HÉRNIAS INGUINAIS

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HÉRNIAS INGUINAIS 
 
 
-Passagem de um conteúdo de uma região que lhe é própria para uma que não é 
→ de uma cavidade para outra cavidade, ou de uma cavidade para o meio externo. 
 
 
❖ Hérnias inguinais 
❖ Hérnia umbilical 
❖ Epigástrica/ventrais/incisionais 
❖ Richter – pinçamento lateral da alça 
❖ Littré – divertículo de meckel 
❖ Spigel – linha semilunar 
❖ Obturadora – forame obturador 
❖ Lombar – trígonos 
❖ Perineal 
❖ Paraestomal 
 
 
-Prejuízo da evolução humana → andar em 4 patas dividia o peso → quando passou 
a andar em 2 pernas, a pressão ficou concentrada na pelve. Outro porém: reto 
abdominal e oblíquo abdominal eram juntos → quando passamos a andar de pé, 
nosso oblíquo deu uma alargada, criando uma região de fraqueza. 
-Aumento da pressão na pelve 
-Representa 69% de todas as hérnias, sendo mais comum em homens, à direita 
-Direta (oblíqua externa) // indireta (oblíqua interna) – mais comum 
-Classificação de Nyhus 
 
Anatomia inguinal: 
 
-Trígono de Hasselbach: quando o oblíquo externo se distanciou do reto abdominal, 
criou-se uma região de fragilidade. Delimitado pelos vasos epigástricos inferiores, 
ligamento inguinal e a borda do reto abdominal. Nesse trígono passa o canal 
inguinal. 
-Canal interno: Quando nascemos, o canal inguinal é justo um com o outro. Com a 
evolução embriológica, o canal inguinal vai se distanciando um do outro, e nesse 
distanciamento cria-se um túnel. Por esse túnel passam os vasos gonadais e o 
deferente no homem; na mulher, passa o ligamento redondo. 
-Hérnia direta: pressão acontece diretamente na parede abdominal, no ponto de 
maior fragilidade → hérnia medial aos vasos epigástricos. 
-Hérnia indireta: acontece indiretamente pelo canal → hérnia localizada 
lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. 
-Trato íleopúbico: fibra tendinosa que vai da crista ilíaca até o púbis → porção 
posterior, mais interna do ligamento inguinal, “praticamente o ligamento inguinal 
olhando de dentro para fora”. Não é visto em cirurgia convencional. 
-Fáscia transversalis: camada mais interna da membrana mais interna da 
musculatura do transverso, “quase o peritônio”. 
-Na maioria das pessoas, o Trígono de Hasselbach não tem musculatura, tendo 
somente a fáscia transversalis, por isso é a região de maior fragilidade. 
-Quando o ligamento inguinal vai chegando perto do púbis, ele sofre um 
espessamento, que é denominado ligamento de Cooper ou pectíneo. O pectíneo 
envolve toda a parte superficial do púbis. 
-Entre o ligamento inguinal e o pectíneo, temos o ligamento lacunar ou gimbernat. 
-Entre o ligamento inguinal e o 
púbis passam os vasos femorais. 
-Anatomicamente, a hérnia tem 
que estar acima do ligamento 
inguinal (anterior, com o paciente 
deitado). Se for inferior ao 
ligamento inguinal ela está 
entrando no forame femoral → é 
uma hérnia femoral – entra ao lado 
dos vasos femorais. 
 
 
 
 
 
 
Classificação anatômica das hérnias: 
-Direta – vem direto na parede/indireta – pelo canal inguinal/mista – tem 
componentes direto e indireto/deslizamento – quando uma alça ou órgão faz parte 
da hérnia 
-Femoral – mais comum em mulher (hérnia mais comum na mulher é inguinal 
indireta à direita) 
 
Classificação de Nyhus: 
I – Hérnia indireta com anel interno íntegro (hérnia da criança) → como resolver? 
Reduzo o saco peritoneal, colocando-o para dentro da cavidade abdominal e fecho 
CONCEITO 
TIPOS DE HÉRNIAS 
HÉRNIA INGUINAL 
II – Hérnia indireta com anel interno alargado, mas com a parede posterior intacta 
→ já tem um defeito no anel inguinal interno, por isso que herniou 
III – Defeitos da parede posterior → do trígono de Hasselbach, da fáscia 
transversalis 
❖ IIIA – hérnia direta 
❖ IIIB – hérnia indireta – anel interno dilatado com destruição medial da fáscia 
transversalis (hérnia inguinoescrotal; pantalon – vem de calça, como se a 
hérnia ficasse “montada” no ligamento inguinal; hérnias de deslizamentos) 
→ é mista – geralmente são volumosas, porque alargou o anel inguinal, 
destruiu a parede abdominal e gerou uma protusão grande 
❖ IIIC – hérnia femoral 
IV – Hérnias Recidivadas 
❖ IVA – direta 
❖ IVB – indireta 
❖ IVC – femoral 
❖ IVD – combinação de A, B e C 
 
Etiopatogenia da hérnia inguinal: 
-Persistência do processo vaginal → em crianças / só reduzir 
-Prematuridade e baixo peso 
-Tabagismo → principalmente direta, já que a fáscia transversalis vai ficando frágil 
-Idade 
-Doenças do colágeno 
 
Apresentação clínica e diagnóstico da hérnia inguinal: 
-Abaulamento, “caroço” na região 
-Dor → geralmente não dói, mas quando dói ela pode estar encarcerada (conteúdo 
entra e não consegue voltar – dor acontece pelo processo de isquemia). Quando o 
processo de isquemia está instalado, a gente chama essa hérnia de estrangulada. 
No primeiro momento, o sistema arterial vence essa estenose, mas vai deixando o 
sistema herniário mais túrgido/edemaciado e isso vai gerar o sofrimento. Paciente 
com hérnia estrangulada normalmente será aquele que está vomitando bastante – 
principal local que hernia = intestino delgado, que com obstrução, 1° sintoma é 
vômito. 
-Manobra de Landivar → colocar o dedo no anel inguinal externo 
com o paciente em pé, pedir para o paciente fazer uma manobra 
de Valsalva/força abdominal (soprando a mão, por exemplo) → 
se hérnia, sentirá algo batendo no seu dedo → se bater na ponta 
do dedo, é porque está vindo por dentro do canal (hérnia indireta) 
e se bate embaixo do dedo (na polpa) é porque está vindo de 
dentro da barriga para fora (hérnia direta). 
-Exames de imagem – ultrassom (pode dizer se a hérnia está em sofrimento ou 
não) → em convênios, é pedido para justificar o procedimento cirúrgico 
 
Tratamento da hérnia inguinal: 
-Cirúrgico → sempre! 
Técnicas clássicas: 
❖ Bassini (fechava oblíquo no reto – amarrando o tendão conjunto no reto) → 
sutura por tensão: tem grande chance de separar – recidiva em 40%; 
Zimmerman; Shouldice 
❖ McVay → parecida com Bassini, mas muda o ponto de ancoragem 
❖ Lichtenstein / Stoppa → técnicas sem tensão – coloca uma prótese no local 
para fazer o reforço (telas) → a céu aberto: abre o canal inguinal, abre a 
região inguinal do paciente no centro cirúrgico 
❖ TAPP (intraperitoneal – abre o peritônio, coloca a tela e fecha o peritônio), 
TEP (extraperitoneal – técnica mais difícil, espaço menor) → técnicas 
laparoscópicas 
 
Cirurgia convencional: Faço a 
inguinotomia – incisão – tira a 
pele e gordura subcutânea → 
vai aparecer o oblíquo externo, 
anel inguinal externo. 
-Oblíquo externo é o teto do 
canal inguinal. 
 
 
Próximo passo da cirurgia é 
abrir o oblíquo externo → se 
achar uma fragilidade na 
parede, hérnia direta. 
 
 
 
 
-Técnica de antigamente: Bassini, mostrando a sutura da 
região da musculatura do obliquo → não se faz mais! 
 
-Hoje: colocamos uma tela, uma prótese, fazendo um 
reforço do assoalho. A hérnia inguinal é corrigida 
porque faz-se uma “gravata” do anel inguinal interno, 
fechando-o com a tela, além de corrigir o defeito da 
fáscia transversalis. Depois, fecha-se o oblíquo 
externo. Normalmente não se mexe no anel inguinal 
externo. Isso é o método de Lichtenstein. 
-Onde fixar a tela? O primeiro ponto da tela vai no Cooper e a linha de sutura é no 
ligamento inguinal. Assim, fecha-se o defeito junto ao ligamento inguinal. Se a 
hérnia for femoral, é necessário fechar a tela no gimbernat. 
-Técnica de Stoppa: quando usar? Quando temos 
uma hérnia inguinal bilateral junto com uma hérnia 
umbilical. A tela é colocada pré-peritoneal. O 
espaço pré peritoneal – anterior é chamado de 
Retzius; nas laterais – nas fossas ilíacas – esse 
espaço chama-se Bogros. A tela é colocada em 
algum desses espaços → é exatamente o que a 
hérnia por vídeo faz também, só que sem o corte. 
A técnica de Stoppa consiste numa incisão inguinal de fora a fora bilateral, parando 
na gordura pré-vesical, onde será aberta a tela. 
 
-Deferente sempre vai para a regiãomedial. 
-Hérnia direta nesse caso está no 
abaulamento próximo a seta de 
anterior para posterior. Hérnia indireta 
fica onde está entrando o anel 
inguinal interno (mais ou menos no 
meio da seta azul). 
-Lateral aos vasos epigástricos 
sempre é uma hérnia indireta; medial 
é direta. 
 
FOTO ORIGINAL
 
Incisão que retirou o 
peritônio 
Vasos epigástricos 
inferiores 
Púbis (junto com ele: 
ligamento pectíneo) 
Linha azul: trato ileopúbico - onde estará o ligamento inguinal. Deferente – verde 
Vasos gonadais - em amarelo. Vasos ilíacos (vasos femorais) - em roxo 
Hérnia femoral: ao lado dos vasos femorais e acima do Cooper 
Dourado: hérnia direta 
Prata: hérnia indireta 
-Entre o trato íleopúbico – ligamento inguinal – e o púbis, nós temos o anel femoral 
→ onde ocorrem as hérnias femorais, junto com os vasos femorais. 
 
 
 
-Persistência do anel umbilical → maioria das crianças fecha sem intervenção até 
os 4 anos 
-Falhas na linha alba 
-Correção nos casos de encarceramento crônico, volumosas ou sintomáticas → 
geralmente não colocamos tela (defeitos até 2 cm, só suturamos; defeitos maior 
que 2 cm → tendência a pôr tela) 
 
 
 
-Hérnia de sítio cirúrgico 
-Escolha do fio (catgut tem força tensa de até 14 a 21 dias, perdendo-a posterior a 
isso; atualmente, utilizamos fios com força tensa mais moderna, de até 45 dias) 
-Infecção (onde tem infecção pode ter deiscência) 
-Isquemia (se a região que estou suturando é bem vascularizada, chance de 
deiscência) 
-Tensão (tentar aproximar duas estruturas “na marra” – grande chance de dar 
deiscência) 
-Correção de hérnia sem tela não funciona → porque há tensão na sutura 
 
 
 
-Defeitos da linha alba acima da cicatriz umbilical 
-Geralmente são múltiplas 
-Correção cirúrgica (se for sintomática) com ou sem tela 
 
HÉRNIA UMBILICAL 
HÉRNIA INCISIONAL 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA