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FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal Faz uso de algum medicamento? Alergia a medicamentos ou cosméticos? Não Sim Fitoterápico Nutricosmético Homeopatico Não Sim Qual? Alopáticos Ortomolecular Já fez algum procedimento cirúrgico? Não Sim Qual? Está gestante? Não Sim Tempo de gestação: Lactante? Não Sim Ciclo menstrual? Normal Regular Irregular Faz uso de contraceptivo? Não Sim Qual? Portador de marca-passo? Não Sim Possui prótese facial ou corporal? Não Sim Em qual região está localizada? Diabetes? Não Sim Faz controle? Qual o medicamento? Hipertensão? Não Sim Faz controle? Qual o medicamento? Asma? Bronquite? Não Sim Câncer? Epilepsia? Não Sim Não Sim Hepatite? Não Sim Não Sim Não SimRinite? Não SimProblema cardíaco? Não SimHipertireoidismo? Não SimHipotireoidismo? Não Sim Hipotensão? Nome: Data de Nascimento: E-mail: Idade: Telefone Residencial: ( ) / / Sexo: Feminino Masculino Fone Celular: ( ) Estado Civil: Não Sim Quantos?Filhos? Endereço: Bairro: Estado: UF: Profissão: Indicação: Motivo da visita: FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal Pratica atividades físicas? Fumante? Não Sim Quais? Não Sim Há quanto tempo? Ingestão hídrica? litros ou copos por dia. Faz uso de cosméticos? Não Sim Quais? Usa filtro solar diariamente? Não Sim FPS? Usa maquiagem? Não Sim Remove antes de dormir? Já realizou algum tratamento estético? Não Sim Frequência? Quantidade de cigarros por dia? Tipo? Não Sim Às vezes O que achou? Hábitos alimentares e composição do cardápio? FrutasLeite e derivados Frituras e gorduras Massas e pães VerdurasAçúcar ou alimentos doces Alimentos Diet e/ou Light Cereais integrais Bebida alcoólicaLegumes Oleaginosas Industrializados (enlatados, congelados) Número de refeições ao dia? Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente Em caso de emergência avisar: Nome: Médico: Convênio Méd.: Telefone: ( ) Telefone: ( ) Hospital:Cart.: Funcionamento Intestinal? Irregular Regular (diário) Hábitos urinários? Irregular Regular Outros problemas endócrinos? Não Sim Quais? Usa lentes de contato? Não Sim Presença de: Manchas pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vasculares Formações sólidas Formações com conteúdo líquido Lesões de pele Sequelas Pelos Alterações da queratinização Classificação do tipo cutâneo: Quanto à hidratação Quanto ao grau de oleosidade Quanto à espessura Acromia Efélides Hipocromia Cloasma Hipercromia Angioma Eritema Petéquias Cianose Hematoma Teleangectasias Ceratose Pápula Comedão Necrose Nódulos Verrugas Millium Bolha Pústula Vesícula Crosta Escara Fissura Ulceração Descamação Escoriação Fístula Atrofia Cicatriz Hipertricose Hirsutismo Eczema Psoríase Hiperqueratose Normal Desidratada Alípica Lipídica Normal Seborreica Espessa Fina Muito fina Avaliação Facial Data Procedimentos estéticos realizados Avaliação Corporal Avaliação Antropométrica Data Peso Altura 1. Perímetro do braço 2. Perímetro do abdômen superior 3. Perímetro do abdômen 4. Perímetro dos flancos 5. Perímetro dos culotes 6. Perímetro da coxa 7. Perímetro dos glúteos / Data Procedimentos estéticos realizados / / / / / / / / / / / 1 2 3 4 5 6 7 Data Procedimentos estéticos realizados Página 1 Página 2 Página 3 Página 4