Litíase Biliar e Colecistite: Diagnóstico e Tratamento

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1 Gastroenterologia Izadora Bohier – medUfes 103 
ANATOMIA DA ÁRVORE BILIAR 
• Os ductos biliares, que vão drenar todo o suco pancreático, que vai ser armazenado na vesícula, ele tem o 
ultimo contato com o pâncreas e com uma parte inclusive intra pancreática 
• O canal do ducto biliar sai junto com o ducto pancreático, onde a bile e o suco pancreático saem no intestino 
delgado, na papila de Vater 
 
• A colecistite é a formação de cálculos biliares, que podem ser de colesterol (cálculos brancos) ou de 
bilirrubina (cálculos negros e quebradiços) 
• Ocorre em até 20% dos adultos, por isso é importante conhecer. Porém, poucos pacientes desenvolvem 
sintomas 
• Doença da vesícula biliar e da via biliar → Litíase biliar e litíase coledociana → presença de cálculos na 
vesícula ou no ducto biliar comum e os sintomas e complicações 
 
PATOGÊNESE 
• Fatores genéticos 
• Hipersecreção hepática do colesterol (pacientes que têm distúrbios de lipídios têm mais calculo biliar) 
• Hipomotilidade da vesícula 
• Hipersecreção e acúmulo de mucina na vesícula 
• Alterações intestinais (absorção de colesterol, tempo de trânsito intestinal, neuro-hormônios intestinais e 
microbiota intestinal) 
FATORES ASSOCIADOS A LITÍASE BILIAR 
• Doença cardiovascular (40% a mais a mortalidade) 
• Cânceres gastrointestinais (30% a mais) 
• Doença hepática gordurosa não alcóolica (2x mais que a população controle) 
 
 
 
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FATORES DE RISCO PARA TER CALCULO DE COLESTEROL 
• Aumento da idade 
• Sexo feminino 
• Gravidez 
• Síndrome metabólica e resistência a insulina 
• Vida sedentária 
• Obesidade 
• Rápida perda de peso 
• Dieta rica em colesterol 
• Estase da vesícula biliar 
• Estrogênio e contraceptivos orais 
• Diabetes 
FATORES DE RISCO PARA TER CALCULOS DE BILIRRUBINA 
• Anormalidades no metabolismo da bilirrubina no eixo intestinal e hepática 
• Cirrose hepática 
• Anemia hemolítica 
• Fibrose cística 
• Doença de Crohn 
• Ressecção ileal extensa 
• Infecção biliar 
• Dietas deficientes em ácido fólico ou vitamina B12 
• Envelhecimento 
RISCO DE COLECISTITE 
• Sexo feminino 
• Múltiplos cálculos 
• Cálculos maior que 10mm 
• Mais de 50 anos 
DIAGNÓSTICO 
• Incidental 
• Se cólica biliar 
o USG abdominal 
o Enzimas hepáticas 
• Se USG normal e enzimas hepáticas alteradas 
o Colangioressonância 
o USE (ultrassom endoscópico) 
HISTÓRIA NATURAL DE PACIENTES ASSINTOMATICOS 
• Maioria dos pacientes permanecem assintomáticos 
o Incidência de sintomas de 1 a 4% ao ano 
• Complicações incomuns em pacientes assintomáticos 
• Considerando a história natural benigna e os custos e riscos gerais da cirurgia (morbidade e mortalidade), 
pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos devem realizar tratamento conservador. 
• Quando teve sintomas: grande possibilidade de recorrência e complicações. Nesse caso, o tratamento é 
cirúrgico. 
 
 
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COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS 
 
 
CONDUTA NOS PACIENTES SINTOMÁTICOS 
• Analgésicos não narcóticos de ação rápida, como AINEs (superiores aos antiespasmódicos) 
• Opioides (meperidina, hidromorfona, butorfanol) podem ser usados 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Colecistectomia → tratamento de cálculos biliares sintomáticos e não complicados 
o Realizada em pacientes com cólica biliar há menos de 24h 
o 24 a 72h em pacientes com colecistite aguda → realizar cirurgia após 6 semanas 
o 48h em pacientes com pancreatite aguda 
• Colecistectomia videolaparoscópica (VL) e colecistectomia por pequena incisão (<8cm de comprimento) 
• Mortalidade de 0,1-0,7% 
• Internação breve, inclusive com o hospital dia 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Ácido ursodesoxicólico → cálculos de colesterol pequenos (≤ 5mm de diâmetro) e não calcificados, em 
vesícula funcionante, com ducto cístico “patente”, que não podem ser operados. 
o Reduz a secreção hepática do colesterol biliar e dessatura a bile da vesícula biliar. 
COMPLICAÇÕES DOS CÁLCULOS BILIARES 
Colecistite aguda: 
• Critérios diagnósticos e gravidade da colecistite aguda: 
o Sinais locais de inflamação como: (1) sinal de Murphy (2) massa, dor e plastrão no quadrante 
superior direito do abdome 
o Sinais sistêmicos de inflamação: (1) febre (2) elevação da proteína C reativa, (3) leucocitose 
o Exames de imagens sugestivas de colecistite 
o Suspeita diagnostica → um sinal do item 1 e um sinal do item 2 
o Diagnostico definitivo → 1 sinal do item 1 e 1 sinal do item 2+3 
• Tratamento: 
o Analgesia 
o Antimicrobianos 
 
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o Cuidados de suporte 
o Monitoramento de parâmetros vitais e hemodinâmica 
• Videolaparoscopia X cirurgia aberta 
o A VL tem metade da morbidade pós-operatória 
o Menor mortalidade 
o Menor infecção e pneumonia 
o Menos dias de internação 
o Não houve diferença nas complicações cirúrgicas 
Coledocolitíase: 
• Condição primária (cálculos no ducto biliar comum) 
• Migração do cálculo da vesícula biliar 
• Pressão ductal > 25cm → refluxo colangiovenoso e colangiolinfático, com bacteremia e endotoxinemia 
• Estase biliar prolongada – cirrose biliar secundária 
• Translocação bacteriana – colangite 
• Ocorre 6 a 9% em pacientes com cálculo biliar 
• VL com colangiografia intraoperatória, com ou sem CPRE pós-operatória → custo efetiva e deve ser realizada 
Pancreatite biliar aguda: 
• Micro litíase → principal causa de PA 
• Para o diagnostico faz-se ultrassom endoscópico (USE) ou colagioressonância pancreática (CPRM) 
• CPRE precoce (24h de admissão) com papilotomia para remover cálculos em PA e colangite 
Íleo de cálculos biliares (parada dos movimentos peristálticos no intestino): 
• Complicação rara (<0,5%) 
• Secundária a uma fístula biliar-entérica 
• Altas taxas de mortalidade e morbidade, especialmente em pacientes idosos 
• Pode levar à obstrução mecânica do intestino quando o cálculo atinge a válvula ileocecal 
Síndrome de Mirizzi: 
• Complicação rara 
• Cálculo impacta no ducto cístico ou na bolsa de Hartmann e leva à compressão e obstrução do ducto 
hepático comum ou do ducto biliar comum 
• Formação de fístula colecistoentérica 
Carcinoma de vesícula biliar: 
• Litíase biliar → principal fator de risco para o câncer de vesícula biliar 
• É raro, ocorre em menos de 3% dos pacientes com cálculos biliares 
Colecistite aguda acalculosa: 
• Doença necroinflamatória aguda na ausência de calculo biliar 
• Patogênese multifatorial 
• Ocorre em 0,2-0,4% em pacientes criticamente enfermos, principalmente acima de 60 anos, com trauma, 
cirurgia, choque e sepse. 
• Mortalidade é alta 
 
 
 
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RESUMO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 
 
 
CONCLUSÃO 
• Litíase biliar, principalmente cálculos de colesterol, pode indicar maior risco de mortalidade principalmente 
por doenças cardiovasculares e neoplasias 
• A presença de doença biliar indica atenção especial ao tratamento das alterações metabólicas 
• O desenvolvimento e conhecimento de protocolos clínicos são importantes para definir o tempo correto 
para colecistectomia na doença biliar