Principais Questões sobre Câncer de Mama

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Principais Questões sobre Câncer de Mama: do exame 
clínico ao exame de imagem 
1 nov 2019 
Outubro Rosa Outubro se foi, mas a luta continua… 
Sistematizamos as principais questões sobre Câncer de Mama: do exame clínico ao 
exame de imagem, abordadas durante Encontro com os Especialistas Afrânio Coelho e 
Flávia Clímaco, médicos mastologistas do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 
da UFRJ (HUCFF/UFRJ), realizado em 07/02/2019. 
Veja também: Postagem sobre o tema 
O câncer de mama é o câncer de maior incidência de taxa de mortalidade de mulheres 
no Brasil. Só no período de 2018 e 2019 há uma estimativa de 60 mil novos casos, com 
alta taxa de mortalidade. Temos que procurar, dentro das estratégias de diagnóstico 
precoce aquelas que efetivamente vão diminuir a taxa de mortalidade da doença. No 
Brasil ainda vemos um cenário de diagnóstico tardio de câncer de mama, levando à um 
alto custo para o sistema de saúde, além da necessidade de cirurgias mais complexas 
para as mulheres. 
Abordar este tema no Portal de Boas Práticas tem o objetivo de munir os 
profissionais de saúde da Atenção Primária para que possam solicitar 
adequadamente os exames de rastreio, evitando uso inadequado de recursos, além 
de criar pontes e tornar os atendimentos mais humanizados, para que as mulheres 
consigam alcançar o diagnóstico mais rapidamente. 
A mamografia diagnostica tumores em estágios muito iniciais, até mesmo quando não 
são palpáveis (na fase pré clínica da doença). Sendo assim, a mamografia tem impacto 
na taxa de mortalidade. O Brasil é um país em desenvolvimento onde nem todas as 
mulheres tem acesso à mamografia. Algumas vezes o número de mamógrafos é 
suficiente, mas nem sempre eles estão em funcionamento. 
Não se considera o auto exame uma ferramenta para diminuição da taxa de mortalidade. 
O auto exame é importante enquanto rotina, autocuidado para que a mulher conheça seu 
corpo e identifique alterações que podem estar relacionadas ao câncer de mama, como 
retrações, nódulos, descargas papilares suspeitas, além de conhecer como é sua mama. 
Muitas vezes as mulheres observam alterações e procuram seu médico. Ainda não se 
tem um rastreamento organizado com mamografia, sendo geralmente oportunístico. 
Há muitas mulheres sintomáticas que chegam à unidade terciária, trazendo uma série de 
exames inadequados, de qualidade duvidosa, postergando o diagnóstico. É importante 
entender bem este processo para não se perder tempo no diagnóstico. Quando não se 
referencia imediatamente cânceres suspeitos para realização de biópsia, perde-se tempo 
fazendo mamografias, ultrassonografias e ressonâncias, mesmo quando clinicamente há 
indicação. Precisamos avançar nesta questão, chamando atenção para o câncer de 
mama, colocando os grupos de risco em foco. 
O risco do câncer de mama, tirando o câncer genético/familiar que é a minoria dos 
casos (10%), ocorre predominantemente após os 50 anos de idade, tendo como 
fatores de risco a obesidade, problemas de reposição hormonal e problemas de 
acesso à mamografia. 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/cancer-de-mama-do-exame-clinico-ao-exame-de-imagem/
Quando tenta-se mudar o eixo e fazer o diagnóstico de uma população mais ampla, é 
importante focar na população de maior risco: maior de 50 anos. Por outro lado, há um 
uso exagerado de propedêutica, levando à situações que retardam o diagnóstico. 
As pacientes com alto risco para desenvolvimento do câncer de mama, que precisam ter 
acompanhamento diferenciado são: mulheres com mãe ou irmã com histórico de câncer 
de mama quando jovens (antes dos 40 anos), câncer bilateral, história na família de 
câncer de mama em homem, pacientes que tenham feito radioterapia em tórax por 
linfoma antes dos 30 anos. 
Quando falamos em risco habitual para desenvolvimento do câncer de mama estamos 
falando de uma população assintomática que tem os riscos ambientais para o 
desenvolvimento da doença, sem risco familiar. Para essa parcela da população, sabe-
se que acima dos 50 anos de idade há um ganho em se fazer o rastreamento. Entre 40 
e 50 anos as mamas ainda são densas e se tem muitos casos de falso positivo, o que 
gera um alto número de exames e intervenções desnecessárias. 
Risco habitual para o câncer de mama: pacientes assintomáticas que possuem 
riscos ambientais, sem possibilidade de risco por alteração genética. 
Os Centros de Referência para atendimentos secundários à população funcionam a partir 
de suspeita clínica e radiológica e que precisam fazer biópsia. Possibilidade maior de 
diagnóstico pré-clínico, inicial, com melhor prognóstico e maiores chances de cura. 
Há medo e receio do câncer de mama estar associado à mutilação, causada pela cirurgia. 
É importante que os profissionais saibam que quando o diagnóstico do câncer de mama 
é feito precocemente, a cirurgia conservadora que preserva a mama e a cirurgia estética 
pode ser feita na maioria das vezes. É importante falar isso para que as mulheres não 
tenham medo de fazer o exame, de buscarem pelo acesso e fazerem o autocuidado. 
A realização do auto-exame é controverso. Cerca de três quartos do total de 
tumores são palpáveis e por isso muitas mulheres detectam seus próprios 
tumores. Por isso, o autoexame não deve ser uma estratégia de rastreamento, mas 
sim estímulo ao conhecimento do próprio corpo pela mulher. 
Toda mulher, esteja ela na terceira ou quarta década de vida, que descubra um nódulo 
de mama deve procurar imediatamente esclarecimento diagnóstico, principalmente 
àquelas que tiverem história familiar ou pessoal anterior de antecedentes de patologia 
mamária. A mamografia, nestes casos, pode falhar de 10% a 15%. Diante do diagnóstico 
de um nódulo palpável é importante que se valorize muito a clínica. 
 
O Câncer de Mama no Brasil 
O Brasil é um país com realidades diferentes de prevalência do câncer de mama, por isso 
também é preciso pensar em estratégias diferentes para que o acesso seja melhor 
utilizado, otimizando também os recursos. 
A maioria dos casos é de doença avançada, com 70% nos estágios III e IV. Todas estas 
mulheres são submetidas à um tratamento de alto custo: cirurgias mutiladoras, 
quimioterapia e radioterapia. Menos de 10% destas mulheres tem acesso à reconstrução 
de mama. 
Este cenário aponta para a necessidade de buscar outra estratégia de construção de 
Rede e de Centros de Referência para realização de biópsia, a fim de abreviar o 
diagnóstico. Muitas mulheres demoram muito tempo para conseguir realizar a biópsia, 
mudando o tamanho do tumor e do estadiamento da doença, que progride. 
Consequentemente, aumenta-se também os custos com o tratamento. A partir de um 
programa de rastreamento organizado é possível diagnosticar lesões muito pequenas, 
que algumas vezes não exigem sequer a realização de quimioterapia e radioterapia. É 
importante também organizar a Rede para dar seguimento após as biópsias de lesões. 
Quando se fala em custo e mortalidade, normalmente se avalia muito mal o custo 
pessoal, social, a alteração profunda da autoimagem que as mulheres sofrem após 
um diagnóstico tardio da doença. Este custo não é mensurável e não está nos livros 
e publicações. 
Ao criar unidades de referência faz-se o diagnóstico da doença em fases mais iniciais, e 
promove-se tratamentos menos onerosos. Quando não se regula o sistema e não se cria 
centros de referência o acesso é dificultado, retardando o tratamento. É preciso 
instrumentalizar as usuárias e a sociedade para que se consiga fazer o diagnóstico com 
mais celeridade. O recurso financeiro é finito. Por isso é importante rastrear faixas etárias 
e grupos mais específicos. Somando-se o acesso ao diagnóstico e acesso ao tratamento 
é possível grande impacto na diminuição da doença e na mortalidade. 
O Encontro com o Especialista é uma webconferência realizada quinzenalmente com 
especialistas de diversas áreas. Para participar é necessário se inscrever no evento, 
assim você poderá enviar dúvidasque serão respondidas ao vivo! 
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Colo e de Mama 
 
Perguntas & Respostas 
 
1. Quando se fala em população de risco por questões hereditárias de câncer de 
mama, quem está incluída? Somente parentes de primeiro grau como mãe e irmãs? 
Avós, tias e primas também contam? 
É importante falar que o componente hereditário é exceção. Aproximadamente 10% da 
população herda o câncer por componente genético familiar e que tem tendência 
hereditária. Os outros 90% de cânceres de mama são esporádicos, não hereditários. 
Essas mulheres devem ser submetidas ao rastreamento mamográfico, acima dos 50 
anos de idade. 
 
2. Quando a ultrassonografia deve ser utilizada na detecção do câncer de mama? 
A ultrassonografia não serve para o diagnóstico precoce do câncer de mama. Quando 
falamos em diagnóstico precoce falamos em microcalcificações mínimas que não são 
vistas na ultrassonografia. A ultrassonografia ajuda o diagnóstico quando se tem um 
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/#encontro
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/o-cancer-de-mama-e-o-outubro-rosa/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/exame-clinico-das-mamas/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/exames-preventivos-na-mulher-indo-alem-do-rastreio-dos-canceres-de-colo-e-de-mama/
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/exames-preventivos-na-mulher-indo-alem-do-rastreio-dos-canceres-de-colo-e-de-mama/
nódulo palpável em uma mama densa, em paciente mais jovem, na perimenopausa ou 
fazendo TRH (Terapia de Reposição Hormonal). 
O tripé para o diagnóstico do câncer de mama é: exame clínico sugestivo, exame de 
imagem sugestivo (mamografia ou ultrassom) e por fim a confirmação diagnóstica, que 
se dá através da citologia. Quando a citologia (biópsia), o exame de imagem e o exame 
clínico são concordantes para a malignidade, a taxa de falso negativo é menor de 1%, ou 
seja, a especificidade do exame chega a 99%. 
A ultrassonografia em mamas densas, em pacientes de maior risco é um exame 
operador-dependente, por isso é importante que o examinador tenha mãos hábeis e seja 
experiente. 
Esta pergunta vem do fato de a ultrassonografia ser muito utilizada na Atenção Primária, 
mais como diagnóstico de doença benigna: nódulos, fibroadenomas, cistos. Não se pode 
confundir o uso da ultrassonografia nessas situações onde ele está indicado com 
situações de rastreamento do câncer de mama. Geralmente, exceto em populações de 
risco, como mulheres com mama densa, antecedente de patologia mamária e 
antecedente familiar, a ultrassonografia pode ter alguma utilidade. Além de poder 
complementar a mamografia. Como método isolado a ultrassonografia não deve ser 
utilizada. 
 
3. Vocês observam um sobrediagnóstico de câncer de mama no Brasil? Como 
podemos mudar essa realidade? Gostaria que falassem um pouco sobre isso. 
Sobrediagnóstico é quando diagnosticamos exageradamente. E na realidade no Brasil 
diagnosticamos menos. Essa é uma discussão que existe quando se fala no uso da 
mamografia que detecta cânceres iniciais que nunca se tornariam câncer. 
Para que haja uma mudança na realidade da demora em detecção do câncer de mama, 
é preciso entender melhor alguns conceitos. Os radiologistas e mastologistas precisam 
trabalhar de forma integrada, otimizando os recursos. As mulheres devem fazer sua parte, 
cobrando o acesso à mamografia, principalmente após os 50 anos de idade e que possam 
fazer o exame anualmente ou a cada 2 anos se for mais idosa. É importante que este 
público não deixe de fazer o exame. Isso pode mudar a realidade do câncer de mama no 
Brasil. 
A mamografia traz uma consciência de que há uma segmentação social da detecção 
precoce. A mamografia é uma ferramenta maravilhosa neste aspecto e é preciso trazer 
uma consciência para as mulheres sobre sua necessidade. 
 
4. Como ensinar o autoexame para as mulheres? Percebo que alguns profissionais 
são inseguros e têm dificuldade em orientar suas pacientes. 
Não é preconizado ensinar o autoexame como estratégia de rastreamento, ou seja, de 
detecção precoce do câncer de mama, pois ele não tem impacto na taxa de mortalidade 
nem na diminuição do número de doenças. 
Ainda assim, é importante passar para as mulheres que elas precisam se conhecer, 
conhecer seu próprio corpo e fazer autocuidado. Assim ela saberá identificar possíveis 
alterações, como uma irritação que se inicia, um nódulo que apareça. Quanto mais cedo 
esta mulher chegar ao médico, se ela tiver um câncer de mama, teremos sim um impacto, 
até mesmo em relação ao tratamento, que pode ser menos agressivo, com a realização 
de uma cirurgia conservadora. É importante o autoexame enquanto conhecimento 
corporal, mas não como estratégia de rastreamento. A mamografia é o exame de 
rastreamento escolhido. 
 
5. Em quais casos a biópsia é indicada? 
Rastrear uma doença significa encontrar essa doença antes que ela tenha expressão 
clínica ou sintomas. Há um mito muito grande em relação à dor e câncer de mama. O 
câncer de mama não dói, ele é indolor. Essa é uma primeira questão que cabe orientar. 
A biópsia deve ser indicada quando há uma suspeita clínica, ou seja, quando se detecta 
um nódulo clinicamente suspeito. Um mastologista experiente tem uma especificidade de 
90%. Isso significa que se ele achar que é câncer, há 90% de chances de ser verdade. 
Já na suspeita por imagem é quando a mulher faz uma mamografia. O Bi-Rads é uma 
categorização de hierarquia de risco de câncer utilizada em mamografia, ultrassom e 
ressonância magnética. Em geral, são 5 categorias. A biópsia está indicada quando o 
exame apresenta categoria 4 ou categoria 5. Isso é muito importante. Entretanto devemos 
esclarecer que entre 20 a 30% dos casos são malignos na categoria 4, e entre 70 e 80% 
são benignos. É importante não se desesperar diante de uma mamografia ou 
ultrassonografia ou ressonância magnética com categoria 4 e sim esclarecer o 
diagnóstico. Já na categoria 5 é altamente provável a possibilidade de câncer de mama, 
oscilando de 90 a 97%, dependendo da lesão. Diante de uma mamografia Bi-Rads 5 é 
imperativo que a mulher procure o mais rápido possível uma referência para realizar a 
biópsia e esclarecer que tipo de tumor é o dela. 
 
6. A mamografia ainda é o melhor exame para o rastreamento do câncer de mama? 
Para quem ela é indicada? 
Sim, a mamografia é o melhor exame para rastreamento do câncer de mama. A 
mamografia vai impactar as taxas de mortalidade, a evolução da doença e os 
tratamentos, que estão cada vez melhores. A mamografia é indicada para mulheres 
acima de 50 anos, que é uma faixa etária de maior incidência do câncer de mama. 
A American Câncer Society recomenda iniciar a realização da mamografia após os 45 
anos, anualmente. Isso porque o impacto maior na incidência de câncer de mama seria 
após esta idade. Já a recomendação do Ministério da Saúde é que se realize após os 50 
anos de idade. 
 
7. Qual a recomendação para acompanhamento de jovens, menores de 40 anos, 
com histórico de câncer de mama na família? 
É muito comum, durante a anamnese, a compreensão da história familiar. É preciso ter 
cuidado quando avançamos nestas questões. Por exemplo, uma paciente de 38 anos 
que relata que a avó morreu de câncer de mama com 97 anos. O impacto de risco para 
esta mulher que tem uma avó muito idosa com câncer de mama é praticamente nenhum. 
Nesse caso não há nenhuma necessidade de de recomendação especial para ela, visto 
que é um câncer de mama em mulher idosa. 
Os protocolos internacionais falam de risco abaixo de 50 anos. Se a mulher tem na família 
outras mulheres com histórico de câncer de mama abaixo de 50 anos, há maior risco, ou 
seja,mães, irmãs, tias, primas da mesma família, ela já se torna uma paciente de risco e 
por isso é candidata à uma abordagem diferente. Mas isso é uma exceção. A maioria dos 
casos de câncer de mama ocorre em mulheres que não tenham antecedentes na família. 
E identificar isso é muito importante. 
O que vemos no Brasil é que as mulheres que tem esse antecedente são muito 
preocupadas em fazer mamografias e ultrassonografias enquanto as mulheres que estão 
mais expostas aos riscos não fazerem nenhuma. Não ter câncer de mama na família não 
protege ninguém de ter câncer de mama. A mulher menor de 40 anos é uma mulher na 
idade reprodutiva. Ela deve fazer o acompanhamento anual com papanicolau e exame 
ginecológico, a critério do médico e da enfermeira que fazem seu cuidado e 
acompanhamento. No exame clínico, se ela tiver algum fator de risco pessoal, pode-se 
pensar em fazer um exame de imagem. Mas a priori ela só precisa fazer exame periódico 
anual. 
 
8. Qual a opinião acerca da revisão Cochrane sobre a mamografia, realizada pelo 
Centro Cochrane Nórdico – Peter C. Gøtzsche? 
Há muitas questões controversas quando nos atemos a limitar essa questão de faixa 
etária. No Brasil estamos perdendo tempo. Deveríamos tentar capacitar, informar, 
capilarizar, criar referências e centros de diagnóstico. 
Essa pergunta podemos dividir de duas maneiras. Se você tem acesso e se você não 
tem acesso. Quando se tem acesso pode-se lançar mão de uma maior frequência para 
os exames. Quando se tem acesso baseado no câncer de intervalo razoável para a 
doença. Até o perfil do câncer da doente mais jovem é diferente do perfil do câncer da 
mulher mais idosa. Por isso talvez a American Cancer Society tenha razão: priorizar o 
rastreio anual entre 45 e 55 anos, é uma biologia tumoral mais desfavorável do que uma 
mulher mais idosa, que possui uma biologia tumoral mais favorável. Essa biologia tumoral 
mais favorável permite fazer rastreamento a cada dois anos e economizar recursos para 
fazer o rastreio anual das mulheres mais jovens de mais risco. Com tudo isso cabe um 
amadurecimento da sociedade brasileira em fazer escolhas. Não adianta comparar a 
realidade do Brasil com a do Canadá ou da Suécia. É preciso encontrar a fórmula 
brasileira e o que vamos fazer para minorar a tragédia nacional do câncer de mama 
avançado. 
Não adianta querer fazer o rastreamento para todas. O profissional que está na Unidade 
Básica precisa ser capacitado para solicitar os exames de uma forma mais racional. É 
importante que saibam quais os grupos de mulheres que vão se beneficiar mais do 
rastreamento. As mulheres também tem que ter acesso tanto à mamografia quanto à 
biópsia e outros métodos de diagnóstico e acesso às outras unidades de tratamento. Sem 
isso não vamos impactar em nada a mortalidade e não vamos mudar a realidade da 
doença no país.