DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL E DIARREIA CRONICA

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MÓDULO 14 – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 
Lúria Niemic Onofre – Medicina, turma XXXIV 
 
PROBLEMA 7 
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 
Esse termo é geralmente usado para caracterizar 2 doenças de causa desconhecida com aspectos gerais semelhantes a colite 
ulcerativa e a doença de Crohn. A distinção entre as 2 pode ser estabelecida com base em critérios clínicos e patológicos, incluindo 
anamnese e exame físico, estudos radiológicos e endoscópicos, aparência macroscópica e histologia. Entretanto, em cerca de 10-
15% dos pacientes com doença inflamatória confinada ao cólon, uma distinção clara não pode ser feita, e a doença é rotulada 
como colite indeterminada. O tratamento clínico e cirúrgico da colite ulcerativa e da doença de Crohn difere significativamente. 
COLITE ULCERATIVA 
ETIOLOGIA 
Embora a causa seja desconhecida, sua prevalência nos países industrializados e a maior incidência entre indivíduos que migram 
de áreas de baixo risco para de alto risco sugerem uma influência ambiental. Sobre a influência de fatores dietéticos se inclui 
ingesta inadequada de fibras, aditivos químicos, açúcares refinados e leite de vaca. 
O tabagismo parece conferir um efeito protetor contra o desenvolvimento de CU, bem como uma influência terapêutica; foi 
relatado que a nicotina induz a remissão em alguns casos. Isso contrasta com a DC, que é mais comum em tabagistas e parece ser 
agravada pelo vício. Tanto a CU como a DC são mais comuns entre mulheres que usam contraceptivos orais em comparação com 
as que não usam. Os pacientes que tiveram uma apendicectomia parecem ter menor risco de desenvolvimento de CU. 
Uma história familiar de DII é um fator de risco significativo. Vários estudos têm mostrado a existência de uma correlação familiar 
na CU explícita e um alto grau de concordância em gêmeos monozigóticos. A predisposição genética não é herdada em um padrão 
mendeliano clássico, sugerindo a influência de fatores ambientais sobre a suscetibilidade. 2 anormalidades genéticas encontradas 
em associação com a CU são as variações nos genes de reparo do DNA e genes do complexo de MHC II. Os pacientes exibem alelos 
específicos do grupo HLA e DR2 (HLA-DRB1), com uma associação entre determinados alelos e a expressão da doença. O alelo 
DR1501 associa-se a um curso mais benigno, enquanto o alelo DR1502 está associado com uma forma mais grave da doença. 
Outra teoria considera uma resposta imunológica alterada a antígenos externos e do hospedeiro. Embora anticorpos anticólon 
tenham sido identificados no sangue e nos tecidos dos pacientes com DII, existe pouca evidência de que desempenhem um 
importante papel patogênico. Outros estudos mostraram que uma deficiência das células mediadoras da imunidade, o dano 
quimiotático dos leucócitos e anormalidades das células auxiliares específicas de antígeno e T supressoras podem estar envolvidos 
na patogênese. 
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS 
APARÊNCIA MACROSCÓPICA – Os principais envolvem a mucosa e a submucosa do cólon, sem comprometimento da camada 
muscular. Apesar do nome, a ulceração da mucosa não está invariavelmente presente. A aparência típica é uma mucosa 
hiperêmica. É comum mucosa friável e granular nos casos mais graves e a ulceração pode não ser facilmente evidente, em especial 
no início da doença. Entretanto, a ulceração pode aparecer e variar, de pequenas erosões superficiais à ulceração desigual de toda 
a espessura da mucosa. O reto está envolvido pelo processo inflamatório. A proctite é o marco referencial da doença, e o 
diagnóstico deve ser questionado caso sua mucosa não tenha sido afetada. A inflamação da mucosa estende-se de uma maneira 
contínua por uma distância variável no cólon mais proximal. Pseudopólipos ou pólipos inflamatórios, representam a regeneração 
da mucosa inflamada e são compostos de uma mistura variável de mucosa colônica não neoplásica e lâmina própria inflamada. 
 
Aparência de colite Aparência de pancolite 
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Lúria Niemic Onofre – Medicina, turma XXXIV 
 
Então um diagnóstico característico de CU é a detecção de uma inflamação ininterrupta da mucosa colônica começando no reto 
distal e estendendo-se proximalmente por uma distância variável. Isso se contrapõe à DC, na qual segmentos normais do cólon 
(áreas salteadas) podem estar intercalados entre segmentos distintos de inflamação colônica. Todo o cólon, incluindo o ceco e o 
apêndice, pode estar envolvido na CU. Ao contrário da DC, a CU não compromete o íleo terminal, exceto em casos de ileíte por 
contracorrente, quando a mucosa ileal pode parecer inflamada na presença de envolvimento colônico proximal extenso. 
Entretanto, em tais casos, os estudos com contraste revelam dilatação do íleo inflamado, em contraposição a este segmento 
frequentemente estenosado e contraído característico da DC. 
Ocorrem estenoses em 5-12% dos pacientes com CU de longa evolução. Embora sejam benignas com maior frequência e sejam 
causadas por hipertrofia da muscular, deve-se excluir câncer como causa de qualquer estenose colônica que ocorra na CU. 3 
características importantes são diagnósticas de estenoses malignas: 
1. Aparecimento tardio no curso da doença (60% após 20 anos da doença vs 0% antes de 10 anos de doença). 
2. Localização proximal à flexura esplênica (86% malignos). 
3. Obstrução do intestino grosso em consequência da estenose. 
APARÊNCIA HISTOLÓGICA – O achado típico é a inflamação da mucosa e da submucosa. A lesão mais característica é o abscesso 
da cripta, no qual coleções de neutrófilos preenchem e expandem o lúmen das criptas individuais de Lieberkühn. Esses abscessos, 
entretanto, não são específicos da CU e podem ser vistos na DC e na colite infecciosa. A hematoquezia resulta da acentuada 
congestão vascular. Podem ser observadas ramificações das criptas na CU crônica. O número de células caliciformes nas criptas 
está reduzido, bem como a produção de muco. 
Tem-se enfatizado que o processo inflamatório na CU poupa as camadas musculares do cólon, uma característica que a diferencia 
da DC, na qual se caracteriza por inflamação transmural, ou envolvimento de todas as camadas da parede intestinal. Entretanto, 
nos raros casos de uma inflamação grave característica de megacólon tóxico em pacientes com CU, todas as camadas do cólon 
podem estar envolvidas, e sobrevir uma perfuração se o tratamento for retardado. No entanto, o processo inflamatório em tais 
circunstâncias é atípico e pode relacionar-se com fatores como distensão colônica prolongada com comprometimento vascular. 
Vários estudos têm mostrado que os anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCAs) com um padrão de coloração perinuclear 
(pANCA) são vistos em até 86% dos pacientes com CU mucosa. Sua presença tem sido usada como teste diagnóstico para ajudar 
a diferenciar CU de DC. 
QUADRO CLÍNICO 
Os principais sintomas são diarreia, sangramento retal, tenesmo, eliminação de muco e dor abdominal em cólica. A intensidade 
dos sintomas se correlaciona com a extensão da doença. Pode manifestar-se agudamente, mas já estiveram presentes por 
semanas a meses. Geralmente, a diarreia e o sangramento são tão intermitentes e leves que o paciente não procura assistência 
médica. 
Os pacientes com proctite costumam eliminar sangue vivo ou secreção mucossanguinolenta, tanto misturada com fezes quanto 
formando estrias sobre a superfície de fezes normais ou duras. Relatam também tenesmo ou urgência com sensação de evacuação 
incompleta, porém raras vezes referem dor abdominal. Com a proctite ou proctossigmoidite, o trânsito proximal torna-se mais 
lento, o que pode ser responsável pela constipação observada nos pacientes com doença distal. 
Quando a doença se estende para além do reto, o sangue costuma estar misturado com as fezes ou pode ser observada diarreia 
sanguinolenta. A motilidade colônica é alterada pela inflamação com trânsito rápidopelo intestino inflamado. Quando a doença 
é grave, eliminam fezes líquidas que contêm sangue, pus e material fecal. Com frequência, a diarreia é noturna e/ou pós-prandial. 
Apesar de a dor intensa não ser um sintoma proeminente, alguns pacientes com doença ativa podem ter desconforto vago no 
baixo-ventre ou ligeira cólica abdominal central. Cólica e dor abdominal intensas podem ocorrer nas crises mais graves. Outros 
sintomas na doença moderada a grave incluem anorexia, náuseas, vômitos, febre e redução ponderal. 
Os sinais físicos de proctite incluem um canal anal hipersensível e a presença de sangue ao exame retal. Na doença mais extensa, 
os pacientes exibem hipersensibilidade à palpação direta do cólon. Os com colite tóxica relatam dor intensa e sangramento, e 
aqueles com megacólon evidenciam timpanismo hepático. Ambos podem ter sinais de peritonite caso tenha ocorrido perfuração. 
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 LEVE MODERADA GRAVE 
Evacuações < 4 por dia 4-6 por dia > 6 por dia 
Sangue nas fezes Pouco Moderado Intenso 
Febre Nenhuma Média < 37,5°C Média > 37,5°C 
Taquicardia Nenhuma Pulso médio <90 Pulso médio > 90 
Anema Leve > 75% < = 75% 
Velocidade de 
hemossedimentação 
<30 mm > 30 mm 
Aspecto endoscópio Eritema, padrão vascular 
reduzido, granularidade 
fina 
Eritema acentuado, granularidade 
grosseira, marcações vasculares 
ausentes, sangramento ao contato, 
ausência de ulcerações 
Sangramento espontâneo, 
ulcerações 
 
COMPARAÇÃO = A CU e a DC colônica em geral têm manifestações clínicas semelhantes. Ambas podem apresentar-se com diarreia 
e eliminação de muco. Os com CU tendem a maior premência de tratamento do que os da DC, provavelmente porque a CU está 
invariavelmente associada a proctite distal. Também é comum o sangramento retal na CU; embora ele possa estar presente em 
na DC, mas neste caso não é grave. Os pacientes com início agudo de CU normalmente se queixam de desconforto abdominal, 
mas a dor raras vezes é tão acentuada como a encontrada em na DC. Uma massa abdominal sensível é sugestiva de um fleimão 
ou abscesso mais comumente associado à DC. A doença perianal é um achado incomum na UC, enquanto pode ser o único achado 
da DC. O envolvimento retal está presente em quase 100% na CU, enquanto o envolvimento anal é raro. Em contrapartida, os 
pacientes com DC podem ter mucosa retal normal, embora a doença anal (fissuras, fístulas, abscessos) seja comum. 
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS – Incluem artrite, espondilite anquilosante, eritema nodoso, pioderma gangrenoso. A 
artrite, em particular dos joelhos, tornozelos, quadris e ombros, ocorre em 20% dos pacientes, tipicamente em associação com a 
maior atividade da doença intestinal. Ocorre espondilite anquilosante em 3-5% dos pacientes e é mais prevalente em positivos 
para HLA-B27 ou que têm histórico familiar de espondilite anquilosante. Surge eritema nodoso em 10-15% dos pacientes e ocorre 
com frequência associado a artropatia periférica. O pioderma gangrenoso manifesta-se na região pré-tibial como placa 
eritematosa que evolui para uma ferida ulcerada e dolorosa. A maioria que desenvolvem esta condição têm DII ativa subjacente. 
Geralmente, eles melhoram ou têm resolução completa após colectomia. 
A colangite esclerosante primária (CEP) ocorre em 5-8% dos pacientes. A maioria com DII que desenvolvem CEP têm < 40 anos e 
são homens. A genética provavelmente tem participação importante na doença porque os pacientes com CU que têm haplótipo 
HLA-B8 ou HLA-DR3 têm 10x maior probabilidade de desenvolver CEP. Os pacientes com CEP e CU têm em geral um curso de 
doença mais quiescente; entretanto, o risco de câncer do cólon é até 5x > que em pacientes com CU isolada. Esses tumores têm 
mais probabilidade de se originar próximo à flexura esplênica. A CEP pode ser assintomática e diagnosticada apenas por resultados 
de exames laboratoriais anormais ou pode se apresentar com sintomas de icterícia obstrutiva e dor abdominal. A doença é 
progressiva e de evolução fatal, a menos que se realize transplante de fígado. A colectomia não tem efeito sobre o curso da CEP. 
DIAGNÓSTICO 
Baseia-se na história do paciente; sintomas clínicos; exame de fezes negativo para bactérias, toxina de C. dificile, ovos e parasitas; 
aspecto sigmoidoscópico; e histologia dos espécimes de biópsias retal ou colônica. 
A doença ativa pode estar associada a uma elevação nos reagentes da fase aguda – PCR, contagem de plaquetas, VHS, assim como 
a uma redução da hemoglobina. A lactoferrina fecal é um marcador altamente sensível e específico para a detecção de inflamação 
intestinal. Os níveis fecais de calprotectina se correlacionam muito bem com a inflamação histológica, permitem prever as recaídas 
e a identificação de bolsite. A lactoferrina e a calprotectina fecais estão se tornando parte integral do manejo da DII e são 
frequentemente usadas para descartar inflamação ativa vs sintomas de intestino irritável ou supercrescimento bacteriano. Nos 
pacientes graves, o nível sérico de albumina sofre uma queda bastante rápida. Pode haver leucocitose, porém este não é um 
indicador específico de atividade da doença. Proctite ou proctossigmoidite apenas raramente causam elevação da PCR. 
A sigmoidoscopia é utilizada para determinar a atividade da doença, realizada antes do tratamento. Se ele não está tendo uma 
exacerbação aguda, a colonoscopia é usada para determinar a extensão e atividade da doença. A doença leve ao exame 
endoscópico caracteriza-se por eritema, diminuição do padrão vascular e friabilidade discreta. A moderada caracteriza-se por 
eritema acentuado, ausência de padrão vascular, friabilidade e erosões, e a grave, por sangramento espontâneo e ulcerações. 
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A alteração radiográfica mais precoce, visualizada no enema baritado, é uma delicada granularidade mucosa. Com o aumento 
progressivo da gravidade, a mucosa torna-se espessada, e acabam sendo visualizadas úlceras superficiais. As ulcerações profundas 
podem aparecer como úlceras tipo “botão de camisa”, que indicam penetração na mucosa. As pregas haustrais podem ser 
normais na doença leve – porém, à medida que progride, tornam-se edemaciadas e espessadas. Pode ocorrer o desaparecimento 
das haustrações, especialmente nos pacientes com doença de longa duração. Além disso, o cólon fica encurtado e estreitado. Os 
pólipos no cólon podem ser pólipos ou pseudopólipos pós-inflamatórios, pólipos adenomatosos ou carcinoma. 
A TC ou a RM não são tão úteis quanto a endoscopia para fazer o diagnóstico, porém os achados típicos incluem ligeiro 
espessamento mural (< 1,5 cm), ausência de homogeneidade na densidade da parede, ausência de espessamento do intestino 
delgado, maior quantidade de gorduras perirretal e pré-sacral, aspecto característico em alvo do reto e adenopatia. 
TRATAMENTO 
• TERAPIA CLÍNICA 
Há um vasto número de medicamentos disponíveis para o tratamento. Podem ser agrupados em 3 categorias – aminossalicilatos, 
corticosteroides e drogas imunomoduladoras. 
AMINOSSALICILATOS – A terapia mais comum no tratamento da CU branda e/ou moderada é feita com eles. A sulfasalazina é 
composta por uma molécula de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) associada por uma ligação de diazo à sulfapiridina. Ela é liberada 
no cólon quando redutases de azo bacterianas clivam a ligação de diazo; entre as suas ações envolvem bloqueio da vias de COX e 
LOX e dispersão de radicais livres na mucosa colônica. Sua utilidade é limitada pela toxicidade, grande parte da qual é atribuída à 
porção sulfapiridina da droga. Foram desenvolvidos novos medicamentos 5-ASA como mesalamina (Asacol, Pentasa) que não 
contêm sulfapiridina, minimizando os efeitos colaterais. Os salicilatos podem ser usados em doses mais elevadas no tratamento 
da doença ativa e tambémpodem ter um importante papel na manutenção da remissão com doses mais baixas. 
ESTEROIDES – São altamente eficazes no tratamento da CU ativa e podem ser administrados por VO, IV ou tópica através de 
enemas. Os enemas de hidrocortisona utilizados 2-3x/dia são muito eficazes no tratamento da doença limitada ao reto e ao lado 
esquerdo do cólon; eles têm o benefício de menor absorção e, portanto, menos efeitos colaterais sistêmicos. Os análogos mais 
recentes que foram desenvolvidos atuam localmente no cólon e são então inativados na primeira passagem pelo fígado. A 
budesonida, um análogo hidrossolúvel da hidrocortisona, tem-se revelado tão efetiva quanto a prednisolona com a vantagem de 
ter menos efeitos colaterais, incluindo menor supressão adrenal. 
IMUNOMODULADORES – São usados no tratamento de longa duração de pacientes com CU. A 6-mercaptopurina (6-MP), um 
análogo da purina e seu precursor azatioprina, atuam causando rupturas cromossômicas e inibindo a proliferação de células que 
se dividem rapidamente como os linfócitos (T + que B). A azatioprina e a 6-MP são úteis na indução da remissão em pacientes 
refratários a 5-ASA, e sua utilização permite que o uso de esteroides seja minimizado em mais da metade dos pacientes. Os efeitos 
colaterais acarretam a supressão reversível da medula óssea e pancreatite, e a análise da amplitude dos metabólitos da 6-MP foi 
proposta como um método para orientar a dosagem no sentido de evitar a toxicidade. A ciclosporina é um imunossupressor usado 
em transplante de órgão sólido que inibe a reprodução do gene da IL-2, reduzindo a ativação de linfócitos. A ciclosporina tem 
sérios efeitos colaterais, como nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, convulsões e distúrbios linfoproliferativos, e é especificamente 
reservada para uso na CU aguda grave e na DC refratária. 
O infliximabe é um anticorpo monoclonal orientado contra o TNF-α e seu receptor, que neutraliza a sua atividade biológica. Ele é 
administrado IV, usualmente em intervalos de 6 semanas após 3 doses de ataque. Mostrou ter uma resposta clínica de quase 70% 
dos pacientes assim tratados e pode induzir a remissão da CU em um número significativo. Também reduz o risco da necessidade 
de intervenção cirúrgica. Os efeitos colaterais incluem um aumento da suscetibilidade à infecção e o desenvolvimento de linfoma. 
• INDICAÇÕES PARA OPERAÇÃO 
As indicações são a colite fulminante com megacólon tóxico, o sangramento maciço, a doença intratável e displasia e/ou 
carcinoma. A má nutrição e o atraso do crescimento podem demandar ressecção nos pacientes pediátricos e adolescentes. 
 
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• PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA TERMINAL – Tem a vantagem de ressecar toda a mucosa doente, evitando uma 
inflamação adicional ou o potencial de evolução para displasia ou carcinoma. A maior desvantagem é a necessidade de uma 
ileostomia definitiva. Além disso, apesar da melhora no preparo do intestino e o aprimoramento da técnica cirúrgica, ela ainda 
tem uma taxa de morbidade elevada. A maior parte desta morbidade está relacionada com a cicatrização da ferida perineal, 
aderências, ileostomia e complicações da dissecção pélvica. Os problemas com a ferida perineal podem ser reduzidos caso seja 
realizada uma proctectomia interesfincteriana. Essa abordagem envolve uma dissecção entre os esfíncteres interno e externo, 
preservando o esfíncter externo e o elevador do ânus para uma síntese mais segura da ferida perineal. 
Ela foi uma das primeiras operações realizadas para CU, e apesar dos avanços nos procedimentos mantenedores do esfíncter, 
continua a ter importante papel. Os idosos, aqueles com função esfincteriana deficiente e os portadores de carcinomas no reto 
distal podem ser candidatos a esse procedimento. Todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao local da ileostomia no 
período pré-operatório nas posições sentada e em pé. O local preferido do estoma fica entre o corpo do músculo reto do abdome, 
no ápice da elevação da gordura infraumbilical no lado direito. 
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA CONTINENTE – Foi introduzida por Kock em 1969 e tornou-se popular na década 
de 1970 por oferecer controle das evacuações. Um reservatório de compartimento único é confeccionado promovendo a junção 
em alça do segmento distal do íleo junto após a margem antimesentérica ter sido dividida. Promove-se a intussuscepção do trato 
de saída de fluxo para o interior do reservatório para criar uma valva que proporcione obstrução para os conteúdos da bolsa 
(continência). Conforme a bolsa se distende, a pressão sobre a valva provoca seu fechamento, e a retenção de fezes ocorre, 
permitindo que os pacientes usem uma simples bandagem sobre o estoma no nível da pele. De 2-4x/dia, o paciente introduz um 
tubo pela valva para evacuar a bolsa. 
Seu principal problema é a alta taxa de complicação demandando reoperações. O problema mais comum é o deslocamento da 
valva, que ocorre quando o coto com a intussuscepção everte, e o mamilo “continente” é perdido. Isso faz com que a bolsa seja 
incapaz de permanecer continente e/ou leve à inviabilidade de entubar a bolsa, ocasionando esvaziamento espontâneo conforme 
ela transborda. A revisão do mamilo da valva corrige esse problema. Outras complicações incluem inflamação da mucosa da bolsa 
ileal (“bolsite”) em 15-30% dos casos, formação de fístula (10%) e estenose do estoma (10%). 
Desde a introdução da proctocolectomia restauradora e IPAA, a utilização da ileostomia continente são raras. Taxas de 
complicação e reoperação altas reduziram o entusiasmo pela técnica. O procedimento de Kock não deve ser realizado em obesos, 
debilitados ou com incapacidade física ou mental que venha a impedir a cateterização segura do reservatório. O procedimento é 
contraindicado em pacientes com DC por causa da alta incidência de sua recorrência. 
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM ANASTOMOSE ILEAL DE BOLSA ANAL – Mostrou-se a operação definitiva mais comum, que 
envolve uma proctocolectomia quase total com preservação do esfíncter anal. O procedimento envolve uma proctocolectomia 
quase total, com preservação do complexo esfíncter anal. Uma bolsa de compartimento único é formada a 30 cm distais do íleo e 
suturada ao ânus usando uma técnica de grampeamento duplo. Alternativamente, uma anastomose realizada manualmente pode 
ser confeccionada entre a bolsa e o ânus após a ressecção da mucosa retal distal do esfíncter anal interno (mucosectomia). 
• CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
O cuidado após proctocolectomia com reconstituição do trânsito e com IPAA é semelhante a outros procedimentos colorretais 
significativos. A sonda nasogástrica em geral é removida quando se completa o procedimento, e oferece-se dieta líquida no 
período inicial de recuperação. A dieta evolui com a reconstituição da função intestinal como evidenciada na função da ileostomia. 
Caso se utilize dreno pélvico, ele é removido após 48-72 horas. Os cateteres da bexiga são mantidos por 3-4 dias, dependendo do 
grau da dissecção pélvica. Um clister opaco é realizado 10 semanas no pós-operatório para assegurar uma IPAA intacta. Se o 
enema mostrar extravasamento, o exame com contraste é repetido após 6 semanas; quase 95% das fístulas anastomóticas 
cicatrizam na ausência de sepse pélvica. Se o Rx não mostrar extravasamento, a ileostomia de divisão é fechada. 
 
 
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COMPLICAÇÕES 
Apenas 15% se apresentam inicialmente com enfermidade catastrófica. A hemorragia maciça ocorre nas crises mais graves da 
doença e o tratamento costuma interromper o sangramento. No entanto, se determinado paciente necessita de 6-8 unidades de 
sangue em um período de 24-48 horas, a colectomia está indicada. O megacólon tóxico é definido como um cólon transverso ou 
direitocom diâmetro > 6 cm, com desaparecimento das haustrações nos pacientes com ataques graves de CU. Ocorre em 5% das 
crises e pode ser induzido por anormalidades eletrolíticas e narcóticos. Cerca de 50% das dilatações agudas desaparecem apenas 
com a terapia clínica, porém a colectomia urgente é necessária nos casos que não melhoram. A perfuração é a mais perigosa das 
complicações locais, e os sinais físicos de peritonite podem não ser óbvios, sobremaneira se o paciente estiver recebendo 
corticosteroides. Apesar da perfuração ser rara, a taxa de mortalidade para as que complicam um megacólon tóxico é de 15%. 
Além disso, os pacientes podem desenvolver colite tóxica e ulcerações tão extensas que o intestino pode perfurar sem que tenha 
ocorrido primeiro qualquer dilatação. 
Os estreitamentos ocorrem em 5-10% dos pacientes e representam sempre uma preocupação na CU por causa da possibilidade 
de neoplasia subjacente. Os estreitamentos benignos podem formar-se a partir da inflamação e fibrose da CU, porém os 
estreitamentos que não podem ser ultrapassados pelo endoscópio devem ser considerados malignos até provarem o contrário. 
Um estreitamento que impede a introdução do colonoscópio constitui indicação para a cirurgia. Os pacientes com CU 
desenvolvem fissuras anais, abscessos perianais ou hemorroidas, mas a ocorrência de lesões perianais extensas deve sugerir a DC. 
DOENÇA DE CROHN 
ETIOLOGIA 
Ainda não foi determinada. Mas existem 3 teorias para ela, incluem resposta a um agente infeccioso específico, uma barreira 
mucosa deficiente que permite maior exposição aos antígenos e uma resposta anormal do hospedeiro aos antígenos dietéticos. 
O tabagismo parece ser um fator de risco, e após ressecção intestinal, o risco de recidiva está bastante aumentado. Vários estudos 
também mostraram maior risco em pacientes que tomam contraceptivos orais. 
Em relação aos aspectos imunológicos, a hipótese atualmente aceita sugere que indivíduos geneticamente predispostos 
apresentam resposta imunológica inadequada na mucosa intestinal perante diferentes estímulos ambientais. Infecções entéricas 
bacterianas ou virais, toxinas ambientais e AINEs induzem habitualmente à lesão transitória na mucosa intestinal. Em indivíduos 
normais, com supressão eficiente da cascata imunológica, opera-se rápida resolução do processo inflamatório, com reparação 
completa do dano tecidual. Já no hospedeiro geneticamente suscetível, falha na imunorregulação leva à amplificação da resposta 
inflamatória, resultando em inflamação crônica, destruição tecidual, fibrose e, consequentemente, danos irreversíveis. 
Além de que o gene NOD2/CARD15, localizado no cromossomo 16, está envolvido na ativação do fator nuclear κ-B, um fator de 
transcrição que tem participação significativa na DC. 
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS 
APARÊNCIA MACROSCÓPICA – É uma inflamação predominantemente submucosa caracterizada por uma parede colônica 
espessada. A mucosa afetada observada por endoscopia é descrita com uma aparência de pedra de paralelepípedo. Na doença 
grave, a parede do intestino pode ser totalmente coberta por envolvimento da gordura do mesentério e estenoses podem se 
desenvolver no intestino delgado e grosso. A mucosa pode apresentar úlceras lineares profundas longas que lembram trilho ou 
garras de urso. A mucosa normal pode interpor-se entre áreas de inflamação, causando as chamadas “áreas salteadas” 
características da doença. 
APARÊNCIA HISTOLÓGICA – Caracteriza-se por comprometimento transmural, edema submucoso, agregação linfoide e fibrose. A 
característica histológica patognomônica é o granuloma não caseoso, um agregado bem formado e localizado de histiócitos 
epitelioides circundados por linfócitos e células gigantes. Granulomas são encontrados em 50% dos espécimes ressecados; 
entretanto, o número identificado por biópsia colonoscópica é bem menor. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
Pode se apresentar com um amplo espectro de gravidade, de sintomas sutis até a doença fulminante. A tríade característica de 
sintomas — dor abdominal, diarreia e perda de peso — imita a gastroenterite viral ou sd. do cólon irritável. Outros sintomas 
podem incluir anorexia, febre e úlceras aftosas orais recidivantes. Os pacientes com histórico familiar de DC tendem a apresentar-
se com doença mais extensa. 2/3 dos pacientes com colite de Crohn têm envolvimento de todo o cólon. 
A doença anal, incluindo fístulas, fissuras e estenoses anais, pólipos cutâneos edematosos e erosão do anoderma, ocorre em até 
30% dos pacientes com DC do íleo terminal e em + 50% dos pacientes com doença colônica. A doença anal em um paciente com 
colite sugere o diagnóstico de DC, pois a doença anal primária não é comum em pacientes com CU. 
Embora a DC se manifeste habitualmente como inflamação intestinal aguda ou crônica, o processo inflamatório evolui para um 
dos 2 padrões da doença: um padrão fibroestenótico obstrutivo ou um padrão penetrante-fistuloso, cada qual com tratamentos 
e prognósticos diferentes. O local da doença influencia as manifestações clínicas. 
ILEOCOLITE – O local mais comum de inflamação é o íleo terminal, a manifestação habitual da ileocolite é uma história crônica de 
episódios recorrentes de dor no QID e diarreia. Às vezes, a manifestação inicial simula apendicite aguda com acentuada dor no 
QID, massa palpável, febre e leucocitose. Em geral, a dor manifesta-se como cólica; ela precede e é aliviada pela defecação. 
Costuma ser observada uma febrícula. Os altos picos de febre sugerem a formação de um abscesso intra-abdominal. A perda de 
peso é comum –10-20% do peso corporal – e manifesta-se como consequência de diarreia, anorexia e medo de comer. 
Pode ser palpada massa inflamatória no QID, composta de intestino inflamado, mesentério aderido e endurecido e linfonodos 
abdominais aumentados de tamanho. Sua extensão pode causar obstrução do ureter direito ou inflamação vesical, que se 
manifestam por disúria e febre. Edema, espessamento da parede intestinal e fibrose dessa parede dentro da massa são 
responsáveis pelo “sinal do barbante” radiográfico de um lúmen intestinal estreitado. 
A obstrução intestinal pode assumir várias formas. Nos estágios mais precoces da doença, o edema e o espasmo da parede 
intestinal produzem manifestações obstrutivas intermitentes bem como agravamento dos sintomas de dor pós-prandial. Ao longo 
de vários anos, a inflamação persistente progride gradualmente para estreitamento fibroestenótico e estenose circunscrita. A 
diarreia diminui e é substituída por obstrução intestinal crônica. Os episódios agudos de obstrução também ocorrem, sendo 
desencadeados por inflamação e espasmo intestinais ou, pela impactação de alimento não digerido ou da medicação. Esses 
episódios costumam melhorar com líquidos intravenosos e descompressão gástrica. 
A inflamação mais acentuada da região ileocecal pode evoluir para espessamento parietal localizado, com microperfuração e 
formação de fístula para o intestino adjacente, pele ou bexiga, ou para a cavidade de abscesso no mesentério. As fístulas 
enterovesicais se manifestam como disúria ou infecções vesicais recorrentes, ou, menos comumente, como pneumatúria ou 
fecalúria. As fístulas enterocutâneas seguem os planos teciduais de menor resistência, drenando por meio de cicatrizes cirúrgicas 
abdominais. As fístulas enterovaginais são raras e se manifestam como dispareunia ou na forma de descarga vaginal feculenta ou 
de odor pútrido, normalmente dolorosa. Seu surgimento é improvável sem uma histerectomia prévia. 
JEJUNOILEÍTE – A doença inflamatória extensa está associada à perda da superfície digestiva e absortiva, resultando em má 
absorção e esteatorreia. As deficiências nutricionais também podem resultar de ingestão precária assim como de perdas entéricas 
de proteínas e outros nutrientes. A má absorção intestinal pode causaranemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, 
hipomagnesemia, coagulopatia e hiperoxalúria com nefrolitíase nos pacientes com um cólon intacto. Muitos necessitam de ferro 
oral e, com frequência, IV. As fraturas vertebrais são causadas por uma combinação de deficiência de vit D, hipocalcemia e uso 
prolongado de glicocorticoides. A pelagra secundária à deficiência de niacina pode ocorrer na doença extensa do intestino 
delgado, e a má absorção de B12 pode resultar em anemia megaloblástica e sintomas neurológicos. Outros nutrientes importantes 
para avaliar e proceder à sua reposição, se estiverem em baixos níveis, incluem o folato e as vitaminas A, E e K. Com frequência, 
os níveis de minerais, como zinco, selênio, cobre e magnésio, estão baixos em pacientes com inflamação ou ressecção extensas 
do intestino delgado, de modo que eles também necessitam de reposição. A maioria dos pacientes deve tomar suplementos 
multivitamínicos, de cálcio e de vitamina D diariamente. 
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Lúria Niemic Onofre – Medicina, turma XXXIV 
 
A diarreia é característica da doença ativa; suas causas incluem crescimento bacteriano excessivo na estase por obstrução ou 
fistulização; má absorção dos ácidos biliares em razão da doença no íleo terminal ou após sua ressecção; e inflamação intestinal 
com menor absorção de água e maior secreção de eletrólitos. 
COLITE E DOENÇA PERIANAL – Os com colite se apresentam com febrícula, mal-estar, diarreia, dor abdominal em cólica e, às 
vezes, hematoquezia. O sangramento não é tão comum quanto na CU e aparece em metade dos pacientes com doença 
exclusivamente colônica. Apenas 1-2% sangram maciçamente. A dor é causada pela passagem do material fecal por meio de 
segmentos estreitados e inflamados do intestino grosso. A complacência retal diminuída é outra causa da diarreia. O megacólon 
tóxico é raro, mas pode ser observado nos casos de inflamação acentuada e com doença de curta duração. 
O estreitamento pode ocorrer no cólon (4-16%) e produz sintomas de obstrução intestinal. Se o endoscopista for incapaz de 
atravessar um estreitamento, a ressecção cirúrgica deverá ser considerada, especialmente se o paciente apresentar sintomas de 
obstrução crônica. A doença colônica pode fistulizar para dentro do estômago ou duodeno, acarretando vômitos fecaloides, ou 
para o intestino delgado proximal ou médio, causando má absorção em decorrência da presença de “curtos-circuitos” e de 
supercrescimento bacteriano. Entre as mulheres com colite de Crohn, 10% têm fístula retovaginal. 
A doença perianal (33%) manifesta-se por incontinência, grandes dilatações hemorroidárias, estreitamentos anais, fístulas 
anorretais e abscessos perirretais. Nem todos os pacientes com fístula perianal têm evidência endoscópica de inflamação colônica. 
DOENÇA GASTRODUODENAL – Os sinais e sintomas de doença do TGI superior consistem em náusea, vômitos e dor epigástrica. 
Apresentam gastrite H. pylori-negativa. A segunda porção do duodeno é mais acometida que o bulbo. As fístulas que acometem 
o estômago ou duodeno têm origem no intestino delgado ou grosso e não significam necessariamente a presença de 
acometimentos do TGI superior. Os com a doença avançada podem desenvolver uma obstrução crônica da saída gástrica. 
DIAGNÓSTICO 
As anormalidades laboratoriais incluem VHS e PCR elevadas. Na doença mais grave, os achados consistem em hipoalbuminemia, 
anemia e leucocitose. 
As características endoscópicas incluem preservação retal, ulcerações aftosas e fístulas entre áreas normais. A colonoscopia 
possibilita o exame e a biópsia de lesões expansivas ou estenoses e a biópsia do íleo terminal. A endoscopia alta mostra-se útil 
para o diagnóstico de comprometimento gastroduodenal em pacientes com sintomas do TGI superior. Os estreitamentos ileais 
ou colônicos podem ser dilatados com balões introduzidos através do colonoscópio. As estenoses de < 4 cm e aquelas situadas 
em locais de anastomose respondem melhor à dilatação endoscópica. A taxa de perfuração é de até 10%. A maioria dos 
endoscopistas dilata apenas as estenoses fibróticas, mas não aquelas associadas com inflamação ativa. A endoscopia com cápsula 
sem fio (WCE, de wireless capsule endoscopy) torna possível a visualização direta de toda a mucosa do intestino delgado. A 
acurácia diagnóstica na identificação das lesões sugestivas de DC ativa é mais alta com a WCE do que com a enterografia por TC 
ou RM ou seriografia do intestino delgado. A WCE não pode ser usada na vigência de estreitamento do intestino delgado. É útil 
administrar em pacientes com DC uma cápsula feita de bário que começa a se dissolver 30 horas após a ingestão. Pode ser 
realizada um Rx abdominal por volta de 30 horas após a ingestão para ver se a cápsula ainda está presente no intestino delgado, 
o que indicaria uma estenose. 
Os achados radiográficos mais precoces no intestino delgado incluem pregas espessadas e ulcerações aftosas. O aspecto de 
“calçamento”, induzido por ulcerações longitudinais e transversais, envolve mais frequentemente o intestino delgado. Na doença 
mais avançada, podem ser detectados estreitamentos, fístulas, massas inflamatórias e abscessos. Os achados macroscópicos mais 
precoces da DC colônica são as úlceras aftosas, que são pequenas, múltiplas e separadas por mucosa interposta normal. Com a 
progressão da doença, elas tornam-se mais extensas, profundas e, às vezes, conectam-se formando úlceras estreladas 
longitudinais, serpiginosas e lineares. 
A inflamação transmural da DC dá origem a um diâmetro luminal reduzido e a uma distensibilidade limitada. À medida que as 
úlceras se tornam mais profundas, podem resultar na formação de fístulas. O “sinal do barbante” radiográfico representa longas 
áreas de inflamação e fibrose circunferenciais, resultando em longos segmentos de estreitamento luminal. A natureza segmentar 
da DC resulta em extensas lacunas de intestino normal ou dilatado entre os segmentos afetados. 
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Lúria Niemic Onofre – Medicina, turma XXXIV 
 
A TC e a RM do intestino delgado podem ser realizadas por enterografia (ETC ou ERM), usando contraste O ou IV, bem como por 
enteróclise. Embora a seleção da técnica seja guiada pela preferência da instituição, a ETC e a ERM tendem a ser preferidas em 
relação à enteróclise devido à facilidade e preferência do paciente. Apesar de ter sido demonstrado que a ETC, a ERM e as 
radiografias seriadas de intestino delgado (RSID) sejam igualmente acuradas na identificação de inflamação ativa do intestino 
delgado, a ETC e a ERM se mostraram superiores à RSID na detecção de complicações extraluminais, incluindo fístulas, tratos 
sinusais e abscessos. Atualmente, o uso da TC é mais comum que o da RM devido à disponibilidade e experiência das instituições. 
Porém, acredita-se que a RM ofereça melhor definição de tecidos moles e tenha a vantagem de evitar as alterações pela exposição 
à radiação. A ETC ou a ERM estão se tornando os testes de primeira linha na avaliação de suspeita de DC e de suas complicações. 
A RM pélvica mostra-se superior à TC para demonstrar lesões pélvicas, como abscessos isquiorretais e fístulas perianais. 
TRATAMENTO 
• TERAPIA CLÍNICA 
É semelhante ao da CU e é feito com aminossalicilatos, esteroides e medicamentos imunomoduladores. Uma droga 
imunomoduladora que merece menção no tratamento da DC é infliximabe. O infliximabe é administrado como infusão IV em 
pacientes dependentes de esteroides ou intratáveis e tem se revelado útil em pacientes com fístulas cutâneas crônicas. O 
metotrexato também mostrou ser benéfico em pacientes com doença colônica de Crohn que são dependentes de esteroides. 
• INDICAÇÕES PARA OPERAÇÃO 
Compreende irritabilidade, obstrução intestinal, abcesso intra-abdominal, fístulas, colite fulminante, megacólon tóxico, 
sangramento maciço, câncer e retardo no crescimento. O tratamento operatóriovisa aliviar os sintomas quando o tratamento 
clínico falhou, corrigir as complicações e impedir o desenvolvimento de câncer. Visto que a DC é uma doença pangastrointestinal, 
e, portanto, a intervenção cirúrgica pode não curar o paciente. 
• PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
Como a intervenção cirúrgica não é curativa, a terapia clínica é a base do tratamento da DC. As taxas de recidiva após operação 
são altas, e o risco continua com o passar do tempo. Portanto, um princípio importante no tratamento cirúrgico da DC é ressecar 
bastante o intestino para melhorar os sintomas ou corrigir complicações. O intestino deve ser ressecado com o objetivo de obter 
margens livres da doença por inspeção macroscópica. As secções por congelamento das bordas de ressecção não são necessárias 
porque resultados positivos não são preditivos de recidiva pós-operatória. A ressecção de intestino de aparência 
macroscopicamente normal pode acabar levando à síndrome do intestino curto, com uma superfície absortiva insuficiente para 
manter a nutrição. 
Ressecção Ileocecal – Está indicada para pacientes com doença grave do íleo terminal resultando em obstrução e/ou perfuração. 
Ela propõe ressecção de 15-30 cm do íleo terminal e ceco, com uma anastomose entre o íleo e o cólon ascendente. O íleo terminal 
é seccionado 2 cm proximal à DC visível macroscopicamente. A estricturoplastia não está indicada para doença do íleo terminal. 
Na maioria das séries, a taxa de recorrência da DC demandando reressecção em pacientes submetidos à ressecção ileocólica, é de 
50% em 10 anos. 
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA TERMINAL – Envolve a remoção de todo o cólon, reto e ânus e está indicada nos 
pacientes com DC envolvendo o cólon inteiro e o reto, ou quando a incontinência fecal é tão grave que não justifique a preservação 
do reto. As desvantagens incluem cicatrização retardada, ferida perineal e problemas com má absorção. A protectomia 
interesfincteriana reduz a incidência de complicações da ferida perineal. O trânsito rápido do intestino delgado e a má absorção 
de nutrientes podem ocorrer com frequência após esse procedimento em pacientes com DC, em comparação com pacientes com 
CU, porque quantidades variáveis de íleo terminal podem estar envolvidas no processo da doença. 
COLECTOMIA TOTAL COM ANASTOMOSE ILEORRETAL OU ILEOSTOMIA TERMINAL – Está indicada nos pacientes com DC que 
poupa o reto e o ânus, oferece os melhores resultados funcionais nos pacientes que desejam manter a continuidade intestinal. 
Após esse procedimento, podem ocorrer entre 4-6 evacuações por dia. A maior desvantagem é a alta probabilidade de recidiva 
demandando protectomia e ileostomia complementares. Os pacientes de alto risco evoluem melhor após colectomia total e 
protectomia proximal com fechamento a Hartmann e ileostomia terminal. 
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Lúria Niemic Onofre – Medicina, turma XXXIV 
 
RESSECÇÃO SEGMENTAR DO CÓLON – Entre 10-20% dos pacientes com DC têm doença limitada a um segmento do cólon. Essa 
intervenção pode ser uma opção em pacientes com doença colônica limitada, associada a estenose ou obstrução. É contraindicada 
em pacientes com doença retal ou anal grave. A maior desvantagem é a alta taxa de recidiva demandando operações 
subsequentes. Em 5 anos, as taxas variam entre 30-50%, com 60% dos pacientes exigindo reoperação em 10 anos. Apesar dessas 
altas taxas, ela pode ser uma boa opção em pacientes com doença limitada que desejam evitar uma ostomia. 
• RECIDIVA PÓS-OPERATÓRIA 
Vários fatores de risco têm sido identificados, inclusive duração e gravidade da doença antes da ressecção inicial, tabagismo e a 
presença de granulomas no espécime ressecado. A taxa de reoperação é de 4-5% ao ano. Nos pacientes com DC limitada ao cólon, 
a proctocolectomia total tem a mais baixa recidiva, com taxas entre 10-25%, dependendo da duração do acompanhamento. 
A manutenção da remissão da DC após ressecção ainda é uma área de investigação ativa. As opções incluem tratamento com 
compostos de 5-ASA, antibióticos e as tiopurinas azotioprina e 6-MP. O metronidazol administrado por 3 meses após a cirurgia 
também tem mostrado diminuir a recorrência; no entanto, os efeitos colaterais a longo prazo inviabilizam seu uso rotineiro. Em 
comparação com 5-ASA, a azotioprina propicia uma redução igual da recidiva pós-operatória, com maior benefício aos pacientes 
que se submeteram a pelo menos a uma ressecção prévia. A profilaxia deve ser iniciada em 2 semanas após a intervenção cirúrgica. 
COMPLICAÇÕES 
Como a DC é um processo transmural, formam-se aderências serosas que proporcionam vias diretas para a formação de fístulas 
e reduzem a incidência de perfuração livre. A perfuração ocorre em 1-2% dos pacientes, em geral no íleo, porém ocasionalmente 
no jejuno ou então como complicação do megacólon tóxico. A peritonite da perfuração livre, sobretudo colônica, pode ser fatal. 
Os abscessos intra-abdominais e pélvicos ocorrem em 10-30% dos pacientes em alguma época durante a evolução de sua 
enfermidade. A drenagem percutânea do abscesso orientada por TC é a base da terapia. Mesmo com a drenagem adequada, a 
maioria dos pacientes necessita de ressecção do segmento intestinal enfermo. A drenagem percutânea apresenta taxa de 
insucesso especialmente alta nos abscessos da parede abdominal. A terapia com glicocorticoides sistêmicos eleva o risco de 
abscessos intra-abdominais e pélvicos nos pacientes que nunca foram submetidos a cirurgia. Outras complicações incluem 
obstrução intestinal em 40%, hemorragia maciça, má absorção e doença perianal grave. 
DIARREIA CRÔNICA 
Na avaliação clínica, além de definir o padrão da diarreia, devem-se também avaliar possíveis complicações, especialmente a 
desidratação. Relato de boca seca e sede, diurese concentrada, oligúria, associados a achados ao exame físico de pele e mucosas 
desidratadas e hipotensão postural com taquicardia, demonstram desidratação e sua gravidade. Sinais de toxemia indicam quadro 
mais grave e necessidade de maior cuidado clínico. Assim, presença de febre alta, taquipneia, vasodilatação periférica com 
hipotensão e pulsos rápidos e finos são sinais de alerta.