Modelo_Historia_Clinica_Crianca

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HISTÓRIA CLÍNICA-SAÚDE MENTAL-CRIANÇAS 
 
 
Nome do entrevistador :________________________ Data da entrevista : ____/____/______ 
Pessoas presentes na consulta: 
_______________________________________________________________ 
 
 
I. Identificação Sociodemográfica do Paciente Nº d o Paciente: __________ 
Nome:______________________________________________ ______ Sexo: ( ) M ( ) F 
Idade:_________________ 
Escola : Em que ano está: _____; ( ) não frequenta escola; ( ) APAE; 
Cor da pele: ( ) branca; ( ) parda; ( ) negra; ( ) de origem oriental 
Trabalho : ( ) não trabalha; ( ) trabalha (horas semanais: ___) 
Residência : ( ) Campinas (Bairro:__________ ); outra cidade:___________________ estado_____ 
Com quem mora:___________________________________________________________________ 
Escolaridade do pai: _________, profissão: ________________; escolaridade da mãe: __________, 
profissão: ________________ 
Religião : ________________ (se evangélica; qual: _____________________________________) 
(quantas vezes frequenta por mês: _________________________) 
Nível socioeconômico : o paciente e/ou a família tem: 1. casa própria: ( ) não, ( ) sim. 
N° cômodos : _______; 2. tem carro próprio : ( ) não, ( ) sim; 3. computador: ( ) não, ( ) sim; 
4. empregada doméstica : ( ) não, ( ) sim; 5. telefone : ( ) não, ( ) sim (n°:__________________) 
Renda familiar: ________________________ Renda per capita: ___________________________ 
 
II. Queixa Principal ( ou Motivo Principal da Consulta) e História da Queixa Principal 
Descrever e ordenar no tempo os fatos relacionados ao(s) problema(s) do paciente; início, 
desenvolvimento dos sintomas, reações aos sintomas. (Possíveis fatores desencadeantes 
relacionados ao início do problema: na família, na escola, nas relações com amigos, com os irmãos, 
perdas, traumas, violência) 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
 
III. Familiograma (Desenhar o heredograma incluindo não-consanguíneos significativos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IV. Perfil da Família 
Descrever a mãe do paciente: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
Descrever o pai do paciente: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
Descrever avós (tios e tias, se for o caso): 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
Irmãos do paciente: 
________________________________________________________________________________ 
Descrever o perfil/dinâmica da família e ambiente familiar (ou “família substituta”): 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
V. Antecedentes Familiares de Problemas Psiquiátric os 
Em familiares consanguíneos : ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos 
esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo; ( ) retardo mental; 
( ) síndromes autistas; ( ) convulsões; ( ) outros (qual:_______________________________) 
Caso positivo, descrever: ___________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Em familiares não consanguíneos : ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos 
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo; 
( ) retardo mental; ( ) outros (qual: _______________________________) 
Caso positivo, descrever: ___________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
VI. Antecedentes Pessoais de Problemas Psiquiátrico s e Emocionais 
Tratamentos psiquiátricos ou psicológicos anteriores: ( ) nunca, ( ) sim. Uso anterior de 
psicofármacos: ( ) nunca, ( ) sim (quais, em que doses e duração:__________________________ 
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______________________________________________________________________________) 
 
Tratamentos psicológicos anteriores: ( ) nunca, ( ) sim (qual/quando – ano, por quanto tempo: 
______________________________________________________________________________) 
 
Outros antecedentes emocionais e psiquiátricos relevantes: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
VII. Antecedentes Somáticos, Problemas e Doenças Fí sicas 
 
1. Obesidade: ( ) não, ( ) sim 2. Desnutrição: ( ) não, ( ) sim 3. Diabetes: ( ) não, ( ) sim 
4. Dores de cabeça: ( ) não, ( ) sim 5. Dores abdominais: ( ) não, ( ) sim 6. Reações a drogas: ( ) não, ( ) sim 
7. Internações: ( ) não, ( ) sim (n°:_____________________) 8. Cirurgias: ( ) não, ( ) sim 
(quais:_________________) 
 
Para meninas ; já menstruou? ( ) não, ( ) sim (com que idade: ___________________________) 
Já teve crises, desmaios ou convulsões? ( ) não, ( ) sim (descrever:_____________________ 
_______________________________________________________________________________ 
Tipo de crise convulsiva: ___________________ Desde que idade: _____________ 
Frequência das crises nos últimos 3 meses: ________________________________ 
 
Outros antecedentes somáticos: ____________________ ___________________________ 
 
Como é o sono da criança: ( ) bom, ( ) agitado, ( ) ruim 
(descrever:______________________________________________________________________)Com quem a criança dorme no quarto: ________________________________________________ 
 
VIII. Gestação e parto: ( ) normal, a termo; ( ) prematuro (relatar problemas de gestação, se for o 
caso):___________________________________________________________________________ 
Apgar: _______________ 
Sofrimento neonatal: ( ) não, ( ) sim (descrever: _______________________________________) 
Amamentação : foi amamentado no peito até: ______ meses. 
Relação mãe-bebê: _______________________________________________________________ 
 
 
Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 
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Habilidade Quando 
apresentou 
Quando se espera que apresente 
Manteve a cabeça firme, ereta 2 a 4 meses 
Sentou-se sozinho 6 a 7 meses 
Engatinhou (alternativa: ficou em 
pé sem ajuda) 
 9 a 11 meses 
Andou alguns passos sozinho 1 ano a 1 ano e 2 meses 
Andou bem sozinho 1 ano e 2 meses a 1 ano e meio 
Correu com boa coordenação 2 anos 
Falou primeiras sílabas Bebê diz dá, má, bá, com 7 a 8 meses 
Falou primeiras palavras Bebê diz mamã, papá, com 9 a 11 
meses 
Falou primeiras frases curtas 
(nenen qué bola, pronuncia o 
“eu”) 
 Diz frases com 3 palavras (vocabulário 
de 20 a 50 palavras) com 2 anos a 2 
anos e meio 
Controlou esfincter vesical Controle completo ou parcial 2 anos e 
meio a 3 anos 
Controlou esfincter anal Controle completo ou parcial 2 anos e 
meio a 3 anos 
Brincou com amiguinhos Brinca cooperativamente com outros, 
faz “papéis” em bricadeiras mais 
elaboradas, 4 anos 
Atraso no DNPM: ( ) sim, ( ) possivelmente (ou le ve), ( ) em dúvida, ( ) não, ( ) sem 
informações 
Observações: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
 
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IX. Sociabilidade e Brincar 
Faz amigos facilmente? ( ) sim, ( ) não (por que: ________________________________________) 
Como são os amigos:_________________________________ 
Quem é o melhor amigo:_______________________________ 
Prefere brincar: ( ) sozinho, ( ) com amigos, ( ) com irmãos ou primos, ( ) com adultos, ( ) não 
brinca (por que:___________________________________________________________________) 
Brincar simbólico (situações fictícias, “papéis”, fantasias): ( ) sim, ( ) não, ( ) brincar bizarro 
(descrever:_______________________________________________________________________) 
Do que gosta de brincar (descrever como a criança brinca): 
_______________________________________________________________________________ 
 
X. Vida Escolar 
Frequência : ( ) 1. regular, ( ) 2. faltas eventuais; ( ) 3. faltas frequentes, ( ) 4. não frequenta (se 3 
ou 4, por quê?____________________________________________________________________) 
Rendimento escolar geral : ( ) ótimo, ( ) bom, ( ) regular, ( ) fraco, ( ) frequenta APAE ou escola 
especial 
 
XI. Habilidades Cognitivas e Escolares Atuais 
A criança está na: ________ série. Repetiu quantos anos: _____ (qual o motivo:________________) 
( ) dificuldade de aprender, ( ) dificuldades de comportamento e/ou emocionais; ( ) faltas frequentes 
(motivo: _____________________________), ( ) outros: __________________________________ 
 
Escrita : ( ) copia letras e palavras simples, ( ) copia frases, ( ) copia textos inteiros, ( ) copia bem 
o ditado da professora, ( ) escreve palavras simples, como seu nome ou dos pais, ( ) escreve 
frases, ( ) escreve textos simples, ( ) escreve textos complexos 
Desempenho em escrita para a idade : ( ) bom, ( ) médio, ( ) ruim 
 
Leitura : ( ) identifica letras, ( ) identifica palavras simples, ( ) lê palavras e frases mas parece 
não compreender, ( ) lê e compreende frases simples, ( ) lê e compreende frases longas, ( ) lê e 
compreende textos curtos e simples, ( ) lê textos mais longos, ( ) lê textos complexos 
Desempenho em leitura para a idade : ( ) bom, ( ) médio, ( ) ruim 
 
Matemática : conta os números até:______________________. Operações: ( ) soma simples, 
( ) soma dezenas, ( ) subtração simples (subtrair de 2 em 2 ou de 3 em 3), ( ) subtrações 
complexas (subtrair de 100, 7, por 5 vezes), ( ) multiplicação simples (sabe a tabuada do 2); ( ) 
sabe as outras tabuadas, ( ) divisão 
Desempenho em matemática parA a idade : ( ) bom, ( ) médio, ( ) ruim 
 
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Conhecimentos gerais (marque se criança souber corr etamente) : ( ) nome próprio, ( ) nome 
dos pais, ( ) nome da cidade onde mora, ( ) nome do país, ( ) capital do Brasil, ( ) quem é o 
presidente do Brasil, ( ) quem é maior a lua ou o sol? A terra ou a lua?, assiste TV? ( ) não, ( ) 
sim (quais os programas preferidos: _________________________________________________) 
Compreende as novelas ou filmes da TV: ( ) não, ( ) sim. Horas de TV por dia: _______. 
Horas de videogame/dia: _______. Quais os games: ___________________________________ 
Internet: horas por dia:____; que atividades na internet: _________________________________
 
XII. História de Vida (Dados relevantes da vida do paciente, diferenciados por etapas: como foi a 1ª 
infância, desenvolvimento afetivo da criança, relacionamento com os pais, comportamento na 
escola, relacionamento com professores, relação com amigos). 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
XIII. Exame Físico 
Estado físico geral: ( ) ótimo estado geral, ( ) bom estado geral, ( ) regular estado geral, ( ) mal 
estado geral 
Peso: ______kg; altura: _____cm; IMC: _____; obesidade: ( ) não, ( ) sim. Descrever achados do 
exame físico (ou, se estado geral for regular ou ruim, descrever por que): 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
XIV. Exame Neurológico (assimetria da força muscular nos membros, dos reflexos miotáticos 
profundos e da sensibilidade, parkinsonismo, tiques, marcha e movimentos involuntários) 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
XV. Exame Psíquico (Exame do Estado Mental e Compor tamental Atual da Criança): 
Obs.: não assinalar simplesmente sem alterações ou alterado, mas descrever. 
 
Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, roupas, mímica, atitude geral e comportamento 
durante a consulta (p. ex., criança bem cuidada ou má higiene, tímida, medrosa, agitada, 
simpática, irritada, agressiva, não acata limites, calma, tensa, assustada, apática, indiferente, 
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estranha, comportamentos bizarros, etc.). Verificar sinais dismórficos, indicativos de 
síndromes genéticas. 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Orientação: se sabe o dia da semana, dia do mês, em que mês e an o estamos, em que lugar, 
seu próprio nome eo nome dos pais/irmãos: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Atenção: verificar baixa concentração. Atenção não se fixa (atenção contínua), facilmente 
distraído, não escuta, problemas para terminar tarefas, não consegue organizar tarefas, perde 
coisas necessárias. Em que situações se concentra e em quais se distrai (descrever): 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Sensopercepção: ilusão (percepção deformada de um objeto real), alucinação (percepção sem 
objeto real, percebido como vindo de fora do corpo, de forma nítida) . Descrever se são 
auditivas, visuais, corpóreas, etc. Relatar reação do paciente ao fenômeno: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Pensamento: verificar o curso (velocidade), a forma (estrutura do pensamento: organizado 
ou desorganizado) e o conteúdo (temas principais). Ideias obsessivas . Pensamentos 
predominantes: ______________________________________________________________ 
Juízo de realidade: presença de ideia prevalente por importância afetiva, uma crença cultural ou 
um verdadeiro delírio. 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Linguagem: loquacidade, inibição da linguagem, mutismo (geral ou seletivo), perseverações 
verbais, ecolalia, trocas e inversões pronominais (designa a si mesmo pelo nome próprio ou 
por ele/ela, nenê), neologismos. Verificar se expressa linguajar próprio a crianças e 
adolescentes. Verificar se possui linguagem funcional (com poder de comunicação, 
simbolização, generalização) ou se é linguagem mecânica, não comunicativa. Sons guturais. 
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________________________________________________________________________________ 
 
Vida afetiva: descrever o humor basal durante a entrevista e nos últimos dias (triste, 
depressivo, alegre, irritado, ansioso, apático, disfórico/mal-humorado, entediado, lábil, 
eufórico, pueril). Descrever os padrões de emoções e sentimentos predominantes. Descrever 
fobias. Sonhos ansiosos e pesadelos. 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Volição: verificar atos impulsivos ou comportamentos explosivos; se criança faz birras, se 
tolera frustrações, respostas à separação, se há redução da iniciativa (abulia). Verificar atos 
ou rituais compulsivos (“obrigação” para realizar o ato, “luta” contra a realização); 
automutilações, auto ou heteroagressividade. Impulsividade: responde sem pensar, 
interrompe os outros, não consegue esperar sua vez: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Interação social: _________________________________ ___________________________ 
___________________________________________________________________________ 
 
Psicomotricidade: lentificação, hiperatividade; inquieto, mexe-se o tempo todo, não para 
sentado. Estereotipias motoras, tiques, maneirismos. Modo de caminhar, de gesticular. 
Verificar estereotipias como “flapping”, “balanceio com tronco e cabeça”, atos bizarros com as 
mãos. Caminhar na ponta dos pés. 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Inteligência: verificar se inteligência mental limítrofe (pode completar o 1º grau) ou 
“retardo leve ” (pode estudar até 5-6ª série), ser independente, mas tem problemas com 
leitura e escrita, dificuldades com abstração. Retardo mental moderado : consegue estudar 
apenas até 1ª ou 2ª série e realizar apenas tarefas simples estruturadas. Retardo mental 
grave e profundo : não adquire linguagem, raramente controla os esfincteres: 
 
___________________________________________________________________________ 
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__________________________________________________________________________ 
 
Autoestima: avaliar globalmente a autoestima do paciente, de péssima a excelente, marque 
um dos 10 pontos da linha abaixo. Pode-se perguntar: Você se acha uma criança boa, legal, 
inteligente, atraente ou ruim, feia, burra, etc.? De modo geral, como você tem se visto? 
 
Péssima ruim razoável boa Excelente 
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Qualidade de vida: indicar o nível de qualidade de vida percebido pela criança e inferido pelo 
examinador, de péssima a excelente. Pergunta: De modo geral, você está satisfeito com sua vida? 
Ou você se acha uma criança feliz, contente? Sua vida é boa? 
 
Péssima ruim razoável boa Excelente 
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Súmula do exame psíquico: principais achados positivos do exame e prejuízos causados 
pelos sintomas: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
XVI. Hipóteses Diagnósticas e Tratamento 
1. Diagnóstico sindrômico (Exemplos: s. autística, s. deficiência mental, s. depressiva, s. 
hipercinética, s. agressiva, s. fóbica, s. Ansiosa, etc.) : FORMULAR NA 1ª AVALIAÇÃO 
 
1.________________________________; 2. ________________________________ 
 
Diagnóstico Multiaxial (CID e/ou DSM): 
Eixo 1 – diagnóstico nosológico: 
1. ________________________________; 2. ________________________________ 
3. ________________________________; 4. ________________________________ 
 
 
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Eixo 2 – transtornos do desenvolvimento e aprendizagem: 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Eixo 3 – nível Intelectual: ( ) nível intelectual normal, ( ) inteligência borderline, 
( ) deficiência intelectual-DI leve, ( ) DI moderada, ( ) DI grave, ( ) em dúvida 
 
Eixo 4 – transtornos físicos:_________________________________________________________ 
 
Formulação psicodinâmica e idiográfica (avaliar angústias, defesas, modelos de relação 
transferencial, fantasias e conflitos conscientes e inconscientes. Contextualizar os problemas 
clínicos e mecanismos possivelmente envolvidos). 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
 
 
Dificuldades, conflitos e incapacidades notadas ao longo da avaliação 
Área de dificuldade 0 1 2 3 4 5 NA D 
Cuidados pessoais em relação ao esperado para a idade 
Escola , relacionamento com professores 
Escola , relacionamento com colegas 
Escola , rendimento escolarNo relacionamento familiar: relação com o pai 
No relacionamento familiar: relação com a mãe 
Relacionamento com outro cuidador (quem:_____________) 
No relacionamento com amigos e irmãos 
0 = nenhum, 1 = mínimo, 2 = moderado, 3 = substancial, 4 = grave, 5 = muito grave, NA = não se 
aplica, D = desconhecido. Avaliar de acordo com a intensidade e frequência da incapacidade 
recentemente ou no tempo presente. 
 
 
 
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Fatores contextuais: “diagnóstico” dos problemas ps icossociais pertinentes para o 
surgimento, curso ou tratamento dos transtornos do paciente ou cuidado clínico, bem como 
problemas pessoais, como comportamento perigoso, violento, abusivo e suicida, que não chegam 
a caracterizar propriamente um transtorno mental definido (Usar códigos da CID-10 ). 
Áreas problemáticas (marque as áreas com problemas significativos e 
especifique 
Códigos Z 
1. Família/Casa: 
2. Educação/Trabalho: 
3.Econômicos/Legais: 
4.Culturais/Ambientais: 
5.Pessoais: 
 
2. Fatores positivos da/o paciente (perguntar aos pais e à criança: Quais são os seus pontos 
fortes? Ver habilidades, talentos, recursos e apoios sociais, se a criança é afetiva, empática, 
inteligente, se tem iniciativa etc.) 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
Gravidade do transtorno mental 
( ) não avaliado; 1. normal, não é pessoal com transtornos mentais; 2. limítrofe entre normal e 
portador de um transtorno mental; 3. levemente doente (ou com transtornos leves); 4. 
moderadamente doente (ou com transtornos moderados); 5. marcadamente doente (ou com 
transtornos marcantes); 6. gravemente doente (ou com transtornos graves); 7. entre os pacientes 
mais gravemente doentes (ou com transtornos extremamente graves) 
 
XVII. Tratamento: Medicações Prescritas e Doses 
1. ________________________________ 2. ________________________________ 
3. ________________________________ 4. ________________________________ 
 
Indicado psicoterapia : ( ) não, ( ) sim (de que tipo e por que: ____________________________) 
 
Descrever o projeto terapêutico 
Imediato (nos próximos dias e semanas): ____________________________________________ 
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________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
No médio e longo prazos (próximos meses e anos): ____________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________