Alergia Alimentar em Pediatria

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Gastropediatria
ALERGIA ALIMENTAR
Reação adversa a um componente alimentar específico desencadeada por quaisquer tipos de resposta imunológica (IgE mediada, não IgE mediada – enterocolite e proctocolite - e tipo misto – esofagite e gastroenterite eosinofílica -). 
Afeta cerca de 8% das crianças < 3 anos e 3-4% dos adultos 
Criança com dermatite atópica, tem mais prevalência de alergia alimentar.
Alérgenos alimentares mais comuns associados à IgE:
· 
· Leite 
· Ovo
· Amendoim 
· Soja
· Trigo 
· Nozes 
· Peixe 
· Crustáceos 
Reação tardia (LT) - maioria dos sintomas gastrointestinais 
Geralmente crianças no 1º ano de vida, com HF de atopia (principalmente asma e eczema atópico), com exposição precoce à proteína de outra espécie.
· Quanto mais precoce exposto à proteína heteróloga, maior chance de desenvolver alergia alimentar 
Algumas reações adversas diagnosticadas como alimentar, envolvem mecanismos farmacológicos e metabólicos, reações a toxinas alimentares ou intolerâncias (ex.: à lactose) 
Intolerância à lactose é diferente de alergia à proteína do leite!! (são substâncias diferentes) 
· Intolerância à lactose: reação gastrointestinal à lactose (dissacarídeo do leite) 🡪 causa diarreia osmótica (explosiva) com fermentação e acidez nas fezes 
· Alergia à proteína do leite de vaca: reação alérgica a uma proteína 
MECANISMOS DE DEFESA DO TGI
Evitam que toxinas/microorganismos passem para a circulação, impedem que o organismo entre em contato com proteínas específicas. Uma quebra dessas barreiras pode gerar a cascata de reação imunológica 
A barreira mecânica representada pelo próprio epitélio intestinal e pela junção firme entre suas células epiteliais (enterócitos 🡪 promovida por tight junctions, desmossomos, entre outros), a flora intestinal, ácido gástrico, secreções biliares e pancreáticas e a própria motilidade intestinal 
Muco que recobre as células epiteliais e contém diferentes mucinas. Ele ajuda na formação da primeira linha de defesa, facilita aderência das bactérias por componentes da parede celular, ai a peristalse elimina elas.
Alterações na permeabilidade intestinal e nos mecanismos de barreira podem ser a origem de doenças do TGI envolvendo processos inflamatórios 
Mecanismos de defesa específicos, relacionados à defesa imunológica do TGI, podem ser encontrados em 3 níveis: 
1. Barreira epitelial intestinal 
2. Lâmina própria 
3. Sistema imunológico do TGI (GALT – gust-associated lymphoid tissue): maior órgão linfoide do organismo, linfonodos intestinais 
Possibilidades de um alimento se tornar capaz de induzir reações: 
· Ingestão, contato com a pele ou trato respiratório. 
· Reatividade cruzada, (produção de IgE específica e sensibilização antes mesmo do contato com o alimento) 🡪 alérgenos parecidos entre si imunologicamente 
· Reatividade cruzada entre um alérgeno inalável (ex.: pólens, látex) responsável pela sensibilização e produção de IgE e ingestão do alimento 🡪 ex.: se a criança é alérgica ao pólen e ingere mel, pode ter reação alérgica 
FATORES DE RISCO PARA ALERGIA ALIMENTAR
· Lactente masculino; asiáticos e africanos; comorbidades alérgicas; desmame precoce; insuficiência de VIT.D
· Redução do consumo de ac graxos poli-insaturados, antioxidantes 
· Uso de antiácidos que dificulta a digestão dos alérgenos 🡪 ácido gástrico (clorídrico) tem como função desnaturar proteínas 
· Obesidade (inflamação)
· Época e via de exposição aos potenciais alérgenos alimentar 
· Teoria da higiene
· Hereditariedade: se um membro da família tem, aumenta em 40% a chance do paciente ter. 
HISTÓRIA NATURAL DA ALERGIA ALIMENTAR
Em crianças, a maioria é transitória, já em adultos é persistente.
A prevalência está aumentando, tempo para desenvolver tolerância está maior.
Fatores de risco para maior persistência da alergia alimentar: 
Antecedente de reações graves a determinado alérgeno, desencadeadas por mínimas quantidades do alimento 
Presença de comorbidades alérgicas
Altos níveis de IgE específica para o alimento alergênico 
Leite, soja, ovo e trigo: com frequência se associam à remissão da alergia ao longo do tempo 
Amendoim, nozes e castanhas: tendem a gerar quadro alérgico mais persistente 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	SINAIS E SINTOMAS GERAIS
	SINAIS E SINTOMAS DIGESTIVOS
	Anemia
Perda de peso
Déficit de crescimento
Recusa alimentar (associada a dor ao comer)
Irritabilidade
Choro
	Dor abdominal 
Diarreia (mucossanguinolenta)
Náusea
Vomito
Hematêmese, melena
Enterorragia 
Outros sintomas:
Urticária, rubor, angioedema facial e prurido da boca ou da garganta
EM CASOS GRAVES: angioedema de língua, úvula, faringe ou vias respiratórias superiores 
Esporadicamente: rinoconjuntivite ou sibilância de modo isolado (lactentes sibilantes). 
Raramente: anafilaxia ao alimento pode envolver apenas colapso cardiovascular 
DIAGNÓSTICO
Anamnese: identificar os sintomas que possam cursar com esse diagnóstico. 
· História de relação temporal entre a ingesta de alimentos suspeitos e o início da reação 
· Natureza e duração dos sintomas observados 
Medidas por IgE: sintomas ocorrem de min a 2h pós ingestão.
Não mediados por IgE e mistos: início mais tardio 
Algumas vezes, podem ocorrer sintomas agudos, porém a causa pode não ser óbvia, devido à alérgenos alimentares oculto 
Teste cutâneo: teste cutâneo negativo ou nível sérico indetectável de IgE, pode ser necessária a execução de um Teste de provocação oral para confirmar ausência ou presença de alergia
Teste de Provocação oral: se introduz o alimento suspeito e se avalia a resposta do paciente a esses alimentos 🡪 deve ser realizado em local adequado, com assistência médica
· Exclusão de alergia alimentar, reações transitórias. 
· Alergia de reatividade cruzada.
· Paciente com dúvida se é alérgico ou não 
· Avaliar a tolerância ao alimento em diferentes processamentos (ex.: assado, cozido...)
· Pode se usar placebo 
As dietas de eliminação extensas quase nunca estão indicadas, e prefere-se uma avaliação por um alergologista antes da eliminação desnecessária de múltiplos alimentos 
As dietas de eliminação e os testes de provocação oral também podem constituir as únicas ferramentas para avaliar a suspeita de reações alimentares não mediadas por IgE 
	
	MEDIADA POR IGE
	MISTO
	NÃO MEDIADA POR IGE
	Pele
	Urticaria, angioedema, rash eritematoso mobiliforme, rubor
	Dermatite atópica
	Dermatite herpetiforme
Dermatite de contato
	Respiratório
	Rinoconjuntivite alérgica
Broncoespasmo agudo
	Asma
	Síndrome de Heiner
	Gastrintestinal
	Sindrome de alergia oral
Espasmo intestinal agudo
	Esofagite eosinofílica
Gastrite eosinofílica
Gastroenterite eosinofílica
	FPIES
FPIPS
Sindrome de enteropatia induzida pela alergia alimentar
	Cardiovascular
	Tontura e desmaio
	
	
	Miscelânea
	Cólicas e contrações uterinas
Sentimento de morte iminente
	
	
	Sistêmicas
	Anafilaxia
	
	
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Estenose pilórica: hipertrofia do piloro, gerando estreitamento da luz pilórica e vômitos de repetição (lactente até 3-4m)
DRGE
Na presença de sintomas gastrointestinais crônicos, considerar a possibilidade de: 
· Deficiências enzimáticas: ex.: à lactose (deficiência à lactase) 
· Fibrose cística 
· Doença celíaca
· Infecções intestinais crônicas
· Malformações gastrointestinal 
· Síndrome do intestino irritável
TRATAMENTO
Evitar os alimentos que causam reação
Consulta com nutricionista
Pacientes com histórico de reação grave devem portar epinefrina auto-injetável e anti-histamínico de ação rápido.
LACTENTES
Em aleitamento materno: a mãe deve ser submetida à dieta de exclusão do alérgeno envolvido, se o lactente manifesta reação.
· Na restrição total de leite de vaca e derivados, deve ser recomendada a suplementação de cálcio e vitamina D para a mãe 
Sem aleitamento materno ou complementado: 
· As fórmulas hidrolisadas devem ser usadas
· Durante este período, os lactentes com APLV devem ser mantidos com fórmulas sem a proteína intacta do leite de vaca, que podem ser extensamente hidrolisadas à base da proteína do leite de vaca (Pregomin, Alfaré), aminoácidos livres (dietaelementar – Neocate, Alfamino) ou de proteína isolada de soja (somente para crianças maiores de 6 meses e sem manifestação do TGI) 
CONSTIPAÇÃO CRÔNICA
Prevalência: 14-36% na população pediátrica
Incidência entre 2-4 anos de idade, podendo relacionar-se com a retirada das fraldas (questões psicológicas, por exemplo) 
Controle esfincteriano:
· Noturno: até 5 anos 
· Diurno: até 3 anos 
OBS.: Geralmente o controle esfincteriano fecal vem primeiro que o urinário 
O controle esfincteriano tem relação com a mielinização, então muito precocemente a criança ainda não tem o processo completo para conseguir controlar 
CAUSAS ORGÂNICAS
Causas intestinais ou anorretais: imperfuração anal, estenose anal, doença de Hirschspurg, anus ectópico
Defeitos da medula espinal: alteração na inervação do intestino, gerando constipação por alteração neurológica e anatômica 
· Espinha bífida
· Meningomielocele: gera também bexiga neurogênica 
Doenças endocrinológicas e metabólicas: hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalcemia, hipopotassemia.
Doenças musculares: 
· Paralisia cerebral: doença neurológica que cursa com fraqueza muscular e hipotonia 
· Distrofia muscular 
Medicamentosa: anticonvulsivantes, codeína, morfina, anticolinérgicos 
Doenças sistêmicas: fibrose cística, doença celíaca
OBS.: Encoprese (escape fecal): pode ocorrer por escapes das fezes amolecidas que passam em torno das fezes impactadas no reto 
· Cólon descendente: reabsorção de água 🡪 endurecimento das fezes 
· Em pacientes constipados, há impactação e acúmulo de fezes no intestino grosso (cólon descendente), gerando um círculo vicioso, pois quanto mais ficam nessa estase, mais endurecem. E as fezes que estão chegando, vem líquidas em torno desse bolo fecal e o paciente perde essas fezes (pois perde o feedback que “avisa” quando está na hora de evacuar)
	
	CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
	D. HIRSCHSPRUNG
	Idade de início 
	Varia 
	Ao nascer
	Eliminação do mecônio
	Primeiras 24h de vida
	Retardada
	Distensão abdominal
	Rara
	Frequente 
	Escape fecal
	Pode estar presente
	Raro
	Toque retal
	Ampola cheia
	Ampola vazia
	Enema opaco
	Distensão retal
	Estreitamento do segmento distal com dilatação proximal
	Manometria anorretal
	Reflexo reto anal normal
	Não tem relaxamento do esfíncter anal com a distensão retal
	Biopsia retal
	Presença de células ganglionares
	Ausência de células ganglionares
ESCALA DE BRISTOL
1. Nódulos duros e separados
2. Fezes endurecidas, nódulos agrupados
3. Fezes moldadas com rachaduras na superfície
4. Fezes moldadas de aspecto liso e amolecido
5. Fezes não moldadas com bordas definidas
6. Fezes pastosas, semi-liquidas e bordas irregulares
7. Fezes liquidas, sem pedaços sólidos.
CRITÉRIOS DE CONSTIPAÇÃO
RECÉM-NASCIDOS, LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES (< 4 ANOS)
2 dos seguintes critérios por no mínimo 1 mês: 
· 2 ou menos evacuações/semana 
· Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência fecal, após a aquisição do controle do esfíncter anal 
· Comportamento e retenção para evitar e defecção (devido à dor)
· Presença de dor ou dificuldade para evacuar 
· Presença de grande quantidade de fezes no reto 
· Fezes cibalosas ou duras (escala de Bristol 1 ou 2) 
· Eliminação de fezes de grande diâmetro, podem causar entupimento do vaso sanitário 
ESCOLARES E ADOLESCENTES (> 4 ANOS) 
Com desenvolvimento neuropsicomotor adequado e que não preencham critérios para síndrome do intestino irritável 
Pelo menos 2 dos seguintes 
· 2 ou menos evacuações/semana no vaso sanitário 
· Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência fecal 
· Comportamento de retenção ou retenção voluntária das fezes 
· Evacuação com dor ou dificuldade 
· Presença de grande quantidade de fezes no reto 
· Fezes cibalosas ou duras (Bristol 1 ou 2) 
· Eliminação de fezes de grande diâmetro, que podem causar entupimento do vaso sanitário 
- Sintomas inespecíficos: irritabilidade, saciedade precoce e diminuição do apetite podem acompanhar esses sintomas 
- OBS.: Palpação de fossa ilíaca esquerda: geralmente é possível palpar fezes em crianças constipadas 
- Nunca dar alta para criança recém-nascida do hospital antes da eliminação do mecônio 
SINAIS DE ALERTA PARA CAUSAS ORGÂNICAS
- Hábito intestinal anormal ao nascimento
- Hipodesenvolvimento 
- Neuropatia/paralisia cerebral 
- Distensão abdominal 
- Sinais/sintomas obstrutivos
- Malformações lombossacrais e/ou perineais 
- Ânus anteriorizado
- Sangramento retal 
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma 
· Cálcio, potássio 
· Hormônios tireóideos 
· Anticorpo antitransglutaminase: investigação de doença celíaca 
· Radiografia de abdome simples: presença de fecaloma, malformação sacral 
· Enema opaco: investigação de doença de Hirschspurg
· Eletrólitos no suor: investigar fibrose cística 
· Manometria anorretal: avalia a presença do reflexo retoanal
· Biópsia retal: indicada na suspeita da doença de Hirschsprung 
TRATAMENTO
Esvaziamento da ampola retal: 
Para retomar o feedback para não ocorrer mais escape
Geralmente se faz primeiro, e depois se faz o tratamento de manutenção 
Enema via oral: polietilenoglicol (PEG) 
Enema via retal: Fosfato de sódio (Phosfoenema) ou Sorbitol (Minilax) 
Manutenção 
	MEDICAMENTO
	IDADE DE INDICAÇÃO
	POSOLOGIA
	Leite de magnésia
	>1 ano
	1-3mL/Kg/dia em 1 ou 2 vezes
	Óleo mineral
	>1 ano
	1-3mL/Kg/dia em 1 ou 2 vezes
	Lactulose
	>1 mês
	1-3mL/Kg/dia em 1 ou 2 vezes
	PEG 3350
	
	0,8g/kg/dia 1x ao dia
Pode ser por muitos meses 
Reeducação: 
Orientações gerais à família. 
Criar hábito intestinal: rotina de evacuar no mesmo horário do dia 
Responder ao estímulo evacuatório: reflexo gastrocólico (reflexo de evacuação pós-prandial 🡪 não deixar para depois, ao sentir vontade, deve ir) 
Manter os pés apoiados ao sentar-se no vaso sanitário 🡪 fomos projetados para “agachar” ao evacuar (em 35° e não em 90° como fazemos) 
Dieta: aumentar ingestão de líquidos, carboidratos (glicose de milho) e fibras 
OBS.: Crianças com constipação crônica podem ter predisposição a infecções urinárias de repetição (principalmente as meninas, devido à uretra que é mais curta)