Modelo_Historia_Clinica_Adolescente

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HISTÓRIA CLÍNICA-SAÚDE MENTAL-ADOLESCENTES 
 
 
Nome do Entrevistador: _______________________________ Data de Entrevista: __/__/_____ 
Pessoas Presentes na Consulta:_____________________________________________________ 
 
I. Identificação Sociodemográfica do Paciente HC d o Paciente: ____________ 
 
Nome:______________________________________________ ___ Sexo: ( ) M ( ) F 
Idade:____________ 
Anos de Escola com Sucesso : _____, ( ) não frequenta escola; ( ) frequenta irregularmente; 
( ) regularmente 
Cor da pele: ( ) branca; ( ) parda; ( ) negra; ( ) oriental. Estado civil : ________ Trabalho : ( ) não 
trabalha; ( ) trabalha (em que:___________; hr. sem: ______ Residência : ( ) Campinas 
(Bairro:____________________) Outra Cidade:___________________ Estado:_____ 
Com que pessoas reside atualmente: _____________________ 
Escolaridade do Pai:_____; Profissão:_____________; Esc. da Mãe:_____, Profissão:____________ 
Religião : ________________ (se evangélica; qual: ________________ (quantas vezes frequenta 
por mês: ____) 
Nível socioeconômico : O paciente e/ou a família tem: 1. casa própria : ( ) não; ( ) sim; n° 
cômodos: _______ 
2. carro próprio : ( ) não; ( ) sim; 3. computador : ( ) não; ( ) sim; 
4. empregada doméstica ( ) não; ( ) sim; 5. telefone não ( ) sim ( ) (n°:__________________) 
Renda familiar: ___________ Renda per capita: ________ 
 
II. Familiograma (Desenhar o heredograma incluindo não consanguíneos significativos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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III. Queixa Principal (ou Motivo Principal da Consulta) e História da Queixa Principal 
Descrever e ordenar no tempo os fatos relacionados ao problema (s) do paciente; início, 
desenvolvimento dos sintomas, reações aos sintomas: 
 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
 
IV. Antecedentes Pessoais de Problemas Psiquiátrico s e Emocionais 
Internações psiquiátricas anteriores: ( ) nunca, ( ) sim (quantas: ______); 
Uso anterior de psicofármacos: ( ) nunca, ( ) sim (quais:________________________________) 
Tratamentos psicológicos anteriores: Qual/Quando-ano:__________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
Tentativa de suicídio anterior: ( ) nunca; ( ) sim (quantas: ______) 
Como foi:_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
Outros antecedentes psiquiátricos/emocionais relevantes: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
 
V. Antecedentes Pessoais de Problemas e Doenças Fís icas: 
1. Diabetes: ( ) não ( ) sim 2. Acne: ( ) não ( ) sim 3. Obesidade: ( ) não ( ) sim 
4. TPM: ( ) não ( ) sim 5. Aids: ( ) não ( ) sim 6. Cardiopatias: ( ) não ( ) sim 
 3
7. Gestações: ( ) não ( ) sim 8. Artralgias: ( ) não ( ) sim 9. Cólicas menstruais.: ( ) não ( ) sim 
10. DST: ( ) não ( ) sim (qual:_________________________________________________________) 
11. Reação a medicamentos: ( ) não ( ) sim (qual:_________________________________________) 
12. ( ) Outros descrever:______________________________________________________________)
 
Para meninas; já menstruou? ( ) não, ( ) sim (Caso sim, descrever como foi, impacto emocional, 
conhecimentos:____________________________________________________________________) 
 
VI. Antecedentes Familiares de Problemas Psiquiátri cos 
Em familiares consanguíneos : ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos 
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( ) retardo 
mental; ( ) outro (qual:____________________________) Caso positivo, descrever: _____________ 
_________________________________________________________________________________ 
 
Em familiares não consanguíneos : ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos 
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( ) retardo 
mental; ( ) outro (qual:____________________________) Caso positivo, descrever: _____________ 
_________________________________________________________________________________ 
 
 
VII. Descrever o Perfil de Relacionamentos Familiar es 
Descrever o pai do paciente: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
Descrever a mãe do paciente: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
Irmãos do paciente: 
_______________________________________________________________________________ 
 
Descrever o perfil/dinâmica da família: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
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_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
VIII. Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) 
Habilidade Quando 
apresentou 
Quando se espera que apresente 
Engatinhou (alternativa: ficou em 
pé sem ajuda) 
 9 a 11 meses 
Andou alguns passos sozinho 1 ano a 1 ano e 2 meses 
Andou bem sozinho 1 ano e 2 meses a 1 ano e meio 
Falou as primeiras palavras Bebê diz mamã, papá, com 9 a 11 
meses 
Falou primeiras frases curtas 
(nenen qué bola, pronuncia o 
“eu”) 
 Diz frases com 3 palavras (vocabulário 
de 20 a 50 palavras) com 2 anos a 2,5 
anos 
Controlou esfincter vesical Controle completo ou parcial 2,5 a 3 
anos 
Controlou esfincter anal Controle completo ou parcial 2,5 a 3 
anos 
Brincou com amiguinhos Brinca cooperativamente com outros, 
faz “papéis” em bricadeiras mais 
elaborada, 4 anos . 
Atraso no DNPM: ( ) Sim; ( ) Possivelmente (ou le ve); ( ) Em dúvida; ( ) Não; ( ) Sem 
informações 
Observações: 
 
IX. Rede de apoio social: com quem tem podido conta r, dentro e fora da família, para quem 
se sente importante, rede de amigos, vida social, r eligiosidade. 
________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
X. Hábitos e Dependências: Perguntas de rastreament o para álcool e drogas ( Como é o seu 
uso de bebidas alcoólicas; dias da semana em que us a, quanto usa, se já teve 
sintomas de abstinência-tremores pela manhã. Já uso u maconha ou cocaína alguma 
vez na vida? e no último ano/mês/semana? ) 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
 
Tabagismo : ( ) não; ( ) sim (quantos cigarros por dia:______) 
Com que idade começou a fumar: _________ 
Café: ( ) não toma; ( ) só no café da manhã; ( ) mais x ao dia (quantas xícaras por dia: ____) 
 
Vida Escolar : Série:___ Grau: ___ Rendimento: ( ) ótimo; ( ) bom: ( ) regular; ( ) fraco; ( ) não 
frequenta escola há:_____________________________________ 
Comportamento e dificuldades na escola (descrever): 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
Habilidades Escolares e Cognitivas Adquiridas até a Presente Data
 
Escrita : ( ) copia letras e palavras simples; ( ) copia frases; ( ) copia textos inteiros; ( ) copia bem 
o ditado da professora; ( ) escreve palavras simples, como seu nome ou dos pais; 
( ) escreve frases; ( ) escreve textos simples; ( ) escreve textos complexos. 
 
Leitura : ( ) identifica letras; ( ) identifica palavras simples; ( ) lê palavras e frases mas parece não 
compreender; ( ) lê e compreende frases simples; ( ) lê e compreende frases longas; ( ) lê e 
compreende textos curtos e simples; ( ) lê textos mais longos; ( ) lê textos complexos. 
 
Matemática : conta os números até: _____ Operações: ( ) soma simples, ( ) soma dezenas; ( ) 
subtração simples (subtrair de 2 em 2 ou de 3 em 3); ( ) subtrações complexas (subtrair de 100, 7, 
por cinco vezes); ( ) multiplicação simples (sabe a tabuada do 2); ( ) sabe as outras tabuadas; ( ) 
divisão. 
 
 
Conhecimentos gerais (marque se souber corretamente ): ( ) nome próprio; ( ) nome dos pais, 
( ) nome da cidade onde mora; ( ) nome do país; ( ) capital do Brasil; ( ) quem é o presidente do 
Brasil; ( ) quem é maior a lua ou o sol.? Assiste TV? ( ) não, ( ) sim; (quais os programas 
preferidos: __________________________________________________________) 
Compreende as novelas ou filmes da TV: ( ) não; ( ) sim. Horas de TV por dia: _________ 
Horas de videogame: _________________ 
Internet : O que faz:________________________________________ Horas/dia:____ 
Total de Tela /dia :________
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XI. Exame Físico Sumário 
Estado físico geral: ( ) ótimo estado geral; ( ) bom estado geral; ( ) regular estado geral; ( ) mal 
estado geral. 
Pressão arterial: ________/_________ Peso: ______kg; Altura: _______cm 
Obesidade atual: ( ) não; ( ) sim. IMC atual : __________________________ 
Descrever achados positivos do exame físico (ou, se estado geral for regular ou mal, descrever por 
que: ____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
XII. Exame Neurológico Sumário (assimetria da força muscular nos membros, dos reflexos miotáticos 
profundos e da sensibilidade, parkinsonismo, tiques, movimentos involuntários): 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
 
XIII. Exame Psíquico (Exame do Estado Mental Atual) : Obs.: não assinalar simplesmente sem 
alterações ou alterado, mas descrever a função. 
Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, roupas, adereços, tatuagens e pearcings, postura geral, 
mímica, atitude global durante a entrevista (calma, tensa, ansiosa, hostil, desconfiada, assustada, 
apática, desinibida, indiferente, etc.): 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Nível de consciência: normal, obnubilação leve, torpor. Histórico de estados dissociativos. 
__________________________________________________________________________________ 
 
Orientação: Alopsíquica (quanto ao tempo – dia da semana, do mês, mês do ano, ano – e quanto 
ao espaço – cidade em que estamos, bairro, distância da residência ao hospital) e autopsíquica 
(quanto a si mesmo-nome, quem é o pai e a mãe, profissão, amigos, etc.). 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Atenção: Verificar baixa concentração. Atenção não se fixa (atenção contínua), facilmente distraído, 
não escuta, problemas para terminar tarefas, não consegue organizar tarefas, perde coisas 
necessárias. Em que situações se concentra e em quais se distrai (descrever): 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
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Memória: Memória de trabalho (concentração/memória imediata, guardar número telefônico, seguir 
trajetos); memória episódica (episódios autobiográficos recentes); memória semântica (qual a cor de 
um leão, fluência de palavras); memória de procedimento; memória recente e remota. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Sensopercepção: Ilusão (percepção deformada de um objeto real), alucinação (percepção sem 
objeto real, percebido como vindo de fora do corpo, de forma nítida), pseudoalucinação (percepção 
sem objeto real, percebido como provindo de dentro da “cabeça”, não há nitidez sensorial). 
Descrever se são auditivas, visuais, corpóreas, etc. Relatar reação do paciente ao fenômeno 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Vida afetiva: Descrever o humor basal durante a entrevista e nos últimos dias (depressivo, eufórico, 
irritado, lábil, exaltado, pueril, ansioso, apático, disfórico/mal-humorado, tedioso, hipomodulado ou 
aplainado). Descrever os padrões de emoções e sentimentos predominantes. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Pensamento: Verificar o curso (velocidade e modo de fluir), a forma (estrutura do pensamento: 
frouxo, desorganizado, desagregado, confuso; ideias obsessivas, pensamento prolixo) e o conteúdo 
(temas principais). Verificar presença de ideias obsessivas . Pensamentos predominantes. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Juizo de realidade : Identificar se o juízo falso é uma ideia prevalente por importância afetiva, uma 
crença cultural ou um verdadeiro delírio . Descrever as características do delírio : simples-um tema 
único ou complexo-vários temas entrelaçados; sistematizado-organizado ou não sistematizado. 
Verificar o grau de convicção , a extensão do delírio (em relação às várias esferas da vida), a 
bizarrice /incompatibilidade com a realidade, a pressão (para agir) e a resposta afetiva do paciente 
ao seu delírio. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________Linguagem: loquacidade (aumento do fluxo sem incoerência), logorreia (aumento do fluxo com 
incoerência), inibição da linguagem, mutismo, perseverações verbais, ecolalia, mussitação, 
pararrespostas, neologismos, afasias. Verificar se expressa linguajar próprio a adolescentes. 
__________________________________________________________________________________ 
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__________________________________________________________________________________ 
 
Volição: Verificar atos impulsivos; se há redução da vontade, da iniciativa (hipobulia). Atos ou rituais 
compulsivos (“obrigação” para realizar o ato, “luta” contra a realização); automutilações, auto ou 
heteroagressividade. Ideias suicidas, planos ou atos suicidas. Ideias homicidas. Negativismo. 
Impulsividade: responde sem pensar, interrompe os outros, não consegue esperar sua vez: 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Psicomotricidade: Lentificação, aceleração (+ leve) ou agitação (+ intenso). Estereotipias motoras, 
tiques, maneirismos. Modo de caminhar, de gesticular. Mexe-se o tempo todo, não para sentado. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Inteligência: Verificar se há retardo mental limítrofe ou “leve ” (pode estudar até 5-6ª série), pode 
ser independente, mas tem problemas com leitura e escrita, dificuldades com conceitos abstratos. 
Retardo mental moderado : consegue estudar apenas até 1ª ou 2ª série, realiza apenas tarefas 
simples estruturadas. 
Teste dos Provérbios (provérbios conhecidos) e Teste de Categorias (semelhanças entre itens): 
grau de abstração ou concretismo e capacidade de generalização. 
 
Conhecimentos : Pergunte: quem é o presidente do Brasil, cite 4 países, 4 animais ferozes, capital 
do Brasil e da França. Riqueza de vocabulário: 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Personalidade : Descrever a personalidade ao longo da vida. Lembrar que a personalidade se 
caracteriza por ser estável, duradoura e corresponde ao modo de ser do indivíduo após a 
adolescência, nas suas relações interpessoais e formas de reagir ao ambiente. Os traços e 
alterações devem estar presentes (principalmente) mesmo fora dos episódios psiquiátricos. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Paciente apresenta (preencha os itens): 
Grupo A: “Esquisitos/Desconfiados” 
1. Paranoide :( ) desconfia sempre dos outros; ( ) duvida da lealdade; ( ) sempre há 
“segundas intenções” 
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2. Esquizoide : ( ) frio e distante; ( ) prefere atividades solitárias; ( ) não tem amigos 
próximos; ( ) “esquizito-solitário” 
3. Esquizotípico : ( ) aparência e fala são bizarras; ( ) pensamentos estranhos, vagos; 
( ) percepções anômalas 
 
Grupo B: “Instáveis/Explosivos” 
4. Borderline : ( ) instabilidade grave/impulsividade; ( ) automutilações/comportamento 
suicida; ( ) autoimagem muito negativa/vazio interno 
5. Histriônica : ( ) expressa emoção intensamente/teatral; ( ) centro das atenções; 
( ) sedutora; ( ) sugestionável 
6. Antissocial : ( ) não aceita/respeita normas, leis; ( ) mente, manipula os outros; 
( ) sadismo; ( ) não sente remorsos 
 
Grupo C: “Ansiosos/Controlados” 
7. Evitativo : ( ) evita contato; ( ) muito medo de crítica/rejeição; ( ) sente-se inferior; 
( ) sente-se inapto social 
8. Dependente : ( ) necessita de outros para decisões; ( ) medo de assumir 
responsabilidades; ( ) necessita reasseguramento 
9. Obsessivo/Anancástico : ( ) preocupado com detalhes, regras; ( ) perfeccionismo; 
( ) rígido, controlador 
 
Autoestima: Avaliar globalmente a autoestima do paciente, de péssima a excelente, marque um 
dos 10 pontos da linha abaixo. Pode-se perguntar: De modo geral, como você tem se visto? Você 
se acha uma pessoa boa, legal, inteligente, atraente ou ruim, feia, burra, etc.? 
Péssima ruim razoável boa Excelente 
____________________________________________________________________ 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Identidade (ID): Descrever os principais aspectos da identidade (ID etária, de “adolescente”, 
ID de gênero, ID de orientação sexual, ID étnica/racial, ID religiosa, ID de “grupos”, “tribos”, 
assim como dificuldades na área da identidade ) 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Sexualidade (descrever se já tem vida sexual e principais dificuldades na área da sexualidade) 
__________________________________________________________________________________ 
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__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
 
Descrever a capacidade crítica do paciente em relação aos seus sintomas e 
comportamentos e transtornos (descreva a crítica em relação a reconhecer a presença dos 
sintomas e de atribuí-los ao transtorno mental). Descreva o desejo/motivação de ser 
ajudado , tomar medicamentos, fazer psicoterapia, ou se rejeita o profissional de saúde 
mental, a medicação ou outra possível ajuda. 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
Súmula do exame: (Descrever os principais achados positivos do Exame Psíquico). 
__________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 
XIV. Hipóteses diagnósticas e tratamento 
 
1. Diagnóstico síndrômico : 1.______________________________________________________ 
 2.______________________________________________________ 
2. Diagnóstico de nível intelectual (retardo mental-RM): ( ) nível intelectual normal; 
( ) RM borderline; ( ) RM leve; ( ) RM moderado; ( ) RM grave ou profundo 
 
3. Diagnóstico de ( ) transtorno ou ( ) traços de personalidade : tipo ______________________ 
 
 
XV. Formulação diagnóstica abrangente 
 
Diagnóstico nosológico 
Transtornos mentais (CID-11 ou DSM-5 ): 
1. _____________________________ 
2. _____________________________ 
3. _____________________________ 
 
Transtornos médicos gerais: (CID ou DSM): 1. _____________________ 
 
 
 
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Incapacidades notadas ao longo da avaliação 
Área de incapacidade 0 1 2 3 4 5 NA D 
Cuidados pessoais 
Ocupacional (escola, rendimento escolar, etc.) 
Com família 
Social de forma geral (com amigos, esporte, escola) 
0 = nenhum, 1 = mínimo, 2 = moderado, 3 = substancial, 4 = grave, 5 = muito grave, NA = não se 
aplica, D = desconhecido. Avaliar de acordo com a intensidade e a frequência da incapacidade 
recentemente ou no tempo presente. 
 
Fatores contextuais: “Diagnósticos” de problemas psicossociais pertinentes para o surgimento, 
curso ou tratamento dos transtornos do paciente, bem como problemas pessoais, como 
comportamento perigoso, violento, abusivo e suicida, que não chegam a caracterizar propriamente 
um transtorno mental definido (Usar códigos da CID ). 
Áreas problemáticas (marque as áreas com problemas significativos e 
especifique)Códigos Z 
1. Família/Casa: 
2. Educação/Trabalho: 
3. Econômicos/Legais: 
4. Culturais/Ambientais: 
5. Pessoais: 
 
Qualidade de vida: Indicar o nível de qualidade de vida percebido pelo paciente, de péssima a 
excelente, marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Pode ser determinado por meio de um 
instrumento apropriado ou pela pergunta: De modo geral, você está satisfeito com sua vida? 
 
Péssima Excelente 
__________________________________________________________________ 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Formulação psicodinâmica (dificuldades emocionais, conflitos interpessoais, mecanismos de 
defesa, padrão transferencial, conflitos na sexualidade, família): 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
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1. Fatores positivos do paciente (Perguntar aos pais e ao adolescente: Quais são os seus pontos 
fortes? Ver habilidades e talentos. Recursos e apoios sociais. Se é pessoa afetiva, empática, 
inteligente, se tem iniciativa. Ver maturidade e aspirações pessoais.): 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
 
2. Expectativas de recuperação e promoção da saúde (Inclui expectativas específicas em 
relação aos tipos de tratamento e seus resultados, aspirações sobre o estado de saúde e 
qualidade de vida no futuro próximo, perspectiva de adesão ao tratamento). 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
 
XVI. Planejamento e manejo terapêutico 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
 
Medicações prescritas: 
1._____________________________ 2._____________________________ 
 
3._____________________________ 4._____________________________ 
 
Indicado psicoterapia : ( ) não; ( ) sim (de que tipo e por que: _________________________ 
___________________________________________________________________________ 
 
 
Informações fornecidas principalmente por: ( ) pac iente; ( ) acompanhante 
(quem:______________________________________) 
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Data da última entrevista de avaliação : _____________ 
 
Informações adicionais: 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________