TRAUMA atualizado

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TRAUMA 
 
Mortalidade Trimodal 
MORTE TEMPO CAUSA 
50% Seg-Min Apneia, Lesão 
cardíaca/aorta 
30% Min-24h Potencial de cura (ATLS) 
20% >24h SEPSE, TEP, SDMOS 
 
Atendimento inicial 
1º. CONDUTA: GARANTIR A SUA SEGURANÇA 
(Extra-hospitalar: garantir a segurança da cena, sinalizar; no 
intra-hospitalar: paramentação adequada) 
 
Atendimento inicial: 
A Coluna cervical + via aérea 
B Respiração 
C Circulação + controle da hemorragia 
D Disfunção neurológica 
E Exposição + controle do ambiente 
 
A) COLUNA CERVICAL + 
VIA AÉREA 
• Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha) 
• Via aérea: via aérea está pérvia? 
VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? 
SIM NÃO 
Fonação preservada Afastar corpoestranho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA X TEMPORÁRIA 
Via aérea definitiva Via aérea temporária 
Protege a via aérea 
(Balonete insuflado 
dentro da traqueia) 
Ex.: intubação orotraqueal, 
intubação naso, crico 
cirúrgica, traqueostomia 
(eletivo). 
Não protege a via aérea 
 
Ex.: crico por punção, 
máscara laríngea, 
combitubo. 
Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada, mas o padrão 
ouro irá depender da situação de cada paciente. 
Para uma intubação nasotraqueal é necessário um 
paciente cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de 
trauma. A crico cirúrgica não é feita por todos os médicos e por 
isso não é tão utilizada. A traqueostomia é deixada como um 
procedimento eletivo. 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) 
SEQUÊNCIA RÁPIDA 
• Etomidato (0,3 mg/kg) 
• Succinilcolina (1mg/kg) 
 
Obs.: manobra de Sellick: ao fazer a compressão da traqueia 
contra o esôfago -> esôfago colaba, diminuindo assim o risco de 
broncoaspiração (de forma indireta pode até auxiliar na 
visualização). 
 
AVALIAÇÃO DO TUBO: 
• Visualização (da passagem do tubo pelas pregas vocais) 
• Exame físico (ausculta) 
• Capnografia 
• Radiografia de tórax 
 
Obs.: no ATLS quanto tempo temos para intubar o paciente? O 
tempo de uma apneia! 
 
Não posso ou não consigo intubar... 
(distorção anatômica – fraturas, incapacidade de visualização, 
sangramento) 
⤵ 
Mascara Laríngea Ou Combitubo 
⤵	
CRICO CIRÚRGICA (VA definitiva) 
Se crianças < 12 anos*ou “sufoco” = CRICO POR 
PUNÇÃO 
(40-50PSI – 15l/min O2) – inspiração (1 seg): 
expiração (4seg) – tempo máximo de utilização: 30-45 
min 
(após esse tempo paciente pode cursar com carbonacose) 
 
(*) Não desenvolveu de forma adequada o sistema de cartilagem 
de forma que irá desenvolver estenose se for feita crico cirúrgica. 
 
TRAQUEOSTOMIA 
Grande indicação no trauma: FRATURA DE LARINGE 
(História de trauma cervical, Presença de rouquidão, enfisema, 
palpação de instabilidade na região da laringe). 
 
Obs.: ATUALMENTE - fratura de laringe: tentar IOT, não a 
conseguindo, TQT (última edição do Sabiston e do ATLS). 
 
B) RESPIRAÇÃO 
• Oferecer O2 
• Exame respiratório 
• Oximetria de pulso 
 
C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE 
DA HEMORRAGIA 
Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma 
apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO 
Obs.: De onde o paciente pode sangrar (4P’s): tórax (peito), 
abdome (pança), pelve e fratura de ossos longos (perna). 
 
1º. – ACESSO VENOSO: 
Escolha: acesso venoso periférico 
(Outras: veia central, dissecção de safena, punção intra-óssea – 
obs.: crianças < 6 anos: a primeira escolha é o acesso venoso 
periférico, e a segunda opção é a punção intra-óssea). 
 
2º. – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE (SF0,9% ou 
RL) AQUECIDA 
Volume: Adulto: 1 litro // Criança: 20 mL/kg; 
Se não melhora após etapa inicial à Pensar em 
Hemoderivados. 
 
Classificação Choque (PA, FC e Sangue) 
Se normotenso: 
_ I (FC<100) Sangue (não) ß 750ml ou 
_ II (FC>100) Sangue (talvez) ß 750-1500ml; 
 
Se Hipotenso: 
_ III (FC>120) Sangue (SIM) 1500-2000ml ou 
_ IV (FC>140) Sangue (transfusão maciça) >2000ml; 
 
Oferecer 
O2 
12l/min 
Via aérea artificial 
INDICAÇÕES 
• Apneia 
• Proteção de via aérea 
(broncoaspiração, queimadura) 
• Incapacidade de manter oxigenação 
• TCE grave (Glasgow ≤ 8) 
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3º TRANSFUSÃO MACIÇA: 
>10UI/24h ou >4UI/1h 
 
 
 
4º ÁCIDO TRANEXÂMICO 
(Transamin): Antifibrinolítico; 
1ª dose primeiras 3 horas e dose de reforço em 8 horas; 
 
5º SONDA VESICAL 
Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da 
diurese 
SINAIS 
VITAIS 
(3 tipos 
de 
resposta) 
RÁPIDA 
(PERDA: 
10-20% DA 
VOLEMIA) 
TRANSITÓRIA 
(PERDA: 20-40% 
DA VOLEMIA) 
MÍNIMA/ 
AUSENTE 
(PERDA: >40% 
DA VOLEMIA) 
*hemoderivados 
 
DIURESE: 
Adulto (0,5mL/kg/h); 
Criança (1ml/kg/h); 
<1ano (2ml/kg/h) 
 
Se: 
_ Sangue no meato, 
_ Hematoma perineal, 
_ Retenção urinária, 
_ Fraturas de pelve, 
_ Deslocamento cefálico da próstata (“próstata 
flutuante”) 
NÃO SONDAR! 
⬇ 
pensar em LESÃO DE URETRA 
⬇ 
URETROCISTOGRAFIA RETROGADA 
* deslocamento cefálico saiu da última edição do ATLS. 
 
Obs.: controle da hemorragia: se sangramento externo -> 
compressão. O torniquete pode ser feito em alguns casos quando 
não se puder conter o sangramento apenas com a compressão. 
 
FRATURAS DE PELVE 
Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel 
pélvico: 
• Sangramento venoso 
difuso na pelve 
• Fazer a redução da pelve 
(com tiras específicas, lençol 
amarrado à pelve); em 
alguns casos é necessária a 
fixação externa; 
 
Se não melhora após redução (Amarração) 
ß 
 Sangramento arterial 
ß 
Realizar Arteriografia com embolização. 
 
D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA 
• Escala de Glasgow 
• Avaliar pupilas 
• Movimento das extremidades 
 
E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO 
AMBIENTE 
• Avaliar o paciente – virar o paciente/ retirar as roupas 
• Prevenir a hipotermia 
 
TRAUMA DE TÓRAX 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
Pode ser decorrente de um trauma penetrante ou de um trauma 
contuso; porém, a principal causa de pneumotórax 
hipertensivo é a ventilação com pressão positiva em um 
paciente com lesão pleuro-pulminar, 
 
CLÍNICA: 
• MV diminuído ou abolido 
• Hipertimpanismo 
• Desvio da traqueia 
• Turgência jugular, hipotensão 
 
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO 
 
CONDUTA IMEDIATA: TORACOCENTESE DE ALÍVIO 
2º EIC, LHC, do lado acometido – “borda superior da costela 
inferior” 
4º-5º EIC entre LAA e LAM – ATLS 10ª Ed. 
 
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA 
(drenagem torácica) 
4º-5º EIC entre LAA e LAM 
 
SE DRENOU E NÃO MELHOROU 
⬇ 
PENSAR EM LESÃO DE BRONQUIO FONTE 
⬇ 
REALIZAR BRONCOSCOPIA 
 
CD IMEDIATA: 2º DRENO OU IOT SELETIVA; 
CD DEFINITIVA: TORACOTOMIA COM REPARO DA 
LESÃO. 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
LESÃO > 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA 
 
No pneumotórax aberto, ao fazer a inspiração, o ar entra, porém, ao 
invés de entrar pela traqueia, ele irá entrar pelo orifício do ferimento 
(pelo local de menor resistência), empurrando e colabando o pulmão. 
 
CONDUTA IMEDIATA: CURATIVO EM 3 PONTAS 
(se for feito curativo oclusivo, o pneumotórax aberto poderia tornar-se 
um pneumotórax hipertensivo). 
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (drenagem) 
 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
Se <1/3 da cavidade pleural e não hipertensivo à Não precisa drenar; 
Drenar se: Transporte aéreo ou VM. 
 
TÓRAX INSTÁVEL 
FRATURA EM 2 OU MAIS ARCOS COSTAIS 
CONSECUTIVOS EM PELO MENOS 2 PONTOS 
CLÍNICA: 
• Dor - a dor é tão intensa que o paciente não consegue 
manter um drive ventilatório adequado, podendo evoluir 
com insuficiência respiratória. 
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• Respiração paradoxal: 
ý Respiração paradoxal chama a atenção, mas não mata o 
paciente! 
 
CONDUTA: ACOMPANHAMENTO 
(analgesia, oxigênio se necessário,..) 
 
COMPLICAÇÃO -> associado ao tórax instável podemos ter 
uma contusão pulmonar (pulmão se choca contra a caixa 
torácica) 
 
CONTUSÃO PULMONAR 
 
RX: CONSOLIDAÇÃO 
 
CONDUTA: SUPORTE. 
↪SE HIPOXEMIA (SatO2<90% ou PaO2<60) à IOT 
 
HEMOTÓRAX 
LESÃO DOS VASOS INTERCOSTAIS OU PARÊNQUIMA 
Maioria dos casos: auto-limitado. 
 
CLÍNICA: 
• Diminuição do MV 
• Macicez à percussão 
• Jugular colabada (hipovolemia) 
• Hipotensão (a depender do volume do hemotórax) 
 
CONDUTA: DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA 
Ao retirar o sangue garantiremos a reexpansão pulmonar -> o 
próprio parênquima comprime os vasos intercostais, diminuindo 
a chance de novo sangramento. 
Se, o sangramento não for auto-limitado, somente a drenagem 
não será suficiente -> toracotomia. 
 
INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA: 
• Hemotórax maciço (drenagem inicial>1500mL) 
• Drenagem constante (>200mL/hora) em 2-4h. 
• Necessidade persistente de transfusão 
 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO: 
PCR pós traumática + trauma de tórax + Sinais de vida 
(pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade 
organizada). 
 
Massagem direta + Acessar saco pericárdico + controle de 
hemorragia + camplear aorta distal 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
sangramento para dentro do saco pericárdico 
 
CLÍNICA: 
• Turgência jugular 
• Hipotensão 
• Hipofonese de bulhas 
• Pulso paradoxal (⬇ PAs > 10mmhg na insp) 
• Sinal de Kussmaul (⬆ TJ na inspiração) 
 
DIAGNÓSTICO: Clínica + FAST 
 
CONDUTA TEMPORÁRIA: PERICARDIOCENTESE (15-20ml) 
 
CONDUTA DEFINITIVA: TORACOTOMIA COM REPARO DA 
LESÃO 
 
TRAUMA DE ABDOME 
LESÕES MAIS COMUNS: 
 
CONTUSO 
(FECHADO) 
PENETRANTE (ABERTO) 
Baço Fígado (como um todo) 
Arma de fogo: intestino 
delgado 
Arma branca: fígado 
Obs.: 
SINAL DO “CINTO DE SEGURANÇA”: lesão mais comum => 
intestino delgado 
 
EXAMES: 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
o melhor exame para avaliação de trauma abdominal; 
embora seja o melhor exame, ela exige que o paciente esteja 
estável hemodinamicamente. 
ý Avalia de forma específica as lesões abdominais 
ý Também avalia o retroperitônio 
ý É RUIM PARA: LESÃO DE VISCERAS OCAS, LESÃO 
DIAFRAGMA. 
 
 
 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: 
mais sensível para detectar sangue na cavidade abdominal* 
ý Positivo se: 
_ Aspirado inicial: ≥ 10mL de sangue ou conteúdo 
do TGI 
_ Pós-lavagem: 
§ Gram (+) 
§ Hemácias > 100.000 /mm³ 
§ Leucócitos > 500/mm³ 
§ Fibras alimentares, bile 
(*) pequena incisão supraumbilical -> abrir a aponeurose, 
peritônio, ao chegar na cavidade peritoneal, coloca-se um cateter 
de diálise peritoneal -> a primeira conduta, na realidade é um 
aspirado -> se houver presença de sangue (10mL ou mais) ou 
presença de conteúdo do TGI -> lavado positivo. Se o lavado 
inicial não for positivo -> instilar soro na cavidade -> aguardar 
2-5min -> coletar o soro e enviar ao laboratório. 
 
FAST (Focus Assessment Sonography in Trauma): 
ý Procura líquido livre 
ý Onde procurar: 
 
 
 
 
 
Obs.: FAST extendido (E-FAST): avalia também o espaço 
pleural. 
ATLS 10ª – E-FAST, pode ser utilizado para confirmar 
pneumotórax hipertensivo (Dx continua sendo clínico). 
 
VIDEOLAPAROSCOPIA 
Transição toracoabdominal/lesões diafragmáticas. 
Paciente precisa estar estável hemodinâmicamente 
 
 
 
 
TRÍADE DE BECK 
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 
1. SACO PERICÁRDICO 
2. ESPAÇO HEPATORRENAL 
3. ESPAÇO ESPLENORRENAL 
4. PELVE/ FUNDO DE SACO 
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QUANDO INDICAR A LAPAROTOMIA? 
• Trauma penetrante: 
CHOQUE, PERITONITE, EVISCERAÇÃO 
• Trauma fechado: 
PERITONITE; RETRO/PNEUMOPERITÔNIO 
ß 
SIM: LAPAROTOMIA 
 
TRAUMA PENETRANTE NÃO CIRÚRGICO 
(NÃO tem choque/ peritonite/ evisceração) 
• Arma de fogo: a intensidade do trauma é muito elevada 
sendo que em mais de 95% dos casos temos lesão intra-
peritoneal – assim, independentemente de o abdome ser 
cirúrgico ou não, a LAPAROTOMIA estará indicada 
 
 
Obs: FLANCO OU DORSO (LESÃO EM SEDENHO): TC SE ESTÁVEL; 
• Arma branca: ver fluxograma a seguir 
 
LESÃO ARMA BRANCA: 
 
 
 SIM 
 NÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SIM NÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs.: isso é válido para lesões em abdome anterior. Se for 
parede posterior – paciente estável = TC. 
 
TRAUMA CONTUSO NÃO 
CIRÚRGICO 
(NÃO TEM PERITONITE/RETRO/PNEUMOPERITÔNIO) 
 
 
 
 
 
TC COM CONTRASTE 
(AVALIAR GRAU DE LESÃO) 
 PODE FAZER FAST ANTES 
 
 
 
 
 
 
 
Obs.: LESAO ESPLÊNICA – quando pensar? 
• Fratura de arcos costais 
• Sinal de Kher (DOR SUBESCAPULAR) 
----------------------------------------------------------------- 
 
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO 
• Prevenir tríade letal ☠: 
Hipotermia + coagulopatia + acidose 
• Cirurgia inicial breve 
• Reanimação em UTI (12-72h) 
• Reooperação planejada 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
ABDOMINAL (SCA) 
SCA = PIA ≥ 21mmHg + lesão de órgãos 
 
PIA (pressão intra-abdominal) normal: 5-7 mmHg 
Hipertensão intra-abdominal: PIA ≥ 12 mmHg 
 
Grau I 12-15mmHg 
Grau II 16-20mmHg 
Grau III 21-25mmHg 
Grau IV >25mmHg 
 
TRATAMENTO 
SCA (com HIA III): conservador – SNG, posição supina, 
reposição cautelosa, drenagem das coleções intra-abdominais, 
analgesia e sedação. (Descompressão: se não melhorar, 
IRA, IRPa) 
 
SCA - com HIA IV (>25): medidas conservadoras + 
DESCOMPRESSÃO (peritoneostomia) 
 
SE HIA grau III ou IV + TCE com HIC = 
DESCOMPRESSÃO 
 
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 
ABERTURA 
OCULAR 
RESPOSTA 
VERBAL 
RESPOSTA 
MOTORA 
ESPONTÂNEA 4 ORIENTADA 
5 
OBEDECE COMANDO 
6 
ESTÍMULO VERBAL 3 CONFUSA 
4 
LOCALIZA A DOR 
5 
ESTIMULO DOLOROSO 
2 
INAPROPRIADA 
3 
FLEXÃO NORMAL 
4 
AUSENTE 
1 
INCOMPRENSÍVEL 
2 
FLEXÃO ANORMAL 
3 
 AUSENTE 
1 
EXTENSÃO ANORMAL 
2 
 AUSENTE 
1 
TCE LEVE: 13-15 
TCE MODERADO: 9-12 
TCE GRAVE: ≤ 8 
GLASGOW-P= ECG-RP 
 
** INIDICAÇOES DE TC EM TCE LEVE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
LAPAROTOMIA 
O ABDOME É “CIRÚRGICO”? LAPA 
EXPLORAÇÃO DIGITAL 
DA FERIDA 
NEGATIVA 
Não violou peritônio 
ALTA 
POSITIVA ou 
DUVIDOSA 
ABDOME “CIRÚRGICO” ou 
CHOQUE 
 
LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 
3g/dL 
POLITRAUMA NÃO 
POLITRAUMA 
LAPAROTOMIA 
FAST/ LPD 
(+) 
OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO 
SERIADO + Hb (HMG) DE 8/8 
HORAS 
ALTERAÇÃO 
REINICIAR DIETA + ALTA 
LAPAROTOMIA 
CONSIDERAR TC/ 
LPD 
AVALIAR A HEMODINÂMICA 
ESTÁVEL INSTÁVEL 
SCA: 
PIA ≥ 21mmHg + lesão de 
órgãos 
(IRA, IRPa- dificuldade de 
ventilação, hipotensão, HIC) 
RESP. PUPILAR: AMBAS REAGEM = 
0; UMA REAGE = 1; NENHUMA 
REAÇÃO 2 
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LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS 
Concussão cerebral 
“Nocaute” 
Lesão axonal difusa 
(LAD) 
“Lesão por 
cisalhamento” 
Lesão por desaceleração 
(ocorre uma desaceleração 
tanto do tronco quanto do 
córtex) 
 
CLÍNICA: 
Perda súbita da consciência 
(por até 6 horas) 
 
Conduta: observação 
Além da desaceleração, na 
LAD também temos uma 
rotação. A grande causa é o 
capotamento. Ocorre uma 
lesão por cisalhamento. 
CLÍNICA: 
Perda súbita da consciência 
(por mais de 6 horas) 
 
Atenção: Glasgow baixo + 
TC “inocente” 
 
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS 
(HEMATOMAS) 
 
Espaço subaracnóideo Líquor 
Espaço subdural Veias ponte 
Espaço epidural Artéria meníngea 
 
HEMATOMA 
EXTRA/ EPIDURAL 
HEMATOMA 
SUBDURAL 
• Espaço epidural 
• Vaso: artéria 
meníngea 
• Mais raro: fator de risco 
é o trauma intenso no 
osso temporal 
• Clínica: intervalo 
lúcido 
• Neuroimagem: 
imagem “biconvexa” 
• Espaço subdural 
• Vaso: veias ponte 
• Mais comum:fator de 
risco é a atrofia do 
córtex (idoso, 
alcoólatra, 
coagulopatia) 
• Clínica: progressiva 
• Neuroimagem: 
imagem “crescente” 
 
1, aumento de volume de partes moles extracranianas; 2, fratura óssea com 
afundamento; 3, hemorragia subaracnoidea; 4, desvio de estruturas da linha 
média/edema cerebral difuso; 5, hematoma subdural; 6, hematoma epidural; 7, 
contusão cerebral em polo frontal (giros retos e orbitários). 
 
Drenagem do hematoma -> Desvio da linha média 
≥ 5 mm 
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QUEIMADURA 
 
TIPOS – PROFUNDIDADE 
 
GRAUS LOCALIZAÇÃO CARACTERÍSTICAS 
1º Grau Epiderme Eritema; 
Ex. Queimadura solar 
2º grau superf. Epiderme + Derme Empalidece à 
compressão; bolhas, 
dolorosa 
2º grau prof. Epiderme + Derme Muito dolorosa, não 
empalidece à 
compressão; 
3º grau Epiderme + Derme 
+ TCS 
Área pálida, indolor 
4º grau Tudo + musculo e 
osso 
Risco de rabdomiolise 
à IRA, SCA e 
arritimias. 
Ex. queimadura 
elétrica 
 
 
Area de superfície queimada (SCQ) 
 
 
ABORDAGEM 
 
ABCDE 
A- INTUBAR SE SINAIS DE INALAÇÃO 
B- REPOSICAO VOLEMICA (NAS 1ª 24h): 
Þ MELHOR: RINGER 
4* OU 2** ML X PESO X SCQ*** 
½ EM 8 HORAS; ½ nas próximas 16h 
*FÓRMULA DE PARKLAND 
**Brooke modificado 
***Queimadura de 1º grau não entra na fórmula 
 
COMO AVALIAR RESPOSTA? 
DIURÉSE ≥ 0,5ml/kg/h 
Se grave ou Elétrica ≥ 1 -1,5ml/Kg/H 
 
1º grau – Hidratação + Analgesia 
2º grau superficial – Debridamento + curativo com ATB 
2º grau profundo + 3º grau – Debridamento + retirada de tecido 
necrótico (escarotomia) +- enxertia 
 
QUEIMADURA QUÍMICA à AGUA 
QUEIMADURA BÁSICA É PIOR 
 
INTERNAÇÃO NO CTQ: 
01) 3º grau 
02) 2º grau ≥ 10% 
03) Local: face, mão, pé, articulações, olho, períneo 
04) Inalação 
05) Química/ Elétricas 
 
COMPLICAÇÕES 
01) ULCERAS DE MARJOLIN – Carcinoma de células escamosas 
na cicatriz da queimadura 
02) ULCERA DE CURLING – ulcera de estresse em estomago e 
duodeno no grande queimado 
 
 
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