FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIO - FACIAL
DADOS PESSOAIS 
Paciente:____________________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento:_________/________/___________ Idade:_______________ anos Etnia:_______________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________________Nº:______________
Bairro:___________________________________ Cidade:________________________________ Estado:________ CEP:__________________
Fone Residencial: ( )_________________________ Comercial: ( )____________________________ Celular: ( )________________________
E-mail:___________________________________________________________________ Profissão:___________________________________
Estado civil:_______________________________________ Nº de filhos:_____________________ Nº de gestações:______________________
Fumante ( ) Não ( ) Sim ( ) Parou antes da cirurgia 
Vegetariano ( ) Não ( ) Sim Desde:____________________________________
Histórico de queloide ( ) Não ( ) Sim Local:____________________________________
Histórico de alergia de pele ( ) Não ( ) Sim Local:____________________________________
Estado emocional ( ) Calmo ( ) Depressivo ( ) Ansioso
Período pós-operatório ( ) Repouso _______ dias ( ) Não trabalha ( ) Não fez repouso 
Fototipo de pele segundo Fitzpatrick ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
Cirurgias anteriores ( ) Não ( ) Sim Qual:____________________________________
Qualidade cicatricial ( ) Normotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Queloide 
CIRURGIA
Data da cirurgia: _______/________/___________
Cirurgião responsável:__________________________________________________________ Fone: ( )______________________________
Tipo de cirurgia:
( ) Blefaroplastia superior ( ) Blefaroplastia inferior ( ) Ritidoplastia ( ) Rinoplastia ( ) Otoplastia
( ) Preenchimento associado Local: ____________________________________________________________________________________
( ) Toxina Botulínica Local: ___________________________________________________________________________________________
Cirurgia ambulatorial ( ) Não ( ) Sim Tempo de internação: ____________dias
Anestesia ( ) Geral ( ) Local ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não soube informar
Intercorrências durante a cirurgia ( ) Não ( ) Sim ___________________________________________________________________
Cirurgias associadas____________________________________________________________________________________________________
Medicamento contínuo_________________________________________________________________________________________________
Medicação pós-cirurgia_________________________________________________________________________________________________
Retirada dos drenos ( ) Não ( ) Sim Com quantos dias de pós-op.:__________________dias
Retirada dos pontos ( ) Não ( ) Sim Com quantos dias de pós-op.:__________________dias
QUADRO CLÍNICO
Hematoma ( ) Não ( ) Sim Região:________________________________________________________________________________
Seroma ( ) Não ( ) Sim Região:________________________________________________________________________________
Lipólise ( ) Não ( ) Sim Região:________________________________________________________________________________
Equimose ( ) Não ( ) Sim: ( ) Petéquias ( ) Sugilação ( ) Sufusão Região:__________________________________________
Edema intenso ( ) Não ( ) Sim Região:_____________________________________________________________________________
Cicatriz ( ) Bordas bem unidas ( ) Epiteliolise ( ) Deiscência ( ) Necrose ( ) Crosta ( ) Retração
Curativos da cicatriz ___________________________________________________________________________________________________
Aspecto da pele ( ) Ressecada ( ) Oleosa ( ) Normal 
Fibrose ( ) Não ( ) Sim Tipo:_________________________________Região:______________________________________________
Olhos secos ( ) Não ( ) Sim Lacrimejamento ( ) Não ( ) Sim Lagoftalmo ( ) Não ( ) Sim 
Entrópio ( ) Não ( ) Sim Ectrópio ( ) Não ( ) Sim 
Trombose venosa profunda no pós-operatório ( ) Não ( ) Sim 
Padrão respiratório ( ) Normal ( ) Dispneico ( ) Tosse ( ) Secreção 
Observações______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Conduta_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	Atendimento
	Data
	Conduta
	Visto
	1
	
	
	
	2
	
	
	
	3
	
	
	
	4
	
	
	
	5
	
	
	
	6
	
	
	
	7
	
	
	
	8
	
	
	
	9
	
	
	
	10