Síndrome Febril

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Síndrome febril
Introdução
Nessa aula falaremos sobre características da febre não só como sinal e sintoma do paciente, atrelado a doenças respiratórias, doenças cardiovasculares, doenças renais..., mas como também uma síndrome febril sendo a história clínica do paciente somente febre (5dias, 10 dias, 20 dias); a febre como sendo uma síndrome a ser investigada, não só um sinal e sintoma presente num quadro de doença respiratória, associada à tosse, dor torácica e outros sinais e sintomas, aparecendo apenas como um sinal e sintoma de um quadro infeccioso. Por ex. no caso de um paciente que vem com um quadro arrastado de febre sem estar associado a nada mais, temos que investigar o motivo dessa febre.
Umas das primeiras perguntas que vamos fazer ao paciente são sobre as características semiológicas da febre, verificar:
· A febre foi aferida? – “o paciente realmente tem essa febre?”.
· Em que circunstância o paciente verificou a temperatura? – a temperatura corporal pode ser alterada por atividade física, ingestão alimentar, bebida alcoólica... e não necessariamente por febre.
Existem várias maneiras de se identificar a temperatura, o mais novo são os termômetros digitais que basta apontar o laser ou encostar na testa do paciente e já se obtém a temperatura. A maioria em pronto-socorro/hospital a verificação se dar pela temperatura axilar, mas pode ser verificada também a temperatura retal ou oral.
Recomenda-se que o paciente espere pelo menos 1 hora após a realização da exercícios físicos intensos, banhos quentes, refeições com líquidos quentes/frios, uso de cigarros (em casos de pacientes fumantes); pois a temperatura é diretamente influenciada por esses fatores. Outros fatores a serem vistos é se o paciente ficou muito tempo exposto ao sol, se tem insolação (a pele avermelhada devido à exposição ao sol fica mais quente, mas isso não significa febre necessariamente.
Definição
 Febre é a temperatura corporal acima da faixa da normalidade, pode ser causada por distúrbios do próprio cérebro, ou substância tóxicas (pirógenos, advindos de micro-organismos que invadem o organismo, chegam no hipotálamo que controla a temperatura corporal através dos termorregulares, nesse caso, aumentando a temperatura corporal), ou proteínas, ou produtos de hidrólise, ou reação química do organismo, ou toxina bacteriana/viral e assim por diante.
Diferenças fisiológicas de acordo com o local de aferição
· Axilar – de 35,5 a 37°C (é a mais utilizada; é a mesma temperatura que se usa como parâmetro nos termômetros digitais citados anteriormente que basta encostar na testa, região frontal do paciente, que se verifica a temperatura).
· Bucal – de 36 a 37,4°C.
· Retal – de 36 a 37,5°C.
Como é formada a febre
Alguns vírus, bactérias e fungos – que são os pirógenos exógenos – quando invadem o organismo tentam fazer alguma infecção/inflamação, ativando os macrófagos e os linfócitos, tendo a liberação de interleucinas, interferon... liberando a produção de prostaglandinas o que vai provocar o aumento da temperatura, por isso quando o paciente tem febre alta, ela normalmente está associada à vasoconstrição, piloereção (os pelos ficam mais eretos), secreção de adrenalina (geralmente se traduz através de taquicardia no paciente), e, se for uma temperatura mais alta, calafrios. Então o paciente que tem febre pode acompanhar esses sinais e sintomas.
Os vírus, as bactérias e os fungos invadem o organismo e quando essa informação chega no hipotálamo, ele faz a síntese e liberação de prostaglandinas e aumenta a temperatura corporal, e é aqui que os antitérmicos agem; quando são utilizados, os antitérmicos inibem essa produção. Não basta dar antitérmico para o paciente, deve-se lembrar de tratar a causa da infecção.
Febre x hipertermia
A febre é decorrente de um processo mediado por citocinas pirogênicas que agem no hipotálamo anterior, desencadeando a produção de interleucinas e prostaglandinas, culminando no aumento da temperatura.
A hiperemia é a elevação da temperatura não decorrente desse mecanismo que ocorre no hipotálamo. Pode ser advinda de esforço físico, exposição ao sol durante muito tempo, ingesta de líquidos muito quentes, pode ser uma sensação de temperatura aumentada, mas quando ela é verificada de fato, não está aumentada. A hipertermia não responde a antipiréticos.
Deve-se verificar sempre se o paciente tem febre ou hipertermia; não se deve ficar discutindo com o paciente se ele tem ou não febre, deve-se medir a temperatura e analisar de acordo com os valores citados anteriormente para cada região aferida.
Hipotermia
Hipotermia é a diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5°C na região axilar ou de 36°C no reto.
A hiportemia, muitas vezes, recebe menos atenção que a febre. É comum ver mães levando seus filhos nos primeiros picos de temperatura que a criança apresenta, mas incomum ver mães se importando com a hipotermia, sendo que muitas vezes a hipotermia pode ser mais preocupante que a febre. A febre é até um sinal de alerta dado pelo próprio corpo, indicando que algo está errado. 
Mesmo sendo bastante ignorada, a hipotermia pode significar até doenças graves, como sepse (por ex. paciente apresentava febre a 5 dias, esse paciente continua com outra sintomatologia, e evolui para uma hipotermia, pode ser que esse paciente esteja mais grave com a hipotermia do que estava com a febre). 
O exame físico em uma pessoa com hipotermia fica bastante prejudicado; esse paciente pode possuir pulso fraco (não se consegue fazer a palpação do pulso), ausculta cardíaca prejudicada (bulhas hipofonéticas), rigidez de membros, má perfusão, P.A. muito baixa (deve-se verificar a pressão do paciente, pois esse pode estar com hipotensão); paciente sonolento, pouco comunicativo, podendo até evoluir com coma.
Normalmente o paciente que evolui com hipotermia tinha inicialmente um quadro de febre verificada ou não, e com o agravamento da doença começa a apresentar temperatura baixa; esse paciente está agravando, deve-se ter maior cuidado com ele.
Ex. de casos que podem cursar com hipotermia: choque, síncope, doenças consuntivas, hemorragias graves e súbitas, coma diabético e nos estágios terminais de muitas doenças (como neoplasias), intra e pós-operatório (devido perdas volumosas de sangue nas cirurgias). Temos que reverter essas condições o mais rápido possível.
A febre é benéfica ou maléfica?
A febre é mais um sinal de alerta do que um mecanismo de defesa, então se o paciente tiver febre, não significa que ele já tem uma doença, mas tem algo errado, como uma simples gripe, viroses (mudança de clima favorecem infecções virais; são infecções com tempo limitado, normalmente 3/4 dias, mas deve-se ficar atento para qualquer outra alteração).
A febre acentua a perda de peso, e aí deve se ter cuidado para verificar se o paciente se mantém hidratado. 
O paciente com temperatura elevada às vezes apresenta sudorese e começa a perder líquido, ficando desidratado (por isso, deve-se orientar o paciente a fazer uma maior ingesta de líquidos durante o período febril do que ele faz no dia-a-dia).
Em crianças até os cinco anos de idade, devido a maturação do sistema nervoso, a febre pode causar crises convulsivas. Ocorre o aumento de temperatura, o sistema nervoso dessa criança ainda não está maduro, não consegue fazer a regulação normal, essa temperatura sobe mais, e a criança tem crise convulsiva, que nesse caso não está relacionada a nenhuma patologia do sistema nervoso. Quando acontecem as crises convulsivas, faz-se um acompanhamento pediátrico, e depois que a criança passa dos 5 anos e não convulsiona, ela não deve apresentar nenhum sinal ou sintoma de alteração no sistema neurológico; se o paciente acima de 5 anos apresentar crises convulsivas mesmo relacionada à períodos febris, deve ser feita investigação do caso, pois normalmente isso não tem apenas relação com o aumento da temperatura.
Se a temperatura aumentar muito, pode haver uma lesão cerebral irreversível, por isso deve-se tentar controlar o aumento da temperatura.
Regulação da temperaturacorporal
O nosso organismo consegue controlar a produção de calor e a perda de calor, isso acontece através do hipotálamo, que tenta manter um equilíbrio. Se tem alguma infecção/inflamação que vai acometer o hipotálamo, perde-se esse equilíbrio e começa a aumentar ou diminuir a temperatura do paciente.
 Algumas situações externas que podem contribuir com a alteração dessa temperatura sem ser um quadro infeccioso ou inflamatório, ou sem ter alguma doença de fato no paciente:
· Irradiação solar;
· Aquecedor;
· Ingestão de bebidas e alimentos quentes.
Situações internas sem relação com quadros infecciosos/inflamatórios/patológicos:
· Respiração e circulação (aumento da respiração e da circulação, como ocorre em exercícios físicos intensos);
· Metabolismo cerebral e muscular (geralmente associados a esforço físico);
· Vísceras abdominais (algum problema hepático, como esteatose hepática ou aumento da função do fígado);
· Trabalho físico.
Características semiológicas da febre
É muito importante definir como é a febre do paciente, primeiramente deve-se verificar a temperatura (ex. de caso: paciente diz que tem febre a 15 dias; você deixa-o em observação na unidade hospitalar, onde são verificados os sinais vitais de 6 em 6hs; o paciente fica 48hs em observação e nota-se que não houve aumento da temperatura; então a primeira coisa é sempre verificar se o paciente realmente está tendo febre), depois deve-se verificar algumas patologias que podem estar relacionadas à febre; para isso deve-se saber:
· Início:
· Súbito – geralmente acompanhado de sinais e sintomas que constituem a síndrome febril. Em casos com síndrome febril de início súbito, normalmente o paciente relata cefaleia, mialgia, artralgia, náuseas... (sinais e sintomas associados à início de febre súbita; característicos de doenças agudas, como infecções primárias, infecções respiratórias, como pneumonia, malária, dengue... doenças de evolução curta, quadro febril de 4/5 dias, 1 semana no máximo; paciente estava normal e “do nada” começou a ter febre). 
· Gradual – O paciente custa a perceber que está febril, acompanha-se de pouca manifestação; geralmente é um mal-estar que o paciente tem e sente que o corpo esta mais quente, o que o leva a verificar a temperatura, que quando é verificada, tende a ser uma febre baixa, em torno de 37,5/38°C. Esse tipo de febre normalmente não incomoda, geralmente o paciente toma um medicamento, melhora e vai procurar atendimento médico com mais de 10/15 dias de quadro febril. Normalmente está associado a doenças crônicas, como câncer, HIV, imunossupressão. A tuberculose é muito comum na nossa região, e a febre relacionada a ela se inicia de forma gradual; o paciente vai perceber que essa temperatura ficou um pouco mais alta depois de 10/15 dias e que está mantendo esse quadro febril mais baixo, não fazendo tratamento, a doença começa a evoluir e a febre pode ficar mais alta.
· Intensidade – para saber a intensidade da febre deve-se fazer a verificação axilar, retal ou oral; usa-se a seguinte classificação tomando como referência a temperatura axilar:
· Febre leve ou febrícula: até 37,5°C.
· Febre moderada: de 37,6 a 38,5°C.
· Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C (esse tipo de febre costuma estar associada calafrios).
Observar crianças, idosos, imunossuprimidos e pacientes graves (sepse por ex.), pois eles nem sempre conseguem produzir febre, visto que a resposta imune pode não ser adequada; às vezes essas temperaturas da febre que determinam a intensidade podem ser adaptadas para um pouco mais baixas nesses paciente. Dente os imunossuprimidos temos HIV, câncer, pós-transplantados (devido à medicação imunossupressora que o paciente toma para que não haja rejeição).
· Duração
· Febre de instalação há poucos dias – a febre é chamada de aguda quando tem até 15 dias.
· Prolongada – é uma febre crônica; acima de 15 dias.
· Modo de evolução – refere-se ao modo de evolução da temperatura. Existem muitos pacientes que não possuem termômetros em casa, não podendo ser analisado corretamente esse item. Dentro da unidade hospitalar nós verificamos essa temperatura de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas, sendo geralmente de 6 em 6 horas; vamos verificar a curva térmica do paciente. Para isso, usamos dos chamados quadros/gráficos térmicos que vão estabelecer o tipo de evolução da febre registrando a curva térmica do paciente em uma tabela dividida no mínimo em 6 dias, subdivididos em 4 ou 6 horários:
· Febre contínua – aquela que permanece sempre acima do normal, com variação de até 1°C. Acontece na febre tifoide, nas endocardites infecciosas e na pneumonia. Então o paciente fica com febre o tempo todo, nunca afebril, com uma variação de até 1°C.
· Febre remitente – há hipertermia diária com variação de mais de 1°C, sem momentos apirexia (afebril). Visto em pacientes com sepse, pneumonia e tuberculose. Paciente tem uma febre mais alta, depois uma febre mais baixa, mas nunca fica afebril.
· Febre intermitente – febre interrompida por um período de temperatura normal que pode acontecer uma vez ao dia ou até alternar dias. Vista em malária, infecção urinária e linfomas. Paciente tem febre, faz uma medicação (ou não) voltando a não ter febre, depois volta a ter febre novamente, passa 1/2 dias ou 6/8 horas durante o dia, volta ter febre, depois não tem febre...; por isso o paciente pode demorar a procurar atendimento médico, porque tem febre, pensa em procurar atendimento, mas toma remédio, a febre some, e ele não vai, depois a febre volta...
· Febre recorrente ou ondulante – caracteriza-se por períodos de temperatura normal que duram dias ou semanas até que seja interrompida por períodos de temperatura elevada. Acontece em brucelose (é uma doença infecciosa transmitida por carrapato) e doença de Hodgking (câncer hematológico). Paciente geralmente tem um pico febril diário, demora 2/3/4/5 dias afebril e depois tem novamente um pico; aqui o período afebril é maior que na febre intermitente; aqui o paciente passa muitas vezes semanas sem ter febre e depois volta a ter febre.
· Término – “como que termina a febre do paciente?”, pode ser término em:
· Crise – quando a febre desaparece subitamente, costumando ocorrer sudorese profusa e prostração. Paciente refere que quando faz uso de antitérmico, ele sua muito. Ex: acesso malárico.
· Lise – a hipertermia vai diminuindo gradualmente, com a temperatura diminuindo dia-a-dia. Comum nas doenças infecciosas como dengue (paciente tem febre alta nos primeiros dias, no terceiro dia já tem uma febre moderada, e no quarto dia uma febre baixa, no quinto dia o paciente está afebril).
 Causas da febre
A febre pode ser produzida por:
1. Aumento na produção de calor – nesse caso deve-se investigar se há presença de doença tireoidiana (hipertireoidismo pode levar o paciente a ter febre).
2. Bloqueio na perda de calor – ocorre na insuficiência cardíaca (ICC), agenesia das glândulas sudoríparas (visto que por essas glândulas eliminamos as ondas de calor, então paciente que não tem essas glândulas pode apresentar febre).
3. Lesão dos tecidos – aqui é de onde vem a maioria das causas da febre, que são os processos inflamatórios e infecciosos; ocorre em todas as infecções microbianas, nos esmagamentos, nas cirurgias, nas neoplasias malignas, nas doenças hemolinfopoiéticas, infarto agudo do miocárdio (IAM), hemorragias, tromboses, doenças imunológicas, doenças do SNC, doenças reumatológicas, e assim por diante.
 Condições associadas a quadros febris
Na investigação da febre, a gente costuma abordar algumas situações com o paciente que podem contribuir no conhecimento da origem do quadro, para isso outros sinais ou sintomas presentes no paciente podem ser observados.
· Síndrome febril aguda – até 3 semanas é considerado síndrome febril aguda.
· Febre de origem indeterminada ou obscura – é o paciente que tem febre a mais de 3 semanas, já fez exames laboratoriais mais simples (são os primeiros exames, os exames de rotina, para se fazer a investigação da causa da febre) e mesmo assim não foi definida a causa da febre.· Síndrome febril hemorrágica – pode vir associada de doenças infecciosas ou doenças hematológicas; paciente tem febre e começa a aparecer um sangramento na gengiva, no nariz, hematomas, manchas vermelhas no corpo.
· Síndrome febril ictérica – vem associada principalmente às doenças infecciosas, como malária, leptospirose, febre amarela, hepatite aguda. Paciente tem febre e 2/3/4 dias depois começa a ficar com os olhos amarelados...
· Síndrome febril ictérica hemorrágica – Doenças infecciosas em que o paciente apresenta tanto a síndrome febril ictérica quanto a síndrome febril hemorrágica, pode acontecer na leptospirose, e na febre amarela.
 Síndrome Febril Aguda
Febre relatada por período de evolução até 3 semanas.
Geralmente a síndrome febril não vem sozinha, ela normalmente vem acompanhada de algum dos sinais e sintomas inespecíficos a seguir, independente da causa da febre, podendo ter 1, 2... ou mesmo todos:
· Astenia
· Inapetência
· Cefaleia
· Taquicardia
· Taquipneia (paciente pode apresentar desconforto respiratório, aumento da frequência respiratório, mesmo sem ter infecção no sistema respiratório)
· Mialgia
· Calafrios ou sudorese
· Náuseas e vômitos
· Delírio, confusão mental e até convulsões (também não significa infecção do sistema nervoso).
Por isso, nos casos mais arrastados de febre, como os do período citado de 3 semanas, perguntar ao paciente se ele sentiu mais alguma coisa, se ele sentiu dor de cabeça, vômitos, se em algum momento teve alteração no comportamento, se perdeu a consciência, ficou confuso...
Febre de origem indeterminada (FOI)
Nesse quadro, o paciente normalmente já passou por 1/2 unidades de saúde, fez acompanhamento e não conseguiu descobrir a causa dessa febre.
É considerado como FOI as febres com período acima de pelo menos 3 semanas; e que nos exames laboratoriais mais simples do paciente esteja aparente normal, não sendo possível fechar diagnóstico.
A FOI representa de 1% a 8% das doenças febris.
Apesar do progresso da medicina, a FOI constitui um dos maiores desafios para o clínico; até hoje permanece um número considerável de casos sem esclarecimento (5-35%).
Há casos de pacientes que chegaram na fundação de medicina tropical e que já haviam passado por outras unidades de saúde que têm febre, chegam no tropical, verfica-se a temperatura, o paciente realmente apresenta febre, faz-se o hemograma e é constatado que há uma infecção bacteriana, é iniciado o tratamento com antibióticos, o paciente melhora a febre, fica curado e não se sabe explicar a doença que o paciente teve. 
São feitos culturas, raio-x, tomografia, exame de urina, e diversos exames e nada que constitua uma patologia é identificado; então às vezes fica a questão sem esclarecimento, mas isso não quer dizer que o paciente mantenha a febre permanentemente; às vezes a febre desaparece com alguma medicação que aborde as patologias mais comuns, o paciente melhora a febre, mas um diagnóstico não foi fechado (não se sabe se foi uma pneumonia, uma tuberculose, uma infecção urinária, uma infecção cardíaca...), por isso “sem esclarecimento”.7
 Grupos de FOI
· Febre de origem obscura/indeterminada clássica – é uma febre maior ou igual a 38,3°C (ocorre em várias ocasiões, não é só um pico febril que é observado no paciente). O paciente que apresenta febre há um período maior ou igual a 3 semanas, e continua fazendo a investigação pra saber qual a origem da sua febre. O paciente pode estar em casa ou hospitalizado. Há ausência de diagnóstico após 3 dias de investigação hospitalar ou 3 consultas ambulatoriais, “ ‘Dr., estou com febre tem 5 dias’, aí você passa os exames básicos, pelo menos hemograma, um EAS (exame de urina) e um raio-x de tórax, dá tudo normal, aí o paciente retorna com um antitérmico pra casa, paciente retorna com 1 semana afirmando que o quadro febril se mantém; passou de 3 semanas, essa febre tá acima de 38,3°C e com as consultas e exames básicos não se concluiu a causa da febre do paciente, eu posso classificar o quadro como FOI; e é necessário fazer outros exames laboratoriais para fazer investigação do paciente”.
· Febre de origem obscura/indeterminada nosocomial – Nosocomial significa um paciente internado, então esse caso se refere à pacientes que estão dentro de unidades hospitalares; aí tem que se investigar até infecção hospitalar. Paciente tem febre a mais de 3 semanas sem uma causa definida. Febre maior ou igual a 37,8°C em várias ocasiões. A doença febril não estava presente nem em incubação antes da internação. Ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de investigação adequada (incluindo pelo menos 48hs de cultura microbiológica). A única diferença da febre de origem obscura/indeterminada clássica para a nasocomial é que aqui o paciente está hospitalizado, e que a doença febril não estava presente antes da internação, então foi um paciente que internou sem febre, e essa febre só pode começar pelo menos após 72hs de internação (por conta da incubação, que o período de incubação é considerado 72hs). Então o paciente que é internado e com 24/48hs começa a apresentar febre, a gente considera que o paciente já tinha adquirido infecção fora da unidade hospitalar.
· Febre de origem obscura/indeterminada em pacientes neutropênicos – quando se faz a dosagem no hemograma, os neutrófilos estão diminuídos, porque neutropênicos são pacientes com imunossupressão, e aí os leucócitos estão baixos. Com isso o paciente pode apresentar febre sem uma causa definida. Muito comum em pacientes com HIV; por isso é importante a investigação desse tipo de febre nesses pacientes, pois um dos critérios para teste rápido de AIDS é o paciente com febre acima de 30 dias. “Você passa hemograma, exame de urina, raio-x de tórax e dá tudo normal, aí o paciente é liberado com medicação para febre, mas mantém a febre acima de 3 semanas, aí quando você vê melhor, o paciente precisa fazer um teste rápido pra AIDS”. Considera-se neutropênico o paciente com menos de 500 neutrófilos por mm³. O normal da contagem de neutrófilos é de 5.000 a 10.000, 1.000mm³. O risco de infecção aumenta quando os neutrófilos situam-se abaixo de 1.000mm³. Febre de 38,7°C em várias ocasiões. Ausência de diagnóstico após 3 dias, apesar de investigação adequada (incluindo pelo menos 48hs de cultura microbiológica). Relacionada à pacientes oncológicos, pacientes com leucemia (doenças hematológicas; paciente geralmente refere um quadro de febre de 4 a 5 semanas, acima de um mês, e aí começa a aparecer algum sangramento, pode ser sangramento oral, sangramento nasal, ou, no caso de mulheres, menstruações que duram muito tempo, ou que o fluxo sanguíneo é muito grande, começam a aparecer hematomas toda vez que o paciente toca em algum lugar, ou quando o paciente se corta o sangramento demora mais pra parar) e linfomas (paciente começa a ter linfonodos palpáveis nas cadeias cervical, submandibular, axilar, inguinal...), transplantados em uso de imunossupressores, e pacientes com HIV.
· Febre de origem obscura/indeterminada associada ao HIV – infecção pelo HIV confirmada. Paciente apresenta febre de 37,8°C em várias ocasiões. Duração igual ou maior a 4 semanas (regime ambulatorial), ou igual ou maior a 3 dias em pacientes internados sem definição de diagnóstico do quadro febril. Ausência de diagnóstico após 3 dias apesar de investigação adequada (incluindo pelo menos 48hs de cultura microbiológica).
 Situações que devem ser observadas para iniciar a investigação do paciente com FOI
1. Certifique-se de que o paciente tem febre.
2. O exame clínico deve ser sistematizado, minucioso e repetido. *é um paciente que está com um quadro febril prolongado, então não basta dar uma olhadinha na garganta ou ver se o paciente tem infecção urinária; não pode “ser nada”, o paciente tem febre a mais de 3 semanas, deve-se levar um tempo maior para examinar esse paciente, às vezes um detalhe do exame físico do paciente pode fechar o diagnóstico. A endorcardite bacteriana é uma infecção que se dá na valva cardíaca do paciente, geralmente na valva mitral, onde cria-seuma bactéria nessa região, normalmente advém de pacientes que fizeram tratamentos dentários, pessoas que usam drogas injetáveis; o tratamento é feito junto à um cardiologista; e no exame físico se acha febre prolongada, 3 semanas, 1 mês, 40 dias... e na ausculta tem-se um sopro em foco mitral.
3. Exclua doenças potencialmente graves e tratáveis. *A princípio o paciente já pode ter complicações relacionadas a essas patologias devido ao tempo que o paciente está doente, mas geralmente o paciente que tem febre a 21 dias não apresenta doenças que tragam risco iminente de morte; geralmente são processos inflamatórios que apresentavam sinais e sintomas anteriores aos 21 dias febris; quando passam de 21 dias pode ser um câncer, uma endocardite (que pode trazer repercussões cardíacas, necessitando de cirurgia para reconstrução de válvula)... o paciente pode ter complicações, mas geralmente não são complicações com morte tão iminente.
4. Exclua febre provocada por medicamentos.
5. Exclua imunodepressão subjacente.
6. Procure trabalhar com exames complementares de qualidade.
7. Pense sempre em associação de doenças. *geralmente pacientes com quadros de febre arrastados não possuem apenas uma patologia.
8. Defina critérios para a indicação terapêutica de prova e laparotomia exploradora. *principalmente se o paciente tem uma queixa abdominal. Quando tiver uma indicação de laparotomia verificar se há um processo inflamatório que não está sendo identificado externamente no paciente. A prova terapêutica é você analisar os sinais e sintomas do paciente; geralmente temos 3/4 doenças principais que suspeitamos causar a febre e os outros sinais do paciente, aí iniciamos uma medicação como prova terapêutica “aah, essas 3/4 doenças tal medicamento pode tratar, iniciamos o tratamento e vemos a resposta do paciente; geralmente o quadro começa a melhorar após 48/72hs, paciente começa a ficar afebril, e aí o tratamento é mantido até terminar, por mais que não se saia com um exame que confirme a tal doença”.
9. Esteja presente quando outros colegas forem chamados a opinar. *geralmente precisamos ouvir a opinião de colegas (nefrologista, cardiologista...) para somar às alterações encontradas no exame físico do paciente; podemos discutir diagnósticos.
10. Mantenha boa relação médico-paciente. *paciente que fica numa unidade hospitalar ou num ambulatório sobre a sua responsabilidade, tem 20 dias de febre, volta após 1 semana, ainda com febre, volta mais 10 dias depois, ainda com febre e sem diagnóstico, se não houver uma boa relação médico-paciente, o paciente pode começar a duvidar do seu conhecimento, se você está realmente procurando o diagnóstico... vai em outro médico, fala mal de você... Por isso você deve explicar muito bem ao paciente a condução do tratamento, os exames que estão sendo realizados...
11. Há um tempo para agir e um tempo para esperar. *é o que se fala dos tratamentos empíricos. Não se fechou um diagnóstico, mas tem sinais e sintomas que indicam determinada patologia, pode-se iniciar o tratamento com medicação para ver se há resposta, não é para deixar o paciente com febre, piorando, enquanto você continua a tentar fazer exames.
11.2.3. Anamnese dirigida a FOI
· Viagens *muito importante ver a história epidemiológica desses pacientes. Uma história muito atual são os casos de sarampo que estão sendo vistos na Venezuela atualmente, mas no Brasil não há casos faz um tempo, então essas deslocações levaram casos de sarampo para Roraima. E aí vamos supor que um paciente de Roraima veio para Manaus, se pensarmos apenas nas patologias existentes na cidade, podemos não chegar a um diagnóstico. Outro exemplo são as pessoas que vão para áreas recorrentes de malária, essa doença tem período de encubação de até 60 dias, então o paciente pode ter entrado em contato com o local há 60 dias, por isso é importante saber.
*Infecção hospitalar pode ser considerada mesmo após 30 dias de alta hospitalar; deve-se verificar a unidade hospitalar que o paciente estava internado. 
*Geralmente no tratamento empírico espera-se resultado do tratamento até 72 horas, se isso não acontecer, pode-se mudar o antibiótico para que se aumente o aspectro. Pessoas inexperientes podem ver que no exame raio-x o tratamento não obteve resultado, e pensam que já tem que trocar o antibiótico, mas não só os exames devem ser levados em consideração, deve-se observar o paciente clinicamente, que pode ter melhora da febre e dos outros sintomas, como astenia por ex., nesse caso, se mantém o tratamento,
· Contato com pessoas doentes
· Exposições profissionais *avaliar as situações em que os profissionais trabalham, principalmente no caso de profissionais que trabalham por ex. na fundação de medicina tropical.
· Atividades e hábitos sexuais *investigar principalmente a infecção pelo HIV.
· Uso de álcool e drogas *o álcool interfere na temperatura corporal. E as drogas injetáveis têm a possibilidade de transmissão de microrganismos.
· Hábitos alimentares
· Uso de medicamentos
· Doenças pregressas *história patológica pregressa do paciente; hipertensão, diabetes, doença renal, transplantes, uso de medicações imunossupressoras.
· Doenças familiares *principalmente doenças de caráter hereditário. 
 Síndrome febril hemorrágica 
O paciente tem o quadro febril em torno de 4/5 dias ou mesmo uma semana e começou a apresentar algum sangramento, pode ser oral, nasal... Existem 4,5,6 doenças principais que podem causar uma febre e aparecer um sangramento, a gente evita de dar um diagnóstico etiológico (“ah, você tem a doença x” ou “ah, você tem a doença y”), e coloca o paciente como síndrome febril hemorrágica, e verificamos a história epidemiológica do paciente, outros sinais e sintomas de outros órgãos (respiratório, urinário, neurológico...) associada ao quadro febril.
Síndrome febril ictérica
O paciente está com febre, apareceu icterícia e uma dor em hipocôndrio direito, onde está localizado o fígado e a vesícula. E aí se faz investigação em cima disso, pode ser um problema hepático, um problema na vesícula, uma obstrução, um cálculo na vesícula... começamos a fazer os exames para verificar a possível patologia desse paciente.
 Síndrome febril ictérica hemorrágica 
São as duas síndromes anteriormente citadas no mesmo momento. 
Diferenças da febre induzida por infecção bacteriana e febre induzida por neoplasia
Sugerem ou afastam infecção
· Quanto maior a duração da síndrome febril, menor a probabilidade de origem infecciosa – nas doenças infecciosas geralmente aparecem outros sinais e sintomas após 1 semana, 10 dias, 15 dias de doença, e aí, normalmente, você consegue identificar de onde vem essa infecção bacteriana (ex. paciente começa a apresentar disúria, você já desconfia de um infecção no trato urinário).
· As doenças infecciosas geralmente são diagnosticadas no primeiro trimestre de estudo.
· Proteína C-reativa maior que 100mg/l sugere infecção bacteriana – o resultado da dosagem desse exame costuma sair em 2/3hs.
· A leucocitose, com desvio à esquerda, sugere infecção bacteriana – se vermos essas alterações podemos lançar mão de antibiótico de maneira empírica.
Sugerem ou afastam neoplasia
· A presença de mialgia e artralgia fala contra doença neoplásica – com tais sintomas a causa é geralmente infecciosa ou inflamartória.
· Perda ponderal importante sugere neoplasia.
· Eosinofilia sugere helmintose (especialmente eoquistossomose) ou neoplasia (principalmente doença de Hodgkin) – a eosinofilia é vista no hemograma.
Febre no idoso
O idoso costuma apresentar a febre de um jeito um pouco diferente. 
A resposta imunológica do idoso já não é mais a mesma, as células imunes vão envelhecendo e a resposta frente a algum processo inflamatório/infeccioso é mais demorada; por isso, ao medir a temperatura do idoso, os valores podem ser adaptados para mais baixos nesse paciente.
Logo, no idoso, a febre pode estar ausente ou mínima mesmo na presença de infecção grave.
O paciente idoso é considerado febril nas seguintes situações:
· Elevação persistente da temperaturamaior que 37,2°C.
· Elevação maior ou igual a 1,3°C na temperatura basal em qualquer sítio (oral, anal ou axilar).
· Temperatura oral ou timpânica maior que 37,2°C.
· Temperatura retal maior que 37,5°C em várias ocasiões.
Essas temperaturas não são consideradas febre em crianças e adultos; em tais pacientes, só é considerado febre acima de 37,6°C.
Abordagem sindrômica inicial do paciente febril
“Como fazer a investigação no caso de doenças infecciosas?”
Então o paciente chega no atendimento com uma síndrome febril indeterminada ou com até 21 dias de evolução, devem ser investigados outros sinais e sintomas que o paciente possa apresentar associado a este quadro febril.
*Nós não temos atualmente cólera no Brasil. Há 30 anos tivemos um surto de cólera considerável no Amazonas, mas hoje não há mais. A cólera é muito presente no Haiti, e no Amazonas têm muitos haitianos, por isso devemos ficar atentos à esses casos, tanto para tratar o paciente quanto para fazer o bloqueio dessas doenças.
A febre tifoide é muito comum no Amazonas, normalmente o paciente começa a desenvolver febre alta (39/39,5°C) com calafrios, e no 3° ou 4° dia de febre o paciente evolui com diarreia. Tal doença é causada pela salmonela typhi, que é uma bactéria que causa uma infecção intestinal, uma gastroenterite. O paciente pode apresentar dor abdominal, mas, principalmente, a diarreia. Tal doença está relacionada à ingesta alimentar (muito relacionado a queijo mal acondicionado, e à refeições realizadas nas viagens de barco, por isso deve-se perguntar ao paciente que chega com esse quadro sobre viagens de barco).
Se junto com a febre aparecer algum sintoma neurológico podemos pensar em meningite que é muito comum na nossa região (isso acontece ao longo do ano todo). Paciente tem febre há 1/2/3/4 dias e começou a aparecer sintoma neurológico, deve-se fazer a investigação dessa doença, principalmente se tiver vômitos em jato, que significa infecção do sistema nervoso. Outro sinal muito comum é a rigidez de nuca.
Paciente está com febre a 3/4/5 dias e começou a aparecer icterícia, deve ser investigada doenças como malária. Nesse caso, perguntar sempre ao paciente sobre viagens realizadas ao interior do Amazonas. Deve-se estar sempre atento, principalmente em épocas pós-feriados, pois muitas pessoas costumam fazer viagem ao interior, e 15/20 dias depois chegam muitos pacientes relatando “dor de cabeça, febre e dor no corpo”; aí deve logo se perguntar sobre viagens.
Paciente com febre associada à icterícia em tempos de muita chuva, se pode pensar logo em leptospirose, pois acontecem as enchentes e às pessoas passam a ter contato com os igarapés infectados. Deve-se perguntar ao paciente, nesses casos, sobre contato com enchentes ou algo do tipo.
A hepatite geralmente vem acompanhada de colúria.
A febre amarela vem associada à icterícia; nesse caso, perguntar ao paciente na história patológica pregressa se ele é vacinado. Atualmente, a febre amarela está sendo muito comum no sudeste, então perguntar ao paciente sobre viagens feitas para essas localidades, por ex. “viajou para as áreas litorâneas de São Paulo?”.
A febre tifoide também está ligada à icterícia.
Febre associada à exantemas (“corpo vermelho”) “Dr., tô tendo febre, dor de cabeça e tô achando que meu corpo tá vermelho”. Às vezes o exantema coça (exantema com prurido). Algumas patologias podem ser investigadas, como dengue, varicela, sarampo, escarlatina e rubéola.
A febre pode estar associada à manifestações hemorrágicas, como petéquias (são pequenoas sangramentos na pele), epistaxe, hematêmese, metrorragia, colúria, e gengivorragia. Esses sinais podem estra associados à dengue, meningococcemia (tipo de meningite presente na nossa região), leptospirose, e febre amarela.
Ou, também, a febre pode estar associada à sintomas inespecíficos, como febre, cefaleia, mialgia e artralgia; pode indicar malária, chagas, dengue, hepatites e viroses (estas são a maioria dos casos dos pacientes que possuem apenas febre e esses sintomas inespecíficos).
Como diagnosticar?
· História clínica – recolher uma boa história clínica é o principal para chegar ao diagnóstico correto. Atentar para a história epidemiológica, para a história familiar, para a história patológica pregressa (ver se o paciente já possui algum problema de saúde que possa estar relacionado à o quadro atual).
· Exame físico – fazer um bom exame físico.
· História epidemiológica – muito importante na nossa região. Até hoje muitos médicos não conseguem diagnosticar casos simples de malária, o que seria mudado se esse item de história epidemiológica recebesse atenção. Dificilmente consegue se diagnosticar uma doença infecciosa sem conversar com o paciente sobre a situação epidemiológica pregressa (Onde o paciente mora? Por onde ele viajou? Contato com enchentes? Sítios?). No Amazonas é comum as pessoas irem para sítios durante os feriados, nesses períodos crescem absurdamente os números de malária, febre amarela (sempre nessa doença verificamos se o paciente é vacinado e se foi para áreas de risco).
· Sinais e sintomas de outros órgãos e sistemas – paciente tem febre e tem uma queixa urinária/respiratória/cardíaca/abdominal... outros órgãos e sistemas podem começar a se manifestar, ajudando no diagnóstico do que o paciente tem.
· Hipótese diagnóstica – primeiro deve-se ter a hipótese diagnóstica e só depois fazer a solicitação de exames laboratoriais para não fazer exames desnecessários.
· Exames laboratoriais.
Exames a serem solicitados
· Hematologia e bioquímica – geralmente o exame inicial a ser solicitado na investigação é o hemograma, bioquímica sanguínea (uma função hepática, renal... a depender das queixas do paciente).
· Urina – podemos pedir exame de urina, principalmente em mulheres, pois os homens quando têm infecção urinária, geralmente apresentam disúria, enquanto que a mulher não apresenta uma queixa urinária tão rica, sendo mais prevalente quadros febris de 4, 5, 6 dias associados à mal-estar, mialgia, artralgia, dentre outros.
· Raio-x de tórax – é importante, porque existem muitos casos de pneumonia em que o paciente não tem queixa respiratória, apresentando apenas um quadro de febre.
· Culturas – principalmente se o paciente tiver uma febre mais prolongada e você estiver num serviço que possa fazer uma cultura para identificar qual o microrganismo, fazendo com que o tratamento seja mais direcionado.
Esses são os exames mais básicos de se fazer, dependendo da história clínica e dos outros órgãos/sistemas que o paciente apresentar alterações, podemos lançar mão de outros exames para completar a investigação do paciente.