AULA 4 - ONCO CIRÚRGICA

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CÂNCER GÁSTRICO 
AULA 4 
INTRODUÇÃO 
• O adenorcarcinoma gástrico (95% dos tumores de estômago, seguido pelos linfomas, sarcomas e 
estromal gastrointestinal) é o segundo tumor que mais mata no mundo, atrás apenas do CA de pulmão. 
• Terceiro tipo mais frequente entre homens e quinto entre mulheres. 
• Mais comum em homens, negros e > 50 anos (+ comum o subtipo intestinal). 
• Nos indivíduos < 50 anos há maior incidência no sexo feminino, predominando o tipo difuso de Lauren. 
• Principais FR: H. Pylori, gastrite crônica atrófica (metaplasia), grupo sanguíneo A, tabagismo, etilismo, 
história familiar (1º grau), dieta rica em nitrosaminas, infecções (HBV), exposição a radiação, 
agrotóxicos, genética, pólipos gástricos (adenomas), anemia perniciosa, cirurgias gástricas previas, etc. 
• A presença de úlcera gástrica e infecção por H.pylori aumenta a incidência de Ca gástrico, porém, 
quando a localização da úlcera é no duodeno, há uma redução da incidência. 
• Por conta disso, a erradicação do H. Pylori como forma preventiva não é indicada. 
• O uso crônico de IBPs pode levar a gastrite atrófica, porém, não há relação causal direta com o CA 
gástrico. 
 
PATOLOGIA 
• Localização: 30% são distais, 37% no terço proximal, 20% em terço médio e 13% em todo estômago. 
• Vias de disseminação: linfática, hematogênica, implante peritoneal e extensão direta para orgaos 
adjacentes. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• A maioria dos pacientes serão encontrados em estágios avançados. 
• O mais comum é a perda ponderal e hiporexia/anorexia e/ou saciedade precoce. 
• HBA não é comum (10-15% dos casos), disfagia e empaxamento nos casos de comprometimento da 
TEG/ cárdia, anemia ferropriva, vômitos recorrentes, náuseas e desconforto abdominal persistente 
também podem estar presentes. 
 
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EXAME FÍSICO 
• Pode ser encontrada doe epigástrica a palpação, massa palpável na parte 
superior do abdome, hepatomegalia (casos de metástase), linfonodo de 
Virshow (supra-clavicular esquerdo), linfonodo de Irish (axilar), sister Mary 
Joseph (lindonodos periumbilicais) e ascite (quadros avançados com 
carcinomatose). 
• Ao toque vaginal pode ser identificado o tumor de Krukenberg (metástase para 
ovário) e a prateleira de Blummer (infiltração do fundo de saco). 
 
!SINAIS QUE INDICAM DOENÇA NÃO MAIS TRATÁVEL PELA CIRURGIA! 
Massa abdominal (metástase hepática, tumor de grandes dimensões -T4- ou carcinomatose peritoneal), 
linfadenopatia supraclavicular, linfadenopatia axilar, linfonodo umbilical palpável (linfonodo de Irmã Maria 
José), prateleira de Blumer evidenciada no exame fundo de saco de Douglas, acometimento ovariano 
(tumor de Krukenberg) e nodularidade anterior e extraluminal da parede do reto, observado no toque retal. 
 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS 
• Acantose nigricans (sem relação com hiperglicemia; suspeitar em pcts com 
hematêmese associada), síndrome de Trousseau (distúrbios da coagulação 
- tromboflebite superficial ou profunda migratória), sinal de Leser-Trélat 
(ceratose seborreica difusa), neuropatia periférica e dermatomiosite. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• A EDA é o exame de escolha para os pacientes com CA gástrico 
• Devem ser coletados cerca de 8 fragmentos para análise histopatológica. 
• Capaz de localizar a porção gástrica acometida e classificar as lesões. 
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• A seriografia esofagogastroduodenal é um procedimento pouco utilizado, visto que possui 
sensibilidade de 75% e posteiormente há necessidade da realização da EDA para confirmação. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Uma macroscópica e duas microscópicas. 
 
• CA gástrico precoce (CGP): tumor que acomete mucosa e submucosa independente do envolvimento 
linfonodal ou metástase. 
• A classificação japonesa endoscópica de câncer gástrico precoce: 
- TIPO I: são lesões polipoides; 
- TIPO II: lesões superficiais elevada, superficial plano, 
superficial deprimido; 
- TIPO III: ulcerado. 
• Quando tem dois componentes (ex.: plano e deprimido, 
deprimido e ulcerado), o primeiro subtipo que vai colocar na 
frente é o componente mais predominante do câncer, e o 
segundo é o que tiver menos. 
 
 
• Útil para lesões avançadas, que invadem além da submucosa. 
• Classificação de Bormann (lesões avançadas – III e IV): 
- BORMANN I: lesões polipoides vegetantes, bem delimitada; 
- BORMANN II: lesões ulceradas, de bordas elevadas; 
- BORMANN III: lesão ulcerada infiltrativa em parte ou em todas as suas 
bordas; 
- BORMANN IV: lesão difusamente infiltrativa, não se notando o limite entre 
tumor e a mucosa normal. 
PARA CA PRECOCES 
BORMANN 
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• Só por achar um Bormann, mesmo que por 3cm em corpo gástrico, por exemplo, se ver uma lesão tipo 
IV, não sabe quanto de margem vai deixar, então faz a gastrectomia total. 
 
• Classificação patológica mais utilizada. 
• Dividem o CÁ gástrico em dois tipos: 
1-Intestinal (melhor prognóstico) 
Tendem a ser mais benignos (tende a formar glândulas). 
Acomete mais homens e idosos. 
Disseminação hematogênica é mais frequente, portanto, é vista mais metástases. 
Associado a gastrite atrófica e metaplasia intestinal. 
Relação com mutações do gene APC, inativação de p53 e p16. 
2-Difuso 
Comportamento mais agressivo, com invasão transmural totalmente significativa. 
Relação com histórico familiar e o tipo sanguíneo A, sem associação com gastrite. 
Acomete mais as mulheres na faixa etária mais jovem. 
Tende a se disseminar por via transmural/linfática e por contiguidade. 
Compostos por células pouco diferenciadas em anel de sinete (núcleo deslocado para a periferia). 
Associação com a diminuição de E-caderina e inativação de p53 e p16. 
 
OBS.: Classigficação de Bordes - Graus de diferenciação histológica -> grau I (bem diferenciado) até 
grau IV (anaplásico). 
 
MARCADORES TUMORAIS 
• CEA: marcador de tumor epitelial tipo adenocarcinoma, psitivo em 11,8% e 37% dos casos pré-
operatórios. 
• CA 72-4: sensibilidade de 40%-50% e especificidade próxima de 100% . Apesar de só estar positivo em 
cerca de50% dos pcts, se ele estiver positivo, é CA gástrico. 
• CA 19-19: não muito utilizado. 
• Esses marcadores são muito utilizados para acompanhamento. 
• CEA é um marcador de recidiva. 
 
LAUREN 
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ESTADIAMENTO 
• Ultrassom endoscópico (USE): 
Apresenta maior sensibilidade para o estudo da parede gástrica, principalmente no que se refere à 
infiltração/invasão – estadiamento T. 
Bom para avaliar linfonodos perigástricos e estabelecer se existe invasão de estruturas adjacentes. 
Auxilia a guiar a biópsia de linfonodos suspeitos – estadiamento N. 
 
• TC de abdome e tórax: 
Avaliação de metástase para fígado e pulmão com sensibilidade > 90%. 
Método falho para detecção de invasão regional e acometimento do peritônio, assim como para o 
estadiamento T e N. 
 
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET): 
Capaz de detectar metástases à distância ainda não evidenciadas. 
Recomendado para estadiamento pré-operatório em pcts com tumores de alto risco e/ou com 
múltiplas comorbidades. 
Metade dos CA gástricos não apresenta captação ao PET. 
 
• Videolaparoscopia: 
Maior sensibilidade que a TC e a USE para diagnóstico de implantes peritoneais e visualiza melhor 
pequenas metástases hepáticas. 
Sugestivo para pacientes com lesões T3-T4 ou N+ (candidatos 
a neoadjuvância). 
A presença de ascite é idicação absoluta para o exame, para 
visualização do peritônio e citologia do líquido. 
• O estadiamento será feito 
da mesma forma, pelo 
TNM. 
 
 
 
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TRATAMENTO 
• Tt neoadjuvante (RT + QT) nos tumores T3-T4 ou N+ 
• Adjuvância nos tumores no estadiamento T1-T2 no pré e no pós T3-T4 ou N+. 
 
 
• Terapia de 1ª linha: gastrectomia com linfadenectomia a D2 (ou D1), com sobrevida em 5 anos superior 
a 85%. 
• Alguns indivíduos são candidatos a terapia curativa endoscópica. 
• Indicações para terapia curativa endoscópica: tumor limitado à mucosa (T1a), não ulcerado, com tipo 
histológico bem definido (intestinal)e <2 cm de diâmetro (tipo I ou IIa) ou <1 cm (tipo IIb ou IIc), sem 
linfadenopatia associada. 
 
 
• A cirurgia é o único tt definitivo, podendo ser empregado como parte da terapia paliativa. 
• Contraindicado nos pacientes com risco cirúrgico proibitivo e aqueles com doença metastática 
disseminada. 
• A cirurgia curativa incluem ressecção de tumor com margens de segurança de pelo menos 6 cm e 
linfadenectomia. 
• A determinação da cirurgia dependerá da localização e padrão de disseminação: 
• Tumores de fundo e corpo gástrico alto (Siewert II e III): o 
primeiro tratamos com gastrectomia total e esofagectomia 
distal, o segundo não precisa da retirada do esôfago. 
Geralmente são avançados e realizaremos a reconstrução em Y-de-Roux. 
• Tumores de corpo médio (Bormann IV) – não acometendo pequena curvatura: gastrectomia subtotal 
ou total (depende da margem). 
• Tumores de pequena curvatura: gastrectomia total. 
• Tumores distais (antro): a operação clássica é a gastrectomia radical subtotal. Nessse procedimento 
75% do estômago distal (incluindo piloro e 2 cm do duodeno) é retirado, o omento maior e menor e 
todo tecido linfático associado. A reconstrução do trânsito é feita geralmente por gastrojejunostomia 
a Billroth II. 
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 
TT CIRÚRGICO 
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• !Tratamento cirúrgico ampliado! Ressecção de estruturas adjacentes 
atingidas/afetadas pelo tumor (ex.: baço e pâncreas). – NÃO É METÁSTASE 
• No caso de tumores de parede gástrica posterior, precisamos fazer a 
bursectomia (na prática faz em qualquer tumor gástrico). 
• A omentectomia é feita rotineiramente, sendo o primeiro tempo cirúrgico. 
• Linfadenectomia: em geral fazemos linfadenectomia D2, são retirados cerca de 25 linfonodos. 
OBS.: D1 - Perigástricos (Até 3 cm); D2 - Extragástricos (Entre 3 e 5 cm); D3 - Para-aórticos, hilo-
hepático e mesocólon 
 
TT MULTINODAL 
 
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LINFOMA GÁSTRICO 
• Neoplasia relativamente incomum 2-3% dos tumores gástricos (<15% dos CAs gástricos). 
• A grande maioria são linfomas não Hodgkin (MALT -mais incidente e baixo grau- e difuso de céls B). 
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• Clinicamente não há como diferenciá-lo do adenocarcinoma, pois apresenta as mesmas manifestações. 
• A infecção por H. Pylori aumenta o risco. 
 
 
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EDA com biópsia para H. Pylori 
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Excisional é a retirada completa da lesão e incisional é parcial 
 
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Pescoço pode ter metástase linfonodal 
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SARCOMAS GÁSTRICOS (GIST) 
• Os sarcomas são tumores originários do mesênquima (tecido mque origina músculos, ossos e 
cartilagens) e representam 3% das neoplasias gástricas malignas. 
• Os maiores representates são os GIST, originados em sua maioria no estômago (40-60%). Na sua grande 
maioria são benignos. 
• Acometem mais os indivíduos na faixa etária dos 60 anos, não tendo preferência entre os sexos. 
• Marcadores: c-KIT (critério diagnóstico mais específico), CD-117 (diferenciar de células musculares 
lisas), CD34 e mutação ativadora do fator crescimento derivado de plaquetas (PDGF). 
• Principais manifestações: sangramento intestinal, dor abidominal e dispepsia. 
• O diagnóstico é dado pela EDA, porém, em tumores intramurais, a extensão só pode ser avaliada 
adequadamente pela TC ou USE. 
• Características de malignidade: elevada frequência mitótica (> 5 mitoses por 50 campos de alta 
definição), tumores >5 cm, atipia celular, necrose tumoral e mutações c-Kit. 
• Tt: ressecção cirúrgica com margens livres, mesmo que necessária a retirada do órgão adjacentes. Sem 
necessidade de ressecção linfonodal, pela baixa disseminação. Não respondem bem a RT e QT. 
• Reicidiva nos primeiros dois anos é comum, com doença local assoaciada à metástase para fígado e 
peritônio. 
 
 
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