HM - habilidades medicas prova pratica

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1) Chamar a pessoa pelo nome, cumprimentar, apresentar-se, pedir para ficar à vontade e perguntar de que maneira podemos ajudar.
2) Explorar, além do motivo que trouxe a pessoa à consulta, outros segmentos importantes:
TRIAGEM
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO 
Nome, idade, sexo, estado civil, naturalidade, procedência e profissão
QUEIXA PRINCIPAL 
Motivo da consulta, nas palavras do paciente, entre aspas.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL ( HDA)
início, duração, localização, fatores de agravo, fatores de alívio, sintomas associados.
INVESTIGAÇÃO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS (ISDAS)
Inquérito bem objetivo, em que se pede para que a pessoa responda se apresentou algum sinal ou sintoma geral, em pele, a nível de cabeça/pescoço, aparelho cardiovascular, aparelho digestório, aparelho genitourinário, se tem manifestações osteoarticulares/musculares ou mesmo manifestações neuropsiquiátricas.
HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA (HMP)
Doenças prévias (especialmente àquelas com potencial de recorrência), vacinação, internações, cirurgias, medicamentos de uso contínuo, alergias medicamentosas
HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR HMF
Alguma doença que ocorra com frequência na família, que chame a atenção. Na prática, costumo focar especialmente nos parentes de primeiro grau (porque influencia diretamente algumas condutas de rastreamento, por exemplo: pai infartou (Doença Arterial Coronariana) com menos de 55 anos ou a mãe, com menos de 65 anos), mãe, irmã ou filha com câncer de mama, etc.
HISTÓRIA FISIOLÓGICA E SOCIAL DO PACIENTE HFSP
Como é o dia-a-dia, a dinâmica familiar, a alimentação, o consumo de bebidas alcoólicas (tipo, quantidade, frequência), tabagismo (quantos maços/dia e quantos anos fumados, no total), exercício físico (tipo, quanto tempo/semana), vida social, hobbies, vida sexual.
3) Solicitar consentimento para realizar o exame físico
EXAME FÍSICO 
a) Perguntar peso e altura (para cálculo do IMC);
b) Aproveitar que o paciente está sentado e aferir sinais vitais:
a. Pressão Arterial (iniciando sempre pelo método palpatório para a determinação da pressão arterial sistólica e, posteriormente, prosseguir com o método auscultatório): 120/80
b. Ausculta pulmonar: Em barra grega. Pode pedir para inspirar pelo nariz e soltar pela boca. Não muito profundo nem muito rápido.
c) Pedir para o paciente deitar na maca (lembrar de ficar sempre à direita dele)
c. Ausculta cardíaca: FOCO AÓRTICO: 2o EIC, linha paraesternal direita FOCO PULMONAR: 2o EIC, linha paraestenal esquerda FOCO TRICÚSPIDE: 5o EIC, linha paraesternal esquerda FOCO MITRAL: 4-5o, linha hemiclavicular esquerda
EXAME DE MAMA 
Deixar a mostra apenas a mama analisada! Sentada ou decúbito dorsal com as mãos na cabeça
Faz o autoexame? Observou nodulações?
a) Inspeção estática: Cor, aspecto, textura, padrão vascular, ulceração, simetria, formato, contorno mamário, abaulamentos, fissuras
b) Inspeção dinâmica: Sentada coloca mão na cabeça e cintura (pode solicitar que incline para frente), Mão para cima descendo
EXAME DE LINFONODOS 
 
c) Palpação dos linfonodos: Apoiar o braço da paciente no nosso braço, palpar na axila (superior, médio e inferior)
4) Retornar à mesa e relatar ao paciente quais foram os problemas identificados na história coletada e no exame físico;
(“Temos três pontos que gostaria de discutir. Primeiro...”; “Agora, vamos falar sobre...”).
5) Diante tudo o que foi encontrado, definir com a pessoa as condutas que serão tomadas. Entrar em acordo a respeito do que começará a ser feito (lembre- se que o segredo é priorizar o que mais chamou a atenção), sempre levando em conta se a pessoa está motivada, ou não, para realizar as adequações. (Se ela nem estiver encarando tal aspecto como um problema (estágio de pré-contemplação) ou entender que é um problema, mas não pensa em mudar agora (estágio de contemplação), por exemplo, não vai adiantar nada darmos dicas práticas para ela parar um algum hábito nocivo.
ORIENTAÇÕES
Preventivo
Início da relação sexual 
25-64 anos
Anualmente, após 02 exames seguidos (com intervalo de um ano) apresentando resultado normal, passa a ser feito a cada 03 anos. 
Mamografia
40 anos anualmente (SBD)
50 - 69 anos bianualmente (OMS) 
6) Finalizar a consulta, definindo objetivamente quando ela volta e qual é a tarefa dela no acordo de vocês
1) Chamar a pessoa pelo nome, cumprimentar, apresentar-se, pedir para ficar à vontade e perguntar de que maneira podemos ajudar.
2) Explorar, além do motivo que trouxe a pessoa à consulta, outros segmentos importantes:
TRIAGEM GESTANTE
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO 
Nome, idade, sexo, estado civil, naturalidade, procedência e profissão
QUEIXA PRINCIPAL 
Motivo da consulta, nas palavras do paciente, entre aspas.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
início, duração, localização, fatores de agravo, fatores de alívio, sintomas associados: cefaleia, mamas doloridas, náusea/vômitos (frequência/intensidade), cansaço, tontura, apetite, queixas urinárias, sangue, coco, líquido. 
INVESTIGAÇÃO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS 
Inquérito bem objetivo, em que se pede para que a pessoa responda se apresentou algum sinal ou sintoma geral, em pele, a nível de cabeça/pescoço, aparelho cardiovascular, aparelho digestório, aparelho genitourinário, se tem manifestações osteoarticulares/musculares ou mesmo manifestações neuropsiquiátricas.
HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA 
Doenças prévias (especialmente àquelas com potencial de recorrência), vacinação (carteira de vacinação), internações, cirurgias, medicamentos de uso contínuo, alergias medicamentosas.
HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR 
doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, câncer (principalmente de útero, ovário e mama), malformação congênita, gemelaridade na família e doenças infectocontagiosas.
HISTÓRIA FISIOLÓGICA E SOCIAL DO PACIENTE 
Como é o dia-a-dia, a dinâmica familiar, a alimentação, o consumo de bebidas alcoólicas (tipo, quantidade, frequência), tabagismo (quantos maços/dia e quantos anos fumados, no total), exercício físico (tipo, quanto tempo/semana), vida social, hobbies.
ANTECEDENTES MENSTRUAIS
Questionar a menarca, intervalo do ciclo menstrual, duração da menstruação, regularidade (mensal), intensidade do fluxo (normal para paciente) e cor do sangue.
• Perguntar sobre a data da última menstruação (DUM) – lembrando que a DUM é o primeiro dia da última menstruação, se apresenta dismenorreia (dor durante a menstruação) ou SPM (Síndrome Pré-Menstrual) antes da menstruação.
• Caso a paciente não menstrue mais, questionar sobre quando ocorreu a menopausa, a idade em que ocorreu e se foi natural ou por causa externa, além de questionar também o uso de terapia hormonal e de qual tipo.
Observações:
Sintomas da SPM – mastalgia, cefaleia, irritação, nervosismo, distensão abdominal dentre outros.
A cólica menstrual também é chamada de algomenorréia.
ANTECEDENTES SEXUAIS
quando ocorreu a coitarca (primeira relação sexual)? O número de parceiros na vida: se um, dois ou mais de três. Questionar sobre libido (vontade de praticar a relação sexual) normal, aumentada, diminuída ou ausente; sobre orgasmo (desejo durante a relação sexual); dispareunia (dor durante na relação sexual) se sim, há quanto tempo e se é de penetração ou de profundidade; e se apresenta sinusiorragia (sangramento durante a relação sexual).
Observações:
Perguntar se há mais de três parceiros, e não a quantidade exata para evitar constrangimentos a paciente.
►Anticoncepção: Questionar sobre os métodos contraceptivos (MAC) utilizados no momento e quais utilizados anteriormente (MPC).
• Tipos: camisinha (condon), CHO (contraceptivo hormonal oral), CHIM/T (injetável mensal ou trimestral) ou DIU ( dispositivo intra-uterino).
• Se contraceptivo hormonal questionar qual o tipo e duração de uso.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 
biópsia (vagina, colo ou vulva), cauterização, CAF (cirurgia de alta frequência), se apresenta ou apresentou algum tipo de DST e qual, se foi confirmada por exames e se realizou o tratamento, questionar sobre colpocitologia oncótica, mamografiaseus resultados e a data do último exame. Se apresenta algum corrimento ou irritação vaginal caracterizando o tempo de duração, a quantidade, coloração, odor e se realizou tratamento. Questionar sobre alterações vulvares como: prurido, tumor etc. Verificar se apresenta alguma queixa mamária
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 
questionar sobre G (gestação), PN (parto natural), PC (parto cesárea), A (abortamento).
• Exemplo: G3, PN2, PC1, A0. 3 gestações, 2 de parto natural 1 de cesárea e nenhum abortamento.
• Qual intervalo de tempo e qual idade no primeiro parto e último parto? Questionar peso do RN (recém- nascido) que nasceu com o maior peso, se teve o puerpério normal ou patológico, se amamentou e por quanto tempo.
Planejada ou não planejada, se fez tentativas e emocional.
PRÉ- NATAL DO PARCEIRO 
3) Solicitar consentimento para realizar o exame físico
EXAME FÍSICO 
a) Perguntar peso e altura (para cálculo do IMC)
OMS: 11,5 -16kg durante a gestação
1o tri: - 5% e 2/3o tri: + 300 a 400g (semana)
b) Aproveitar que o paciente está sentada e aferir sinais vitais:
a. Pressão Arterial (iniciando sempre pelo método palpatório para a determinação da pressão arterial sistólica e, posteriormente, prosseguir com o método auscultatório): 130/85 mmHg
b. Ausculta pulmonar: Em barra grega. Pode pedir para inspirar pelo nariz e soltar pela boca. Não muito profundo nem muito rápido.
c) Pedir para o paciente deitar na maca (lembrar de ficar sempre à direita dele)
c. Ausculta cardíaca: FOCO AÓRTICO: 2o EIC, linha paraesternal direita FOCO PULMONAR: 2o EIC, linha paraestenal esquerda FOCO TRICÚSPIDE: 5o EIC, linha paraesternal esquerda FOCO MITRAL: 4-5o, linha hemiclavicular esquerda
EXAME DE LINFONODOS 
 
d) Palpação dos linfonodos: Apoiar o braço da paciente no nosso braço, palpar na axila (superior, médio e inferior)
EXAME DE ABDOMEM 
e) Inspeção: tipo, simetria, lesão, cicatrizes, estrias, cicatriz umbilical;
f) Ausculta: ruído hidroaéreos: 4 quadrantes + umbigo e ruídos vasculares: aorta/renal/ilíaca/femoral;
g) Percussão: abdômen, fígado e baço;
Sinal do piparote: “Peteleco”.
h) Palpação
• Abdômen: QSD, QSE;
• Lemos torres: Mão na lombar sobe e apalpa (Fígado);
• Mathieu: Na inspiração profunda faz garra (Fígado);
• Posição de Schuster: Fica na lateral e aperta o baço.
i) Manobras:
• Descompressão brusca dolorosa: Aperta e solta os 4 quadrantes;
• Sinal de Blumberg: Ponto mcburney, pressiona e solta;
• Sinal de Rovsing: Em sentido cônico;
• Sinal do obturador: Levanta a perna e rotaciona para o lado;
• Sinal de psoas: Levanta a perna reta e faz pressão;
• Sinal de Giordano: “soquinho” nos dois lados das costas.
4) Retornar à mesa e relatar ao paciente quais foram os problemas identificados na história coletada e no exame físico;
(“Temos três pontos que gostaria de discutir. Primeiro...”; “Agora, vamos falar sobre...”).
5) Diante tudo o que foi encontrado, definir com a pessoa as condutas que serão tomadas. Entrar em acordo a respeito do que começará a ser feito (lembre- se que o segredo é priorizar o que mais chamou a atenção), sempre levando em conta se a pessoa está motivada, ou não, para realizar as adequações. (Se ela nem estiver encarando tal aspecto como um problema (estágio de pré-contemplação) ou entender que é um problema, mas não pensa em mudar agora (estágio de contemplação), por exemplo, não vai adiantar nada darmos dicas práticas para ela parar um algum hábito nocivo.
ORIENTAÇÕES
Consultas ideal 
até 28 semanas: mensalmente 
28-34 semanas: quinzenalmente
34-41 semanas: semanalmente 
Mínimo:
1o tri: 1 consulta 
2o tri: 2 consultas
3o tri: 3 consultas 
PRÉ NATAL —> até 42 dias após o nascimento.
Exames 
Obrigatórios* 
Tipagem sanguínea e fator Rh;
coombs indireto 
Hemograma completo 
Glicemia de jejum 
TOTG 75g se < 92 (24-28 semanas)
Urina 1 e urocultura 
Sorologias*
HIV
Sífilis 
Toxoplasmose IgM e IgG (só vai repetir se a paciente for susceptível, ou seja, IgM- e IgG-: mensalmente/trimestral)
Hepatite B e C
1o tri
TS e fator Rh-: coombs indireto mensal 
Hemograma 
Glicemia de jejum 
U1 e URC
HIV/Sífilis/parto
Hepatite B e C (repetir no 3o tri se exposição)
USG transvaginal 7-6 semanas 
CCN 6-12 semanas precisão de até 5 dias em relacao da data da última menstruação.
Morfológico 1o tri: 11 a 13sem+6d
CCN: 45-84mm 
2o tri
TOTG 75g: 24-28 sem 
HIV/Sífilis/parto
Morfológico* 20 a 24 semanas
Ecocardiograma fetal 
> 28 semanas 
Indicações: cardiopatia no MORFO, TN aumentado, historia congênita e diabetes pré-gestacional.
3o tri
Hemograma 
U1 e URC
HIV/Sífilis/parto
Preventivo a partir de 20 semanas
Ultrassonografia obstétrica 28 semanas 
Vacinas 
dT e dTpa (difteria, tétano e coqueluche)
completar esquema vacinal 
a apartir de 20 semanas (ideal ate 36 semanas)
2a doses da dT: 3a dose de dTpa;
1a dose de dT: 1a dose de dT e 1a dose de dTpa;
Incompleto: 2a dose de dT e 1a dose de dTpa (intervalo mínimo de 1 mês entre as vacinas);
Completo: 1a, 2a e 3a dose de dT: 1a dose de dTpa.
dTpa será a 3a dose!
Hepatite b 
completar esquema vacinal
Toda gestante a partir de 20 semanas
Nenhuma dose: iniciar o esquema vacinal completo 3 doses 0, 30 e 180 dias;
1a ou 2a dose: 3a dose;
+ 10 anos: 1a dose de reforço.
 
HIV dose dobrada + 4 doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses)
Anti-Hbs* 
Reagente: não vacinar 
Não reagente: vacinar
 
Influenza 
campanha anual, dose única e qualquer idade gestacional (20 semanas)
COVID-19
Qualquer idade gestacional 
Vacinas sem vetor viral 
Anvisa: coronavac e pfizer 
⚠️ Contraindicadas 
Vírus vivos atenuados 
Sarampo, caxumba e rubéola (SCR)
Poliomielite, varicela, dengue e HPV
Infecções 
Gonococo
Chlamydia trachomatis
Disuria + urocultura negativa 
Riscos: prematuridade, rotura prematura de membranas ovulares, restrição de crescimento fetal e infecção puerperal.
Tratar o parceiro!
Toxoplasmose na gestação
Tto depende da idade gestacional
💊 Espirsniciba, pirimetamina e sulfadiazina
Sífilis na gestação
1a consulta gestante faz o VDRL
Gestante +: inicia o tratamento nela (3 semanas, 2 ampolas de penicilina e - titulação);
Parceiro - : 1 dose de ataque + VDRL;
Parceiro +: 1o dose de ataque em cada nadega + exame de titulação;
TTo RN
RN +: exame de sangue; rx ossos longos; coleta de liquor, 10 dias de penicilina.
RN - : 2 VDRL - (1e 3 mês) liberada
Em casos especiais:
mãe não fez as medicações de tto
não teve - na titulação 
parto > 30 dias da última dose 
VDRL no parto da mãe e RN 
se o do RN: ok = ou < mãe tem que tto o RN 
Gestante que não tratou: reinicia tto e VDRL parceiro 
Suplementação 
ácido fólico
30 dias antes da concepção ou 1a consulta pré natal
até 12 semana de gestação (2o tri)
Ferro
Fe elementar 30 - 60mg/d 
12-14 semanas ate o puerpério 42o pós-parto)
hb 8-11g/dL (anemia)
Sulfato ferroso 150 - 350 mg/d
vegetariana: sempre suplementa (nutri) 
Diabetes gestacional 
glicemia em jejum (8-12horas) 
<92 mg/dL: normal —> realizar TTGO de 75g entre 24-28 semanas de gestação.
92mg/dL já é diabetes gestacional, NÃO FAZ TTGO! 
alimentação e atividade física (2 semanas): TTO insulina
tratamentos não farmacológicos (alimentação/exercicio) por 2 semanas, não abaixou diabetes, tto com insulina? 
Curva glicêmica 2o trimestre? 
Hiperêmese gravídica
vomitar +20x e inclusive água
Náusea, vômitos (pico: 7-9ª semana e a partir da 11ª redução)
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