Exame neurológico

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EXAME NEUROLÓGICO
O exame neurológico começa com a observação cuidadosa do paciente que entra no ambiente de exame e durante a anamnese. O paciente deve ser assistido o mínimo possível, de tal modo que as dificuldades nas funções possam se tornar aparentes. A velocidade, simetria e coordenação do paciente ao mover-se para a mesa de exame são observadas, assim como a postura e marcha. As atitudes, roupas e respostas do paciente fornecem informações sobre o humor e a adaptação social. Fala anormal ou incomum, uso da linguagem ou práxis, negligência do espaço; postura incomum e outros distúrbios de movimento podem ser evidentes antes dos testes formais.
O exame neurológico inclui:
1. Estado mental – avalia-se:
- Orientação em relação ao tempo, espaço (desenhar relógio com horário) e pessoa (que dia é hoje, qual seu nome, onde você mora).
- Atenção e concentração (soletrar uma palavra normal e de trás para frente)
- Memória (curto e longo prazo, repetição de 3 palavras e uma pergunta pessoal do passado, respectivamente).
- As habilidades verbais e matemáticas (100-7 sucessivamente)
- Julgamento (o que você faria em uma situação hipotética) e o raciocínio (identificar o tem comum entre 3 objetos ou explicar um provérbio).
1. Pares cranianos 
- 1º par (olfatório): pcte identifica odores
- 2º par (óptico): acuidade visual, fundoscopia, edema de papila, resposta pupilar direta e consensual.
- 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente) pares: simetria de movimento dos olhos, posição do globo ocular, assimetria ou queda das pálpebras (ptose) e espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Teste dos movimentos extraoculares pedindo ao paciente para acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz (detectar nistagmo e paralisia de músculos oculares – nistagmo de amplitude tênue breve do olhar na extremidade lateral é normal).
Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto com luz fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e rapidez.
- 5º par: avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo (trigêmeo), o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial e passa uma mecha de algodão na parte inferior ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da corneano. A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o músculo pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado desse músculo.
- 7º par (facial): avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas perante um estímulo nocivo; no lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-se. A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com soluções doces, azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua.
- 8º par (vestibulococlear): a audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo a orelha oposta.
- 9º (glossofaríngeo) e 10º (vago) pares: Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz "ah". Se um lado é parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior de cada lado da faringe pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e a assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo faríngeo é comum em pessoas saudáveis e pode não ser importante.
- 11º par (acessório espinhal): avaliado testando-se os músculos que inerva – esternocleidomastóideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo (oposto ao lado da rotação). Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros contra a resistência imposta pelo examinador.
- 12º par (hipoglosso): avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua e verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o lado da lesão).
1. Sistema motor
Inspeção de membros e cintura escapular sobre: atrofia, hipertrofia, desenvolvimento assimétrico, Fasciculações, miotonia (relaxamento lento de um músculo após contração mantida ou percussão direta do músculo), tremores e outros movimentos involuntários incluindo coreia (mov. espasmódicos breves) e mioclonia (contrações musculares semelhantes a choques)
1. Força muscular
- Escala de avaliação da força muscular MMSS
- Escala de avaliação da força muscular MMII
- Manobras deficitárias MMSS
- Manobras deficitárias MMII
1. Marcha, postura e coordenação
- Equilíbrio estático e dinâmico (marcha)
- Sinal de Romberg
- Coordenação axial
- Coordenação apendicular MMSS
- Coordenação apendicular MMII
- Diadococinesia MMSS
- Diadococinesia MMII
- Manobra do Rechaço
1. Sensibilidade superficial/profunda
- Avaliação da sensibilidade superficial (tátil/dolorosa)
- Avaliação da propriocepção – vibratória 
- Avaliação da propriocepção – noção de posição segmentar
1. Reflexos
- Reflexos profundos MMSS
- Reflexos profundos MMII
- Reflexo superficial cutâneo-abdominal
- Reflexo superficial cutâneo-plantar
1. Sistema Nervoso Autônomo
- Hipotensão postural
- Alterações da FC em resposta à manobra de Valsalva
- Sudorese reduzida ou ausente
- Evidências de Síndrome de Horner (ptose unilateral, contração da pupila, anidrose facial).
Síndrome de déficit focal: pode ocorrer em 44% dos casos, sendo a hemiparesia o sinal mais frequente. Afasia é mais comum quando há acometimento do seio transverso esquerdo, decorrente de alteração da drenagem venosa temporal e parietal ipsilateral. A ocorrência de infarto venoso está associada a um maior risco de hemorragia intraparenquimatosa, podendo levar a desvio de estruturas intracranianas e herniação cerebral, com paralisia compressiva do VI nervo craniano. Paresias ou paralisias de nervos cranianos oculares resultantes de trombose do seio cavernoso cursam comumente com sinais clínicos de oftalmoplegia dolorosa e proptose ocular.
Alteração de uma função nervosa numa parte específica do corpo (ao contrário do que acontece num caso de perda da consciência geral). 
Síndrome focal: déficit neurológico focal ou epilepsia focal associado a cefaleia e alteração da consciência. Pode ser permanente ou transitório e pode ter início insidioso. 
REFERÊNCIAS:
1. Bertolucci, P.H F.; et. al. Neurologia: diagnóstico e tratamento. 2ª ed. Barueri, SP: Manole, 2016.
1. Manual MSD (Versão para profissionais da Saúde). Introdução ao exame neurológico. 2020. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/exame-neurol%C3%B3gico/introdu%C3%A7%C3%A3o-ao-exame-neurol%C3%B3gico#. Acesso em 14 de set. de 2021.