CA ESÔFAGO, ESTÔMAGO e INTESTINO DELGADO

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TUTORIAL 7 – CA ESÔFAGO, ESTÔMAGO e INTESTINO DELGADO
	CÂNCER DE ESÔFAGO
	
	
	Há risco familiar, sem genes associados. NEGROS, HOMENS, baixo nível socioeconômico.
CARCINOMA CÉLS ESCAMOSAS
Local: terço PROXIMAL e MÉDIO
FR: irritações e inflamação crônica
· Álcool, bebidas quentes, soda cáustica, tabagismo
· Acalasia, divertículos, ca cabeça e pescoço
· Sd Plummer Vilson, HPV, tilose
ADENOCARCINOMA – MAIS COMUM!!!
Local: terço DISTAL, ep colunar displásico. Podem ser encontradas aneuploidias e mutações p53 antes da neoplasia franca.
FR:
· DRGE, Hérnia hiato, Barrett
· Obesidade
· Medicamentos: BB, antiACH, aminofilina
QUADRO CLÍNICO
Localização INFERIOR (70%) > MÉDIO (20%) > SUPERIOR (5%).
! Não é possível diferenciar ca epidermoide e adenocarcinoma por RX ou endoscopia. 
· DISFAGIA PROGRESSVIA (sólidos – semissólidos – líquidos, quando >60% esôfago infiltrado) e PERDA PONDERAL recente. 
· Odinofagia
· Dor irradiando para tórax ou dorso
· Regurgitação, vômitos e pneumonia por aspiração
· Tosse/rouquidão, pensar em FÍSTULA Traqueoesofágica broncofibroscopia. 
Metástases
· Linfonodos de Virchow ducto torácico, na supraclavicular E
· Hepatomegalia
· Efusão pleural
· Óssea hipercalcemia (ou por sd paraneoplásica)
· Sd Horner gânglio parassimpático: miose, enoftalmia, ptose, anidrose
DIAGNÓSTICO
· EDA + BIÓPSIA PADRÃO OURO. Citologia da área afetada aumenta a acurácia.
· REED (RX com bário): extensão da lesão, constrição/ulceração. 2ª opção da EDA.
· RX TX é ruim
· TC TX-abd MELHOR para estadiar, avalia espessura, linfonodos e metástases. 2ª opção é PET TC
· US endoscópica MELHOR para estadiar T, mais na doença precoce, pouco usado
	ESTADIAMENTO
T1 Mucosa, T2 Muscular, T3 adventícia (maior risco de disseminação).
N – L. Paraesofágicos.
TRATAMENTO
CONTROLE dos sintomas, prognóstico é RUIM. Sobrevida 10% em 5 anos. 
CIRURGIA – Esofagectomia Total (retira esôfago e linfonodos).
QT – Cross trial: QT NEO > pós op. SEMPRE faz QT neo. 
Paliativa se metástase.
RT – faz se não houver CI, com CI de cx ou ressecção cx incompleta.
CÂNCER DE ESTÔMAGO
Maioria ADENOCARCINOMA. 2ª causa mais freq. morte por CA no mundo. HOMENS, pico 50-70 anos.
FATORES DE RISCO
· 50-70a
· Dieta pobre em fibras, vit A/C, alto consumo de carnes e defumados
· Gastrite atrófica por H pylori hipocloridria
· Anemia perniciosa gastrite atrófica crônica do fundo gástrico de etiologia autoimune, gera hipocloridria grave ou acloridria
· HF CA estômago
· Cx Billroth II (parcial – a partir de 15 anos de cx)
· Pólipo gástrico adenomatoso
· Metaplasia intestinal
· Tabagismo e álcool 
Hipocloridria proliferação de bactérias conversoras de nitritos e nitratos em nitrosaminas (efeito carcinogênico). 
CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN – ADENOCARCINOMA
Intestinal 
· Bem diferenciado, estrutura GLANDULAR
· Mais comum no Brasil
· HOMENS, 55-60a, TABAGISMO
· EDA: lesões expansivas, polipoides e ulceradas
· Porção DISTAL
· Disseminação HEMATOGÊNICA
Difuso
· Indiferenciado, sem formação glandular
· Céls em ANEL DE SINETE (muco no citoplasma deslocando o núcleo para periferia)
· JOVENS, 44-48a, 
· EDA: úlceras infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa)
· Porção PROXIMAL (cárdia), PIOR px
· Disseminação CONTIGUIDADE e LINFOGÊNICA
	QUADRO CLÍNICO
Início ASSINTOMÁTICO
Fase avançada DOR EPIGÁSTRICA (cte, sem alívio), PERDA PONDERAL, desconforto pós prandial, sangue oculto nas fezes, náusea, perda de apetite, diarreia ou constipação, hematêmese, melena.
Metástases
· Linfonodos de Virchow
· Irmã Maria José umbilical, duro e friável
· Tumor Krukenberg ovariano, unilateral, CA125, CEA, 19-9
· Prateleira de Blummer fundo de saco, grave
· Hepatomegalia, ascite, icterícia e caquexia
DIAGNÓSTICO
EDA
Indicação: > 45a, com dispepsia ou sinais de alarme (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vômitos, massa palpável, gastrectomia prévia, HF CA gástrico)
Classificação de Borrmann
· I POLIPOIDE, lesão com áreas bem demarcadas, sobrevida 40% em 5 anos
· II ULCERADO com margens bem demarcadas, sem infiltração, sobrevida 35% em 5 anos
· III ULCERADO INFILTRATIVO, MAIS COMUM!!! Sobrevida 20%
· IV INFILTRATIVO DIFUSO, em todas as camadas
· V CA gástrico, definição não se encaixa em nenhuma das ant.
SEED
Sinais de Malignidade
· Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração
· Úlcera com pregas irregulares
· Úlcera com fundo irregular
· Irregularidade de mucosa com perda da distensibilidade
· Pregas alargadas
· Massa polipoide
USG Endoscópica: MELHOR para extensão locorregional.
Videolaparo: finaliza estadiamento do N e M.
ESTADIAMENTO: T1 Mucosa , T2 Muscular, T3 Serosa. N ?. 
TRATAMENTO
CIRURGIA CURATIVA – Gastrectomia total, subtotal ou parcial. Quanto mais distal, mais conservador (FUNDO – subtotal com esofagectomia, ANTRO/CORPO - parcial). Em todos faz LINFADENECTOMIA PROFILÁTICA.
QT – Neo ou adjuvante. Paliativa se HER2+ (Trastuzumab).
RT – se linfonodos muito comprometidos, pouco usada. 
GUIDELINE: T1 CX, > T1 QT neo + CX + QT pós. 
	TUTORIAL 7 – CA ESÔFAGO, ESTÔMAGO e INTESTINO DELGADO
	LINFOMA GÁSTRICO
	CÂNCER DE INTESTINO DELGADO
	
	Tu mais frequentes do adenocarcinoma, mas 5% dos ca gástricos.
TGI é local com mais linfomas, ppte estômago e intestino delgado.
LINFOMA DIFUSO GRANDES CÉLS B – NÃO HODGKIN AGRESSIVO
JOVEM. TTO: controverso, tradicional é gastrectomia total + RT + QT.
Estágios
· I limitado ao estômago
· II extensão para linfonodos abd comprovada por biópsia 
· III estômago, linfonodos abd, comprometimento nodular acima do diafragma
· IV linfoma disseminado
LINFOMA MALT
Linfoma de baixo grau de LB da zona margina, não Hodgkin indolente com alta chance de cura. Alta relação com H pylori.
EDA: indistinguível de adenocarcinoma, mas infiltração da submucosa está presente na maioria dos casos. 
DX: EDA + Biópsia. TC avalia linfonodos acima e abaixo do diafragma e US endoscópica avalia invasão da mucosa e submucosa.
TTO: Erradicação H pylori, já aumenta sobrevida 80% em 5a. Seguimento com EDA seriada para avaliar regressão do tumor. Refratário: gastrectomia total, QT e RT avaliar individualmente. 
	<3% TGI, RARO. 70a, HOMENS, NEGROS. Maioria como sítio de metástase.
FATORES DE RISCO: DII, nº pólipos, tamanho, grau histológico, PAG, CHNP, dieta, tabagismo, obesidade.
DIAGNÓSTICO
QC: sangramento, dor abdominal, massa palpável abdominal, sinais intestinais inespecíficos, perda de peso. 
Suspeita: eps recorrentes de dor abd, obstrução intestinal, intussuscepção, sangramento crônico.
Labs: anemia ferropriva e elevação das enzimas hepáticas, elevação do antígeno carcioembrionário (marcador tumoral) nas fases avançadas. 
Imagem: RX contrastado. Enteróclise. Angiografia e TC para acompanhamento.
ADENOCARCINOMAS
· Primário mais comum, surge do adenoma (nas glândulas da mucosa)
· Duodeno DISTAL e Jejuno PROXIMAL
· Probabilidade de ULCERAR, HEMORRAGIA, OBSTRUÇÃO
· DX: EDA
· TTO: ressecção cx
LINFOMAS
Primários ou Secundários (d. sistêmica + TGI, tem expansão para retroperitoneal e mesentério).
Primário: mais comum, linfoma não Hodgkin céls T ou B (difuso, MALT) de baixo ou alto grau. Alto risco: má abs, doença imune, enterite.
QC: massas locais ou nodulares estreitamento lúmen obstrução, dor, anorexia. TTO: ressecção, RT ou QT pós cx.
Difuso: doença imunoproliferativa, linfoma do mediterrâneo, doença cadeias pesadas. Anormalidade IgA (pode ter fragmentos de IgA no soro ou na urina). QC: diarreia crônica, vômitos, Esteatorreia. Morte: por desnutrição e edema. TTO: ATB+QT. 
CARCINOIDES – Neuroendócrinos, causa mais comum
· Céls argentafins das criptas de Lieberkhun
· Duodeno DISTAL e cólon ASCENDENTE ÍLEO ppte
· Bem diferenciado, baixo grau, sem metástase, assintomático
· SD Carcinoide: se metástase 
· Elevação de serotonina, cromogranina A, aminas bioativas
LEIOMIOSSARCOMAS
· Tumor estromal GI (GIST) – sarcoma
· > 5 cm, metástase
· QC: sangramento, perfuração, obstrução
· Pesquisar receptores c-kit mutante
· TTO: mesilato de Inatinibe