Tireoide: Estrutura e Fisiologia

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Tireoide(estrutura e fisiologia)
-localização: abaixo na laringe região anterior e bilateral da traqueia
- é umas das maiores glândulas endócrinas do nosso corpo
-Função primordial de produzir hormônios relacionado ao metabolismo(t3 e t4) que não estão apenas diminuição ou síntese de ATP
-Ainda secreta calcitonina que esta relacionada ao metabolismo de cálcio
-não funciona sozinha ela produz seus hormônios (t3 e t4)em reposta ao TSH( hormônio tireoestimulante) produzido pela adeno-hipófise que é comandada pelo hipotálamo por meio da tireotropina(TRH)
-na presença de t3 e t4, o metabolismo corpóreo pode aumenta de 60 a 100% e na ausência pode diminuir ate 50%
Formação da tireoide 
Constituída de uma região formada de folículo ou coloide associada a um tecido epitelial de células cuboides( principal região de síntese, armazenamento e secreção de T3e t4). Associada a glândula há vasos sanguíneos, o FLUXO SANGUÍNEO chega a ser maior do que mtas áreas do corpo perdendo apenas para o rim por conta da secreção hormonal e seus efeitos. Ainda tem as CÉLULAS C que secretam calcitonina
Síntese de hormônios da tireoide 
-principal elemento é o iodo vindo do sal, vegetais verdes escuros, mariscos e frutos do mar
-Não é necessário mto para produzir hormônios ideais que exerçam efeitos fisiológicos(50mg/ano-1mg/semana)
- o iodo é absorvido da mesma maneira que é reabsorvido os cloretos, ou seja, simporte por sódio, mais um motivo do iodo estar no sal. Também é necessário estar funcionando bomba de sódio e potássio para que a absorção seja efetiva 
-80% do iodo absorvido é eliminado no rim, apenas 20% é utilizado pela tireoide
TIREOGLOBULINA E A BIOQUÍMICA DA FORMAÇÃO DE T3 E T4
Formação de tireoglobulina
-o iodo esta na corrente sanguínea, absorvido na forma de iodeto, precisa entrar para célula por um simporte com o Na+(bomba de iodeto), mantido pela bomba de Na+/K+
-iodo está na célula, mas a síntese de t3 e t4 ocorre no folículo e coloide, portanto o iodo precisa ser transportado para o folículo por um antiportde Cl-/iodo(pendrina)
-o iodo no folículo, mas para produzir hormônios é necessário um aminoácido chamado tirosina, que vem do processamento do reticulo endoplasmático rugoso associado ao aparelho de golgi que formam uma glicoproteina que é chamada de tireoglobulina que contem mais ou menos 70 tirosinas. 
Oxidação de íons iodeto
-No entanto, o iodo esta na forma de ions que não consegue reagir com a tirosina, ele precisa sofrer oxidação que acontece pela enzima peroxidase+peroxido de hodrogênio, e o iodo é transformado em iodo orgânico. 
Iodização da tirosina
Feito isso, acontece a organificação ou iodização, que é quando a tireoglobulina se junta ao iodo. Assim, o iodo forma monoiodotirosina( 1 iodo e 1 tirosina) ou diiodotirosina( 2iodos e 1 tirosina). Para formar t3 e t4é necessário a junção dessas moléculas. Para formar t3 é preciso 1 mono e 1 uma molécula de diiodotirosina e para formar t4 é preciso duas moléculas de diiodotirosina. O T3 e T4 estão no folículos e para agir precisam ir para corrente sanguínea 
Obs:t3 e t4 associados a molécula de tireoglobulina para conservar a tirosina, pq como um aminoácido seria degradado, e também pelo armazenamento do t3 e t4, por isso os efeitos fisiológicos da ausência desses hormônios só serão sentidos após 2 ou 3 meses sem eles.
Liberação de T3 e T4
-a célula da tireoide emite pseudópodes que englobam o complexo(tireoglobulina +t3 ou t4), gerando uma vesícula pinocítica que se complexam aos lisossomos que são ricos em enzimas digestivas. Essas enzimas liberam t3 e t4 da tireoglobulina e assim t3 e t4 vai para a corrente sanguínea e a tireoglobulina rica em tirosina é absorvida pelo RER para produzir nova tireoglobulina
-dentro da célula tem complexo enzimático para reutilizar o iodo presente no t3(7%) e t4(93%). Muitos do t4 produzidos serão quebrados em monoiodotirosina ou diiiodotirosina, dentro das células ainda, existe a enzima desiodinase que pega o iodo dessas moléculas e leva novamente para o folículos para mais produção de t3 e t4 e a tirosina é levada é para RER para produzir mais tireoglobulina. A tireoide age assim pq se não comermos iodo, ela consegue ainda produzir hormônios. Somente o t4 faz esse processo pq os receptores celulares para efeitos fisiológicos só reconhecem o T3. 
Transporte de T3 e T4
-o transporte de t3 e t4 no sangue é associado a três proteínas: globulina, pré-albumina e albumina, por essa associação os hormônios tireóideos demoram mais a fazer os seus efeitos e são liberados lentamente
-t3 liberado a cada 1 dia e t4 a cada 6 dias 
- a entrada na célula é necessário passar pelo citoplasmas, ricos em proteínas, t3 fica preso a proteínas do citoplasma, ou seja, dentro da célula ele sofre um novo armazenamento e ainda demora mais um pouco para executar seu efeito, até atingir seus receptores que são nucleares
Obs:É possível esperar uma resposta imediato com suplementação de hormônios t3 e t4 ?? não, os hormônios são ingeridos a base de t4 pq tem um tempo de meia vida mto longo e permanece por mais tempo no organismo
-quando toma t4 demora mais ou menos 3 dias para se ter efeito(período de latência), pq demora 6 dias para se desprender da partícula entrar na célula e 15 dias para atingir o efeito máximo e começa cair na corrente sanguínea, para zerar esse efeito é necessário de 3 a 8 semanas para perde seu efeito 
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS 
-o t3 entra na célula por difusão, mas o t4 quando entra tem uma enzima chamada iodinase que tira um iodo do t4 para se tornar t3 pq os receptores nucleares das células do corpo só reconhecem o t3. Quando o t3 liga a esses receptores que estão relacionados ao DNA e fazem transcrição gênica para forma RNAm que vai pro ribossomo para sintetizar proteínas. Essas proteínas irão agir no crescimento, desenvolvimento do SNC, cardiovascular, cardiopulmonar e metabolismo e ainda atua sobre outras glândulas.
Aumento da atividade metabólica celular 
- T3 e T4 podem aumentar de 60 a 100% o metabolismo 
-velocidade de utilização dos alimentos t3 e t4 induzem fome e os alimentos são metabolizados mto rápido 
-velocidade de síntese proteica mtos nutrientes para síntese 
-se necessário aumentam catabolismo, se faltar aminoácidos, eles quebram proteínas
-aumenta atividade do SNC
- atuam glândulas endócrinas 
Aumento do metabolismo
-t3 e t4 aumenta atividade das mitocôndrias, seu tamanho e seu número, pq ele precisa de ATP por conta do alto metabolismo que ele gera
-intensifica bomba de Na+/K+/ATpase pq precisa de gradiente para entrar iodo
Obs:esses dois últimos processos podem ser sinais clínicos de pacientes com alta de t3 e t4
No crescimento
-t3 e t4 se associam ao GH, em crianças é necessário ter os dois hormônios funcionando naturalmente pois implicam no crescimento da criança e desenvolvimento mental. A falta desses hormônios nas crianças pode provocar cretinismo 
Metabolismo de CHO
-AUMENTA CAPTAÇÃO RÁPIDA DE GLICOSE
-estimula GLICOGENÓLISE E GLICONEOGÊNESE 
-Estimula absorção de TGI e por isso aumenta a função da INSULINA precisa de ATP
Metabolismo de gordura
-aumenta metabolismo de gordura(MOBILIZAÇÃO DE TECIDO ADIPOSO) para produzir ATP. Lipídeos produzem mto mais ATP do que glicose
-AUMENTO de mobilização de AC GRAXOS LIVRES E A B-OXIDAÇÃO
Gorduras plasmáticas e hepáticas 
-quebra T gorduroso, libera ac graxo, mas o organismo não acumula colesterol
-diminui pq as gorduras são utilizadas como fonte de gordura 
- COLESTEROL+ BILE FEZES 
-no fígado começa a produzir RECEPTORES DE LIPOPROTEÍNAS PARA LDL, rica em colesterol e também aumenta receptores de VLDL rico em triglicerídeos
vitaminas 
- o aumento de hormônios tiroideanos aumenta a utilização de vitaminas no corpo pq são utilizadas como cofatores de ENZIMAS que atuam no processamento dos hormônios da tireoide. Pacientes com hipertireoidismo precisam ser suplementados com vitaminas 
Taxa de metabolismo basal
- quanto mais hormônios, mais aumenta o metabolismo
-se aumenta metabolismo no hipertireoidismo espera-se emagrecimento ehipotireoidismo esteja acima do peso
-quando não influencia o PESO CORPORAL, é pq há controle na ingesta, hiper tem mais fome e hipo tem menos fome e o peso não altera
-IMC normal no hipo ou hipe relacionar a ingesta 
Cardiovascular e pulmonar
-t3 e t4 aumenta metabolismo, quer dizer que esta produzindo mais ATP e para isso é necessário oxigênio aumentado deve-se aumentar a infusão sanguínea por vasodilatação aumenta FLUXO SANGUÍNEO aumenta o retorno venoso aumenta DEBITO CARDÍACO. Mas o sangue tem que chegar nas regiões necessárias e para isso é preciso aumentar a FORCA E A FREQUÊNCIA CARDÍACA por efeito direto na excitabilidade pq no coração há bombas de Na/k/atpase cardíaca que são constituídos de moléculas alfa e beta. As moléculas alfa aumentam forca e frequência cardíaca e as beta fazem menos. O T3 e t4 ativam a subunidade alfa. Hipertireoidismo aumenta Fc
-na RESPIRAÇÃO, aumenta a FR pq tem alta de co2 por conta do alto metabolismo
OBS: O t3 também consegue fazer vasodilatação direta
TGI
-aumentam a MOTILIDADE E SECREÇÃO 
-pacientes com hipertireoidismo espera-se quadros de diarreia e no hipotireoidismo é inverso, podendo encontrar constipação
SNC
-o hormônios aumenta ATIVIDADE CEREBRAL principalmente pq aumenta ativação da enzima glutamina sintase que forma glutamato, um neurotransmissor excitatório
-aumentam bomba de sódio e potássio, estimulando as sinapses pela liberação de mais neurotransmissores
Função muscular
-aumenta força de contração, mais intensa e mais VIGOROSA, contudo o excesso desses hormônios, ocorre ENFRAQUECIMENTO da função muscular pq degrada proteína, ou seja, o catabolismo proteico. No Hipertireoidismo desenvolve-se insuficiência cardíaca pq começa a destruir proteínas cardíacas.
-TREMOR MUSCULAR acontece pq as sinapses periféricas estão mto ativas e a todo momento está liberando substancias e acontecendo sinapses
Sono
- t3 e t4 aumentam atividade cerebral, provocando insônia, pq esta aumentando sinapses
-cansado e insôniahiper
-cansado e sono intensohipo
Glândulas endócrinas
-hormônios tireoidianos ativam outras glândulas endócrinas
-eles aumenta concentração glicose e INSULINA aumenta secreção de insulina 
-aumenta secreção de PARATORMÔNIO
-aumenta secreção de GLICOCORTICOIDES pq ativa o metabolismo dos glicocorticoides no fígado ???????????
Função sexual ?????
-se a função sexual está normal quer dizer que hormônio tireoidiano esta normal, pq alterações destes interferem na produção de hormonal
-falta de hormônio provoca a perda a libido
-na mulher, a falta provoca perda da libido e polimenorreia, mais frequência e oli
-no hipo algumas mulheres tem amenorreia ao invés de polimenorreia 
REGULAÇÃO DA SECREÇÃO
-Hipotálamo envia TRH sobre a hipófise que se liga a receptores acoplados a proteína G aumentando no paciente uma enzima chamada fosfolipase , aumentando IP3 e DAG, o IP3 aumenta cálcio dentro das células provocando exocitose. Essa exocitose libera TSH que ira estimular a tireoide. Quando ele chega na tireoide ele aumenta AMPc(em proteína G ligada a adenilato ciclase) que faz :
1-proteólise de tireoglobulina induzindo liberação de t3 e t4, 
2-bomba iodeto
3-iodização(aumenta síntese)
4-hipertrofia células tireoidianas, proliferação celular e aumento da atividade das células 
-tudo oq acelera metabolismo ativa esse eixo. Ex: frio ativa hipotálamo para produzir mais calor, ele estimula a tireotropina(TRH)
-tudo oq inibe metabolismo inibe esse eixo. Ex: agitação e ansiedade diminui liberação de t3 e t4, pq libera mto catecolaminas e come-se mais, o metabolismo já está alto, então o eixo é inibido. Paciente com ansiedade generalizada(síndrome do pânico) t3 e t4 estará normal ou abaixo
EFEITO FEEDBACK
-se acontece liberação de mto t3 e t4 e isso gera um efeito feedback sobre a produção de TSH e de TRH
DOENÇAS DA TIREOIDE 
Hipertireoidismo
-mto t3 e t4 e pouco TSH e o contrário no hipotireoidismo)
-Doença de Graves uma doença autoimune formando complexos imunológicos que se ligam a receptores de TSH na própria tireoide. Se ativa toda hora receptores de TSH, o paciente produz mto T3 e t4 e aumenta AMPc, TSH diminuído por efeito feedback. Pode se desenvolver transtornos psíquicos, com crises de ansiedade, aumento da motilidade GI, diarreia, fraqueza muscular, devido ao catabolismo proteico, podendo levar ate mesmo a IC
- Sintomatologia característica:
(1)aumento da EXCITABILIDADE a nível cerebral, transtorno psíquicos, crises de ansiedade e paranoias
(2) INTOLERÂNCIA CALOR, pq tem mto calor, o pouco que aumenta a temperatura é exagerado
(3) SUDORESE 
(4) PERDA DE PESO 
(5) DIARREIA por aumento da motilidade e secreções
(6) FRAQUEZA MUSCULAR por catabolismo proteico, podendo desenvolver insuficiência cardíaca
(7) NERVOSISMO / TRANSTORNOS PSIQUÍCOS 
(8) FADIGA + INSÔNIA 
(9) TREMOR MÃOS 
(10) EXOFTALMIA olhos saltados por degeneração muscular por catabolismo proteico. Desenvolvendo problemas de visão associado a infecções e inflamações oculares pq as pálpebras não se fecham 
hipotireoidismo
-Hashimoto doença autoimune que provoca destruição da tireoide 
-Bócio coloide endêmico falta de ingestão de iodo na alimentação
-Bócio coloide atóxico idiopático doença sem origem que pode não ter bomba de iodeto, relacionado aos processos de síntese de t3 e t4
-T3 e t4 baixos e TSH alto por efeito feedback positivo para aumenta TSH e aumentar t3 e t4. Tratamento com levotiroxina
-sintomatologia: 
(1) FADIGA + SONOLÊNCIA 
(2) LENTIDÃO MUSCULAR
(3) F. CARDÍACA 
(4) DÉBITO CARDÍACO 
(5) VOLUME SANGUÍNEO 
(6) GANHO DE PESO 
(7) CONSTIPAÇÃO 
(8) LENTIDÃO MENTAL 
(9) FUNÇÕES TRÓFICAS unhas quebradiças
(10) MIXEDEMA edema de ácido hialurônico, organismo não digere e acumula-se no rosto pela baixa taxa metabólica
(11) ATEROSCLEROSE H grave, tireoide estimula quebra de T gorduroso, e como não esta funcionando, há uma acumulo no organismo
cretinismo
-acomete crianças pelo hipotireoidismo 
-retardo metal por diminuir o crescimento cerebral e o crescimento da criança 
Tireoide
- É uma glândula endócrina que se desenvolve a partir do endoderma da porção cefálica do tubo digestivo.
- Função: sintetizar os hormônios tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), que regulam a taxa de metabolismo do corpo.
- Localização: região cervical anterior a laringe.
- É constituída por dois lóbulos unidos por um istmo.
- Composta por folículos tireoidianos. A parede dos folículos é um epitélio simples cubico cujas células são denominadas tirócitos.
- A cavidade dos folículos contem uma substancia gelatinosa chamada coloide.
- A glândula é revestida por uma cápsula de tecido conjuntivo frouxo que envia septos ao parênquima. Os septos se formam gradualmente mais delgado ao alcançar os folículos, que são separados entre si por fibras reticulares.
- A tireoide é um órgão vascularizado por uma extensa rede capilar sanguínea e linfática que envolve os folículos. As células endoteliais dos capilares sanguíneos são fenestradas, facilitando assim o transporte de substancias entre as células endócrinas e o sangue.
- Entre os folículos, encontra-se a célula parafolicular ou célula C. Estas células produzem um hormônio chamado calcitonina, também denominado tirocalcitonina, cuja principal função é inibir a reabsorção de tecido ósseo e, em consequência, diminui o nível de cálcio no plasma. A secreção da calcitonina é ativada por aumento da concentração de cálcio do plasma.
Obs: O colóide tireoidiano é constituído por uma glicoproteína denominada tireoglobulina, a qual contem os hormônios da tireóide T3 e T4.
Obs 2: A síntese e o acumulo de hormônios tireoidianos ocorrem em quatro etapas: síntese de tireoglobulina, captação de iodeto do sangue, ativação de iodeto e iodação dos resíduos de tirosina de tireoglobulina.
- Os hormônios tireoidianos (T3 e T4): estimulam a síntese proteica e o consumo de oxigênio no organismo; agem nas mitocôndrias aumentando a numero dessas organelas e de suas cristas e também a oxidação fosforilativa; aumenta a absorção de carboidratos no intestino e regulam o metabolismode lipídios; influenciam o crescimento do corpo e o desenvolvimento do sistema nervoso durante a vida fetal.
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1. FISIOLOGIA EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE 
O TSH (tireotropina) é secretado pela hipófise anterior e é responsável por aumentar a secreção de tiroxina e tri-iodotironina pela tireoide. Apresenta alguns efeitos específicos sobre a tireoide: 
1. Aumento da proteólise da tireoglobulina que já está armazenada nos folículos, com o resultante aumento da liberação dos hormônios tireoidianos para o sangue (após 30 min) e diminuição da própria substância folicular.
1. Aumento da atividade da bomba de iodeto, responsável por aumentar a captação de iodeto pelas células glandulares.
1. Aumento da iodização da tirosina, formando os hormônios tireoidianos.
1. Aumento do tamanho e atividade secretória das células tireoidianas
1. Aumento do número de células tireoidianas, além da transformação de células cubóides em colunares e grande pregueamento do epitélio tireoidiano nos folículos. 
Por sua vez, o TSH tem sua secreção regulada pelo hormônio liberador de tireotropina (TRH) produzido pelo hipotálamo e secretado por terminações nervosas na eminência mediana do hipotálamo. A partir da eminência mediana, o TRH é transportado para a hipófise anterior pelo sangue porta hipotalâmico-hipofisário. 
 
1. FUNÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS 
Seu efeito geral é ativar a transcrição nuclear de diversos genes. Assim, há a produção de diversas enzimas, proteínas estruturais, transporte de proteínas e outras substâncias, causando um aumento generalizado da atividade funcional do organismo. Os hormônios tireoidianos apresentam algumas ações não genômicas, sendo o sítio de ligação a membrana plasmática, entre essas ações tão a regulação de canais iônicos e fosforilação oxidativa e parece envolver a ativação de mensageiros secundários intracelulares, como o AMPc. 
São responsáveis por aumentar a atividade metabólica de quase todos os tecidos corporais, podendo aumentar cerca de 60 a 100% a atividade basal quando secretado em grandes quantidades. A tiroxina e o tri-iodotiroxina causam um aumento tanto do número como do tamanho das mitocôndrias, aumentando, consequentemente, a formação de ATP. Além disso, esses hormônios também fazem com que as membranas celulares se tornem mais permeáveis aos íons sódio, o que aumenta a ativação da bomba de sódio e a produção de calor. 
Eles apresentam um importante efeito durante a vida fetal e primeiros anos de vida pós-natal, sendo responsáveis pela promoção do crescimento e desenvolvimento do cérebro. 
- Metabolismo de carboidratos: estimula uma captação rápida de glicose pelas células, o aumento da glicólise, da gliconeogênese, da absorção pelo trato gastrointestinal e da secreção de insulina. São resultados do aumento geral das enzimas metabólicas celulares. 
- Metabolismo de lipídios: rápida mobilização dos lipídios do tecido adiposo, reduzindo o acúmulo de gordura, aumentando a concentração de ácidos graxos livres no plasma e acelerando sua oxidação pelas células. 
- Lipídios plasmáticos e hepáticos: redução da concentração de colesterol, fosfolipídios e triglicerídeos no plasma, aumento da concentração de ácidos graxos livres, com o aumento dos hormônios tireoidianos; sua queda causa o efeito contrário, havendo também a deposição de lipídios no fígado. A redução plasmática de colesterol é causada por um aumento significativo de secreção de colesterol na bile e, consequentemente, sua perda nas fezes. 
- Vitaminas: há um aumento em sua necessidade, pois os hormônios tireoidianos aumentam a quantidade de muitas enzimas corporais, e as vitaminas formam partes essenciais de algumas enzimas ou coenzimas. 
- Peso corporal: o aumento na quantidade de hormônios costuma causar uma redução no peso, e sua diminuição causa o efeito contrário. Esses efeitos podem não ocorrer porque os hormônios tireoidianos também são responsáveis pelo aumento do apetite, o que pode compensar a variação do metabolismo. 
- Sistema cardiovascular: aumento do fluxo sanguíneo e do débito cardíaco (o aumento no metabolismo causa uma utilização mais rápida de oxigênio e também um aumento na liberação de produtos metabólicos, responsáveis por causar vasodilatação, aumentando o fluxo; o DC se eleva como consequência do maior fluxo sanguíneo); aumento da FC (o hormônio tireoidiano apresenta efeito sobre a excitabilidade do coração, elevando a FC); aumento da força cardíaca (causada pela elevação da atividade enzimática).
- Gastrointestinal: aumento da motilidade, devido ao aumento da produção de secreções digestivas, podendo causar diarreia (hipertireoidismo). 
- SNC: aumenta a velocidade do pensamento, mas também o dissocia. Hipertireoidismo: nervosismo, tendências psiconeuróticas, como complexo de ansiedade, preocupação excessiva e paranoia. 
- Função muscular: um leve aumento faz com que os músculos reajam com mais vigor, entretanto, uma quantidade excessiva faz com que os músculos fiquem enfraquecidos devido ao excesso do catabolismo protéico. Sua falta torna os músculos vagarosos, relaxando lentamente após contração. 
- Tremor (hiper): causado pelo aumento de sinapses neuronais nas áreas da medula espinhal que controlam o tônus muscular. 
- Sono: o cansaço é uma queixa frequente no hipertireoidismo devido ao efeito exaustivo do hormônio sobre a musculatura e o SNC, mas o sono é dificultado por conta dos efeitos excitatórios do hormônio sobre as sinapses. Já no hipotireoidismo, há sonolência extrema, podendo durar até 12 a 14h por dia. 
- Outras glândulas endócrinas: aumento da secreção por outras glândulas e aumento das necessidades teciduais pelos hormônios. Exemplos: aumento do metabolismo da glicose, elevando a necessidade de secreção de insulina pelo pâncreas; aumento da atividade metabólica relacionada à formação óssea, aumentando a necessidade de paratormônio; aumento da inativação de glicocorticóides adrenais pelo fígado que, por feedback, eleva a produção de ACTH pela hipófise anterior, aumentando a secreção de glicocorticóides pelas adrenais. 
- Função sexual: a falta, em homens, causa perda da libido e o excesso, impotência; enquanto que nas mulheres, sua falta causa menorragia e polimenorreia, até mesmo amenorreia. 
1. HIPERTIREOIDISMO
Tireotoxicose: síndrome sistêmica provocada pela exposição a quantidades excessivas de hormônio tireoidiano. Prevalência: 1 a cada 2.000 adultos. 
O desenvolvimento do hipertireoidismo ocorre quando há síntese e secreção excessivas de hormônio tireoidiano provocadas pelo estímulo tireotrópico ou pela função autônoma do tecido tireoidiano. A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, nesse caso o estímulo da glândula é feito por ligações do autoanticorpo ao receptor do TSH, ativando-o. Em alguns casos, pode haver uma secreção excessiva de TSH devido à adenomas hipofisários secretores de TSH. 
Um adenoma funcionante tireoidiano benigno pode causar a produção autônoma de hormônio tireoidiano, fazendo com que os tireócitos funcionem independentemente da ativação do receptor do TSH. Isso pode ocorrer também em casos de crescimento de múltiplos nódulos autonomamente funcionantes formando um bócio tóxico multinodular e também em casos de câncer tireoidiano bem diferenciado. 
A exposição a quantidades excessivas de iodo sob a forma de amiodarona ou de agentes de contraste iodado também pode causar hipertireoidismo. 
A tireoidite pode causar uma tireotoxicose transitória, pois condições inflamatórias podem liberar uma quantidade excessiva de hormônio tireoidiano armazenado na glândula. 
	• Manifestações clínicas
São sintomas clássicos: perda de peso, apesar do apetite vigoroso, intolerância ao calor, palpitações, tremor e defecação excessiva. A detecção precoce pode não ocorrer por apresentar sintomas inespecíficos comuns, como fadiga, insônia, ansiedade, irritabilidade, fraqueza, dor torácica atípica, ou dispneia de esforço. São sintomas atípicos:cefaleia, paralisia periódica, náuseas e vômitos. Os idosos costumam se apresentar com perda ponderal e perda de sinais e sintomas simpaticomiméticos. 
São sinais de tireotoxicose: taquicardia de repouso, hipertensão sistólica, pele quente e úmida com textura aveludada, onicólise (desprendimento da unha) e olhar fixo com retardo palpebral (lid lag). Ao exame cardíaco, pode-se observar um impulso apical proeminente e um sopro de fluxo sistólico. Os achados neurológicos podem incluir um comportamento impaciente em repouso, fala oprimida, fraqueza muscular proximal, tremor distal das mãos e ativação dos reflexos tendinosos profundos. 
Na doença de Graves, a glândula se encontra difusamente aumentada com um contorno liso ou levemente lobulado, podendo manifestar um ruído audível. Também são características da doença de Graves a oftalmopatia e a dermopatia. 
Nos pacientes com bócio nodular tóxico, podem ser apreciados um ou mais nódulos discretos. Na tireoidite subaguda, a glândula se encontra discretamente aumentada, extremamente sensível e firme. 
30. DOENÇA DE GRAVES
Distúrbio autoimune caracterizado por uma combinação variável de hipertireoidismo, oftalmopatia e dermopatia. É mais comum entre as mulheres (10:1), podendo se desenvolver durante toda a vida, ocorrendo com mais frequência entre os 30 e 60 anos. 
Representa 70-80% dos portadores de hipertireoidismo. Sua prevalência é semelhante em asiáticos e caucasianos, sendo menor em negros. 
	• Fisiopatologia
Sua causa imediata é a produção de imunoglobulinas estimuladoras (autoanticorpos) da tireoide (TRAb) que se ligam e ativam o receptor do TSH, promovendo a secreção de hormônio tireoidiano e o crescimento da glândula ( o TRAb mimetiza a ação do TSH, ligando-se o TSHR, consequentemente, ativa a proteína G (Gsα) acoplada ao receptor, desencadeando o sistema adenilciclase, com maior produção de AMPc, estimulando a cascata de produção de hormônio tireoidiano e levando à hiperplasia e hipertrofia das células foliculares da tireoide). Os principais autoanticorpos são os anticorpos do receptor de TSH, mas estão presentes também os anticorpos antiperoxidase tireoidiana, anticorpos antitireoglobulina e antirreceptores de anti-TSH que bloqueiam a ligação do TSH. 
A patogênese fundamental permanece desconhecida. Há a implicação de uma predisposição genética por uma maior incidência em gêmeos monozigóticos e em parente de primeiro grau dos indivíduos afetados. São fatores ambientais: exposição ao fumo de cigarros, elevada ingesta dietética de iodo, eventos de vida estressantes e certas infecções antecedentes. 
	• Manifestações clínicas 
Os pacientes costumam se apresentar com tireotoxicose e com a glândula tireoide difusamente aumentada, com uma consistência semelhante à borracha, contorno liso, lobo piramidal definível e ruído audível, ou um frêmito palpável devido ao aumento do fluxo sanguíneo. 
A doença oftalmológica tireoidiana se apresenta em poucos meses após o início. É um distúrbio distinto, caracterizado pela inflamação e edemaciação da musculatura extraocular e da gordura orbital, retração palpebral, edema periorbital, injeção vascular episcleral, edema conjuntival (quemose) e proptose (exoftalmia). A exoftalmia é causada pela edemaciação das partes moles dentro dos limites da órbita, precipitada pelo crescimento dos fibroblastos e pelo infiltrado celular inflamatório, que também podem causar encarceramento dos músculos extraoculares e compressão do nervo óptico. Os pacientes costumam se queixar de uma alteração no aspecto do olho, irritação ocular, sensação de corpo estranho, secura e lacrimejamento excessivo. 
A dermopatia ou mixedema pré-tibial, causada pela deposição de glicosaminoglicanos na derme da pele, costuma se apresentar por um espessamento levemente pruriginoso da pele, com aspecto de casca de laranja. 
	• Diagnóstico
Pacientes com tireotoxicose podem se apresentar com hipercalcemia ou hipercalciúria, aumento dos níveis de fosfatase alcalina, níveis de transaminases modestamente elevados e níveis baixos ou declinantes de colesterol total e de LDL colesterol. A eletrocardiografia costuma revelar taquicardia sinusal de repouso e outras taquiarritmias atriais. Em casos graves, o rx de tórax pode revelar cardiomegalia. 
O diagnóstico será feito pela dosagem de TSH. Nos casos de tireotoxicose, o TSH costuma estar diminuído, enquanto que os níveis de T3 e/ou T4 estão elevados. Nos casos subclínicos ou moderados, os níveis de T3 e T4 costumam estar normais. 
A toxicose predominantemente por T3 é típica da doença de Graves, podendo ocorrer também no bócio nodular tóxico. Já a predominância de T4 é mais característica em pacientes com tireoidite subaguda ou indolor, e também em pacientes com hipertireoidismo induzido por iodo. 
Para a doença de Graves, anticorpos receptores de antitirotropina são patognômicos da doença de Graves e costumam estar especialmente altos. 
	• Tratamento
- β-bloqueadores
Ajudam a aliviar as manifestações simpaticomiméticas, independente da causa subjacente. Auxilia no controle das palpitações, tremores, ansiedade e controle da FC, mas não ajuda na perda ponderal, intolerância ao calor e fadiga. O propanolol também inibe parcialmente a conversão extratireoidiana de T4 para T3. 
Devem ser utilizados com cuidado em pacientes com histórico de insuficiência cardíaca, DPOC ou fenômeno de Raynaud. 
Em casos de tireotoxicose transitória (tireoidite subaguda, tireoidite autoimune, intoxicação exógena pelo hormônio tireoidiano), o beta-bloqueador pode ser o único tratamento necessário. 
- Drogas antitireoidianas (tionamidas)
São responsáveis por inibir a síntese do hormônio tireoidiano por meio da inibição competitiva da organificação do iodo e do acoplamento da iodotirosina. São utilizados no tratamento de tireotoxicose provocada pela superprodução glandular de hormônios tireoidianos. 
Por bloquear a síntese de novos hormônios, os depósitos glandulares devem ser exauridos antes que o medicamento seja eficaz. Isso pode levar de 3 a 8 semanas. 
Os principais agentes são o metimazol (única dose diária, por conta de uma meia-vida mais prolongada e maior concentração efetiva intratireoidiana) e o propiltiouracil (PTU – mais indicado para mulheres grávidas, por cruzar menos a barreira placentária; apresenta meia-vida mais curta, precisando ser administrado 3 a 4 vezes por dia). 
O tratamento pode ser continuado por 6 a 24 meses, antes de se reduzir a dose para que se determine se houve remissão da doença. Os pacientes devem ter seus testes de função tireoidiana verificados a cada 3 a 12 semanas durante o ajuste da dose a fim de monitorar o surgimneto de um hipotireoidismo iatrogênico. 
	- Iodo radioativo
A concentração de iodo radioativo na glândula provoca a destruição localizada do tecido tireoidiano, controlando o hipertireoidismo. Aproximadamente ¾ dos pacientes são curados com uma única dose de radioiodo. 
Seu principal efeito colateral é o hipotireoidismo pós-ablativo, que se desenvolve na maioria dos indivíduos que recebem tratamento para doença de Graves. 
É indicada como tratamento inicial ou como tratamento definitivo, após recidiva ou falha no tratamento medicamentoso. Seu uso é evitado em crianças menores de 7 anos e em grávidas ou mulheres que estão amamentando. 
	- Iodeto de potássio 
Uma solução saturada de iodeto de potássio (SSKI), ou solução de Lugol, é responsável por inibir transitoriamente a síntese e a liberação de hormônio tireoidiano. Pode ser utilizada para acelerar a recuperação após o tratamento com iodo radioativo e para preparar pacientes para a tireoidectomia, além de potencializar outros tratamentos. 
	- Cirurgia
Tem papel limitado devido ao seu potencial para lesionar os nervos laríngeos recorrentes adjacentes e as glândulas paratireóides. Nos casos de adenoma tóxico, a sua ressecção costuma ser curativa e frequentemente preserva o tecido tireoidiano normal suficiente para que o eutireoidismo seja conservado. A cirurgia raramente é recomendada para a doença de Graves, sendo indicada para aquelesque apresentam contraindicações ao tratamento medicamentoso e que estão impossibilitados de receber radioiodoterapia. 
	• Prognóstico
O curso costuma ser persistente e progressivo, mas ¼ dos pacientes costuma apresentar remissão espontânea. 
30. BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO
Segunda causa mais comum de hipertireoidismo. É caracterizado pela formação de múltiplos nódulos de tamanhos variados e que são responsáveis pelo crescimento da glândula. Existem dois tipos: bócio multinodular atóxico (BMA) e bócio multinodular tóxico (BMT), sendo que este é definido pelos exames laboratoriais mostrando sinais de hipertireoidismo primário. 
O BMT predomina em idosos, sendo uma importante causa de hipertireoidismo nessa faixa etária. É mais comum em mulheres e costuma ser uma complicação do BMA. 
	• Etiologia
Sua patogênese é desconhecida. Acredita-se que fatores de crescimento promovem o crescimento folicular em áreas nodulares, sendo que alguns passam a crescer independente do TSH. A maioria dos nódulos é policlonal, ou seja, são provenientes da proliferação de células foliculares diversas, mas há alguns monoclonais (origem de apenas uma célula mãe). 
	• Clínica e laboratório
O BMT quase nunca é acompanhado de oftalmopatia, assim, quando presente, indica a presença da doença de Graves. O paciente costuma se apresentar com bócio e sinais de tireotoxicose leve (palpitações, taquicardia, nervosismo, tremor, perda de peso e fibrilação atrial). 
O bócio pode causar efeitos compressivos, principalmente quando invade o espaço subesternal, apresentando mais sintomas obstrutivos que a doença de Graves. A compressão da traqueia pode justificar a tosse e o desconforto respiratório, a compressão esofágica pode causar disfagia, e a compressão dos nervos laríngeos recorrentes pode levar à rouquidão. 
Há um predomínio de sintomas cardiovasculares, provavelmente pela idade mais avançada dos pacientes. 
Laboratorialmente, o TSH está abaixo do normal, enquanto o T4 e T3 livre costumam estar elevados. O T3 costuma estar bem mais elevado que o T4. 
	• Diagnóstico 
É feito pela cintilografia tireoidiana, que mostrará o clássico padrão de múltiplos nódulos de captação variável, com alguns hipercaptantes (nódulos “quentes”). Devem ser feitas dosagens anuais de TSH, e se este estiver suprimido, realizar também dosagem de T3 e T4.
	• Tratamento
O tratamento definitivo pode ser feito com cirurgia, indicada na vigência de sintomas compressivos, e radioablação. Antes da cirurgia, deve ser feito um controle clínico do hipertireoidismo com tionamidas e beta-bloqueadores. 
30. ADENOMA TÓXICO
Também é chamada de doença de Plummer. Corresponde a um nódulo tireoidiano autônomo hiperfuncionante que produz quantidades suprafisiológicas de hormônios tireoidianos. É mais frequente nas mulheres e nos idosos. A clínica de hipertireoidismo costuma ocorrer quando o adenoma atinge mais de 3 cm. 
	• Etiologia
O mecanismo é uma mutação somática nos receptores de TSH de um grupo de células foliculares da tireoide, tornando-o mais propenso a se acoplar com a proteína G e, assim, aumentar o estímulo à formação de AMPc no citoplasma. Isso promovev a hiperplasia, proliferação e hiperfunção celular. 
	• Clínica e diagnóstico 
O paciente apresenta um nódulo tireoidiano solitário, associado à hipertireoidismo leva a moderado ou subclínico. O TSH está sempre baixo, e o T4 e T3 podem estar elevados. O diagnóstico é confirmado por uma cintilografia tireoidiana, que mostrará um nódulo hipercaptante ou hiperfuncionante (nódulo “quente”) e o restante da glândula com captação bastante reduzida (pela supressão do estímulo do TSH). 
Sua clínica costuma ser mais branda que a da doença de Graves, sendo caracterizada pela ausência de oftalmopatia e miopatia, mas pode haver sintomas cardiovasculares. 
	• Tratamento
Pode ser feito por: (1) administração de raioiodo, (2) nodulectomia e (3) injeção percutânea do nódulo com etanol guiada por US; e (4) terapia com laser guiada por US. 
Cerca de 75% dos pacientes tem seu hipertireoidismo corrigido em três meses após a dose de radioiodo. Essa terapia é indicada para pacientes maiores que 18 anos e com nódulos até 5 cm. Pelo risco de hipotireoidismo, torna-se mandatório o acompanhamento com medidas periódicas do TSH.