes sejam ingeridos de forma correta - Em uma segunda fase introduziremos os medicamentos que não são vitais. UFV – Universidade Federal de Viçosa Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II Procurar o apoio dos profissionais de enfermagem - “Trabalho com o sr. Rafael, enfermeiro que dirige um programa de educação para diabéticos. É especialista no tema. Acho que seria muito interessante que o senhor fosse vê-lo. Vou agendar uma hora com ele para o senhor...” - Não usar o termo “meu enfermeiro” Simplificar ao máximo os regimes terapêuticos - Escolheremos as fórmulas com dose única diária (ainda melhor as semanais), a via oral e um perfil terapêutico de baixa iatrogenia e máxima compatibilidade com a dieta. Medidas para melhorar a adesão - Método das caixas → Colocamos na casa do paciente três caixas: uma com o desenho de um galo (ou um despertador) com os comprimidos que deverá tomar de manhã. A caixa do meio-dia tem o desenho de um sol. A da noite, uma lua. Em cada caixa deve ser colocada uma cartela ou uma caixa inteira, o que obriga a duplicar ou triplicar os comprimidos à disposição do paciente. - Método do cartões → Em uma folha, recortamos e colamos cada uma das caixas com o nome dos diferentes medicamentos. No lado direito, deixaremos um espaço para indicar com uma figura de deve tomar o comprimido de manhã (galo), ao meio-dia (sol) ou à noite (lua.) - Método dos desenhos → Diretamente sobre as diferentes caixas de medicamentos colocamos um adesivo com o desenho relacionado, galo, sol ou lua. - Sistema de dosagem individualizada (cartelas) → Consiste em uma cartela tamanho Din-A$ na qual o farmacêutico colocou em cada uma das cavidades todos os comprimidos que o paciente deve tomar de manhã, ao meio-dia ou à noite. Aplicar técnicas de motivação - Destinadas a aumentar a autonomia do paciente, seu autocontrole e a responsabilidade sobre seu próprio tratamento. - Destinadas a responsabilizar o entorno do paciente pela administração correta. UFV – Universidade Federal de Viçosa Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II Entrevista motivacional - Causas mais frequentes de morbimortalidade tem relação com o estilo de vida: tabagismo, consumo de álcool, sedentarismo, obesidade, dietas pouco saudáveis, controle inadequado de hipertensão e diabetes. - O aconselhamento sistemático, com estratégia insistente e confrontadora dificulta a colaboração do paciente aumenta os desacordos e resistências. O paciente dará razão ao médico mas depois continuará com o seu hábito. O nome desse processo é reatância psicológica, resposta de oposição que aparece quando as pessoas recebem indicações, ordens ou pressões sobre o que deveriam fazer ou mudar. - Uma mudança de sacrifício exagerado sem benefício tangível ou gratificação a curto prazo não será feita com facilidade. - A motivação para a mudança deve estar relacionada com o que tem valor para a pessoa (família, saúde, trabalho, amizade) - Em pacientes ambivalentes, os profissionais têm tendência de criar barricadas de Gordon para se proteger da ameaça que o paciente se torna. Algumas dessas barricadas são: • Ordenar, dirigir ou encarregar • Alertar ou ameaçar • Dar conselhos, fazer sugestões ou sugerir soluções • Persuadir com lógica, discussão ou ensinamentos • Moralizar, dar sermões ou dizer aos pacientes o que deveriam fazer • Estar em desacordo, julgar, criticar ou culpar • Estar de acordo, aprovar ou implorar • Culpar, ridicularizar ou colocar rótulos • Interpretar ou analisar • Reafirmar, simpatizar ou consolar • Questionar ou colocar à prova. • Recuar, distrair-se, fazer piada ou mudar de assunto. - A ambivalência é o estado no qual coincidem ideias e sentimentos e antagônicos em relação a uma coisa ou conduta. Aparece como uma verdadeira âncora que impede a pessoa de avançar em direção a decisão de mudar. - Esse quadro leva à dissonância cognitiva, que é a distância entre o que é considerado como desejável a fazer e o que é feito na realidade. Evitar ou postergar a solução ou tentar deliberadamente resolver a situação. Mal-estar ao observar a necessidade de tomar uma decisão. Princípios da entrevista motivacional - Inibir o reflexo de redirecionamento: “Deveria parar de fumar o quanto antes” - Explorar e compreender as motivações do paciente → Desejo: “Queria melhorar minha saúde”, “Desejaria não me sentir tão dependente da maconha” → Atitudes: “Estive quase um ano sem consumir” “Creio que sozinho não vou conseguir” → Motivos: “Minha família é o mais importante para mim” “Vou perder meu emprego se continuar assim” UFV – Universidade Federal de Viçosa Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II → Necessidade: “Preciso melhorar minha saúde” “Precisaria mudar de ambiente” “Não poso continuar dessa maneira” - Escutar com empatia - Apoiar o sentido de autoeficácia: “Parabéns pelo que conseguiu até agora” “Está demonstrando que é capaz de voltar a tentar” “Você tem todo o meu apoio e reconhecimento pelo esforço realizado” “Tenho confiança em você” Espírito da entrevista motivacional - Colaboração: busca ativa das contribuições, perspectivas ou dificuldades do paciente - Evocação: tentar conhecer e fazer surgir as motivações do paciente para mudança, ao invés de impor seus próprios argumentos ou pontos de vista. - Aceitação: ver a pessoa como ela realmente é. - Compaixão: relação de ajuda incondicional e genuína, acima de seus próprios interesses. - Apoio à autonomia: ajuda o paciente na tomada de decisão. Habilidades de entrevista motivacional - Começar com perguntas abertas → Como é o seu hábito de fumar? Em que sentido é importante beber para você? Quais dificuldades você vê na redução dos lanchesnas dietas? - Se necessário, usar as fechadas → Você fuma? Quantas taças de vinho você bebe diariamente? Você faz lanchinhos entre as refeições? - Validação (afirmação): “Acredito em você, confio em você” - Escuta reflexiva: Repetições, refraseados, metáforas, paráfrases, reestruturações positivas, resumos. “Depois de me dizer tudo isso, o que acha que pode fazer?” - Informação e aconselhamento: Perspectiva e necessidades avaliadas antes. Diálogos de mudança - São todas as expressões do paciente direcionadas para a mudança e que podem ser classificadas em várias categorias: → Desejo de mudança: “Eu gostaria de parar de fumar” → Habilidade para mudar: “Eu poderia parar de fumar” → Razões para mudar: “Fumar prejudica a minha asma” → Necessidade de mudança: “Tenho que parar de fumar” → Compromisso para mudar: “Vou parar de fumar” Entrevista motivacional breve para abordar a ambivalência - Pedir permissão: “ O que você acha de falarmos sobre...? - Perguntar sobre a manutenção: “ Do que você mais gosta do hábito de...?” “Quais vantagens você vê nisso?” - Escutar ativamente: “Aham, entendo, continue...” - Perguntar sobre a mudança: “Por outro lado, o que o desagrada no hábito de...?” “De que maneira a sua saúde é afetada por...?” “Quais razões veria para mudar?” UFV – Universidade Federal de Viçosa Matéria: MED 182 – Habilidades Médicas II - Resumir a ambivalência: “Sim, entendi bem... você gosta de beber e isso o relaxa, passa bons momentos com seus amigos... e, por outro lado, também me diz que se sente mais cansado, tem discussões em casa e está preocupado com os exames. É isso?” - Fazer uma pergunta ativadora: “Com tudo isso, o que pensa que deveria fazer?” “Qual seria o passo seguinte?” - Mostrar apreço: “Agradeço a sua confiança para falar de...” - Estimular autoeficácia: “Confio que quando você se propuser a mudar encontrará a forma de fazê-lo e pode contar com todo meu apoio!” Habilidades para manter a mudança - Mostrar acessibilidade - Dar informação e reforço (feedback) - Detectar situações de alto risco de recaída - Aportar novas habilidades de enfrentamento - Buscar novos apoios