TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCÊNCIA

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TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCÊNCIA
OBESIDADE
Vários fatores interferem no processo da nutrição e vem sendo progressivamente comprovado o papel da alimentação inadequada na gênese de problemas ou agravos à saúde. Então, além de preocupações estéticas, a obesidade relaciona-se à hipertensão arterial, alterações cardíacas, diabetes melito e outras entidades mórbidas. 
Definição 
A obesidade é um distúrbio do estado nutricional traduzido por aumento de tecido adiposo, reflexo do excesso de gordura resultante do balanço positivo de energia na relação ingestão-gasto calórico. O incremento de peso, representado por tecido adiposo, é devido a um aumento significativo do número dos adipócitos (hipercelularidade) ou a uma hipertrofia dos adipócitos em número normal. O aumento do peso à custa de tecido muscular e ósseo não deve ser confundido com obesidade. 
Etiopatogenia
A obesidade pode ser classificada segundo vários critérios que levam em consideração o tempo em que ocorre, na infância ou na idade adulta, ou ainda em função do número de células gordurosas existentes ou do volume que essas células atingem sem que seu número se altere. Pode ser localizada, difusa, ou ainda apresentar características diferentes segundo os aspectos psicológicos.
De maneira geral, acredita-se que a obesidade é decorrente do aumento de gordura celular e do número de células gordurosas e que em três períodos da vida o aumento se verifica de maneira fisiológica, constituindo épocas críticas para o estabelecimento da doença. São elas: 
• último trimestre de vida intra-uterina; 
• primeiro ano de vida; e
• início de adolescência. Segundo alguns autores, não há relação entre o número de adipócitos e a idade em que a obesidade se iniciou para indivíduos com o mesmo grau de obesidade. Outros veem papel importante no pré-adipócito, células armazenadoras de gordura nem sempre detectáveis ao exame. Essa condição é resultante de ação de múltiplos fatores, não se podendo, por vezes, separar com clareza os fatores genéticos dos ambientais.
A influência da hereditariedade foi objeto de estudos realizados com gêmeos idênticos ou não, quando se observou que para os monozigotos existia um padrão de gordura (corpulência) mais semelhante do que aquele encontrado em heterozigotos e que a obesidade só surge em condições adequadas quando há predisposição genética.
A avaliação cuidadosa dos fatores psicológicos permitiu verificar diferenças fundamentais entre o obeso e o não-obeso. Na gênese de muitas obesidades, estariam problemas psicológicos capazes de alterar o comportamento em relação à alimentação e por meio da hiperfagia levar a um aumento de peso. Para esses pacientes, o alimento e a alimentação seriam símbolos de segurança e afeto, e a ingestão alimentar estaria em desproporção com as necessidades. Por uma alteração do comportamento, o obeso pode ser levado a fazer menos exercício físico e, com isso, facilita o aumento de peso, que acaba por tornar o exercício muscular penoso e, assim, estabelece-se um círculo vicioso. As variáveis ambientais atuam de forma decisiva no processo de crescimento e desenvolvimento, envolvendo especificamente as relações do indivíduo com a nutrição, independentemente da predisposição genética que pode então ser alterada. 
Dentre elas podemos citar a renda, o conhecimento da família sobre alimentação envolvendo crenças e tabus geradores do hábito alimentar, a dinâmica familiar que atua na micropolítica da criança e do adolescente, a propaganda, a escola, o trabalho, o grupo de amigos, entre outras.
Obesidade na adolescência
Geralmente, a obesidade na adolescência é um problema da infância e que persiste na idade adulta. Considerável número de adultos obesos tem antecedentes de obesidade na adolescência, sendo muitos deles de difícil tratamento, ficando claro que uma época adequada para prevenção da obesidade é o início da adolescência. Alguns aspectos do adolescente devem ser lembrados no enfoque obesidade nessa fase. O ganho de peso e o anabolismo são características primordiais da adolescência. Aqui, a obesidade já pode ter uma história que envolve a infância, sendo que, se o hábito alimentar já é inadequado, pode cristalizar-se dessa forma ou agravar-se. O adolescente apresenta mudanças do esquema corpóreo que podem ocorrer em curto espaço de tempo. Da mesma forma que se estrutura a personalidade, seu corpo assume fenótipo adulto, podendo ser essa uma época de muitas inseguranças e frustrações, agravadas por uma auto-imagem insatisfatória na qual as falhas estéticas aparecem como barreiras diante dos familiares, dos amigos, da sociedade e de si mesmo. A pouca aceitação grupal fortalece a baixa auto-estima e a desvalorização pessoal, com afastamento de atividades como esportes e passeios e favorecimento de vida sedentária, sendo o alimento cada vez mais valorizado e gratificante. O consumo de sanduíches, salgadinhos, guloseimas com altos teores de hidrato de carbono e gordura é frequente na adolescência. Alguns horários de escola que atrapalham as refeições favorecem substituições por vezes inadequadas.
Diagnóstico da obesidade
Vários critérios têm sido adotados para definir obesidade na infância e na adolescência, existindo ainda divergências na literatura. O problema torna-se mais complexo na adolescência, pois, além dos parâmetros de peso e estatura, deverá ser considerado o estágio de maturação sexual se quisermos ter avaliações corretas.
· índice de obesidade 
· índice de massa corpórea (IMC) 
· índice de obesidade de Newen & Goldstein -IO(N,G)
· Prega cutânea tricipital
· Curvas pondo-estaturais
Abordagem da criança e do adolescente obeso
O melhor tratamento para a obesidade é, sem dúvida, o profilático, cabendo ao pediatra importante papel na vigilância dos fatores predisponentes na infância e na adolescência. Desde o início da vida, os pais, principalmente as mães, devem ser esclarecidos que gordura excessiva não é sinônimo de saúde, estando mais relacionada à doença imediata ou tardia. A promoção do aleitamento materno, esclarecimento das mães sobre as necessidades dietéticas reais e individuais de seus filhos, e ainda o respeito às aquisições gradativas do desenvolvimento como mastigação e outras, associadas a disciplina de horários, abolição do uso excessivo de hidratos de carbono, principalmente na forma de guloseimas e refrigerantes, deverão ser feitas paralelamente à promoção de atividade física, visando ao balanço adequado entre a ingestão e o gasto energético.
Algumas características próprias do adolescente devem ser lembradas, como a fase de estirão que corresponde à de maior demanda protéico-calórica da vida. Restrições nessa época devem ser cuidadosas, sendo geralmente relacionadas aos excessos, principalmente dos hidratos de carbono, preservando-se a oferta protéico-calórica necessária à demanda nessa fase. Em relação aos aspectos psicossociais, o adolescente vive uma época de contestação dos parâmetros familiares, inclusive o alimentar, optando, por vezes, por uma alimentação incorreta com excesso ou falta de nutrientes. Não devemos, portanto, ficar aventando para o adolescente apenas riscos futuros de doença coronariana ou aterosclerose, mais sim de forma concreta analisarmos com ele as implicações do excesso de peso hoje que pode limitar seu desempenho individual e social, trazendo problemas estéticos, dificuldades nas práticas esportivas, no uso de roupas da moda, problemas de aceitação em relação a amigos, problemas de locomoção, dermatites intertriginosas, elevação da pressão arterial ou mesmo risco de diabetes. Na fase de desaceleração, poderão ser usadas dietas com restrições protéico-calóricas, já sem a mesma preocupação da fase anterior. A atividade física deverá ser igualmente mantida, sendo as restrições executadas gradativamente, iniciando-se com 2.000 ou 1.800 calorias. Dietas entre 800 e 1.000 calorias só deverão ser usadas com hospitalização do paciente. 
O tratamento medicamentoso ou farmacológico inclui uma soma grande de medicamentos capazes de reduzir o apetite,aumentar a saciedade, aumentar a lipólise, impedir a absorção de glicose ou gordura, aumentar o metabolismo celular, eliminar água e outros resíduos metabólicos. Os redutores do apetite, à base de anfetamina e seus derivados, deprimem o apetite e exercem um certo efeito lipolítico por meio da liberação de catecolaminas. Essas drogas devem ser usadas com extremo cuidado e sempre a curto prazo, pelos riscos que oferecem por meio de seus efeitos sobre o sistema nervoso, representados pela irritabilidade, nervosismo, insônia e perigo maior da tolerância e do hábito. Esses anoréticos têm sido utilizados em associação com drogas tranquilizantes, com algumas vantagens e um aumento considerável dos efeitos colaterais não desejados.
Partindo do princípio de que o obeso se movimenta menos do que o não-obeso, deve-se incentivar o exercício físico por meio da ginástica e dos esportes, principalmente os coletivos, obrigando a criança a participar do grupo e, por meio do maior trabalho muscular, gastar mais energia. O exercício deve ser progressivamente aumentado, à medida que a criança melhora sua tolerância, até se tornar uma rotina e se constituir no melhor coadjuvante do tratamento de base. O tratamento mais promissor parece ser o psicoterápico e principalmente aquele que visa a uma mudança no comportamento. Esse método tem demonstrado total superioridade sobre os outros métodos tradicionais, não só no sentido de uma mais fácil perda de peso, como também na sua manutenção. Utilizando várias técnicas que permitem uma mudança no comportamento, os pacientes são estimulados a ingerir menos alimentos e a aumentar os espaços entre as refeições, e o tratamento assume um aspecto verdadeiramente etiológico.
Em resumo, o tratamento ideal da obesidade teria como base o tratamento psicoterápico representado pela mudança do comportamento, dietas alimentares bem balanceadas, exercícios físicos e, eventualmente, depressores do apetite.
ANOREXIA E BULIMIA
Definições 
A anorexia nervosa (AN) envolve significativa superestimação do tamanho e da forma corporal, com incansável busca pelo emagrecimento que, normalmente, combina dieta excessiva e exercícios compulsivos no subtipo restritivo; no subtipo de excesso e purga (binge-purge), os pacientes podem comer em demasia intermitentemente e depois tentar livrar-se das calorias por vômitos ou tomando laxantes, ainda com forte busca pela magreza. A bulimia nervosa (BN) é caracterizada por episódios em que se come grande quantidade de comida em breve período, seguido de vômitos compensatórios, uso de laxantes e exercício ou jejum para livrar o corpo dos efeitos de comer em demasia, em um esforço para evitar a obesidade.
Epidemiologia 
As características clássicas da AN incluem garota na adolescência inicial ou intermediária, de inteligência acima da média e com bom status socioeconômico, que é perfeccionista, evita conflitos e riscos, luta com distúrbios de ansiedade e/ou humor. A BN tende a surgir na adolescência tardia, às vezes evoluindo da AN, e é tipificada pela impulsividade e características do transtorno de personalidade bordeline que estão associadas à depressão e às alterações de humor. Nenhum fator por si só causa o desenvolvimento de um TA; estudos socioculturais indicam complexa interação entre cultura, etnia, gênero, colegas e família. O dimorfismo sexual está presumivelmente relacionado ao fato de as meninas têm relação mais forte entre imagem corporal e autoavaliação, bem como pela influência da cultura ocidental de ideal de corpo magro no desenvolvimento dos TAs. Como a aceitação pelos colegas é fundamental para o crescimento e o desenvolvimento saudável dos adolescentes, especialmente no início da adolescência, quando a AN tende a ter seu pico de prevalência inicial, o potencial de influência dos colegas nos TAs é significativo, como são os relacionamentos entre os colegas, a imagem corporal e comer. Ser alvo da gozação dos colegas ou de membros da família (especialmente masculinos) pode ser um fator contribuinte para as meninas com sobrepeso. A influência da família no desenvolvimento de transtornos alimentares é ainda mais complexa devido à interação de fatores ambientais e genéticos; elementos compartilhados do ambiente familiar e fatores genéticos imutáveis são responsáveis pela variância significativa (cerca de igual) em transtornos alimentares. 
Etiologia
Um senso individual sobre si mesmo, a composição biológica e genética, o estágio do desenvolvimento, a constelação familiar e a cultura contribuem todos para o desenvolvimento da patologia. Os distúrbios alimentares comumente começam como um comportamento inocente de fazer dieta, não diferente do que se vê em muitas outras adolescentes; entretanto, as meninas e mulheres com AN gradualmente evoluem para profunda perda de peso com emaciação. Fazer dieta também pode deixar os indivíduos vulneráveis a um distúrbio alimentar, criando um desequilíbrio bioquímico de serotonina. Até mesmo dietas por curto prazo podem alterar a função da serotonina, um importante neurotransmissor envolvido na regulação do humor, do sono e do consumo de alimentos; níveis reduzidos de serotonina estão ligados aos distúrbios alimentares. 
Anorexia Nervosa. As características psiquiátricas pré-morbidas dos pacientes com AN podem incluir excessiva dependência, imaturidade do desenvolvimento e isolamento. Suas famílias têm sido descritas como tendo dificuldade na resolução de problemas e como sendo intrusivas e superprotetoras. Os distúrbios alimentares foram conceitualizados como defesa contra a sexualidade emergente, um problema com o desenvolvimento da identidade, um transtorno do humor, obsessão e compulsão com anormalidade de neurotransnmissores associadas e uma síndrome ligada a fatores culturais. 
Bulimia Nervosa. Os fatores de risco para BN incluem fatores familiais, como obesidade dos pais, abuso de álcool e transtornos afetivos, bem como críticas, por parte de familiares, sobre o peso corporal ou os hábitos alimentares.
Diagnóstico 
Anorexia Nervosa. Os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) para o diagnóstico de AN incluem: (1) temor intenso de tornar-se obesa, que não diminui à medida que a perda de peso progride; (2) perturbação na percepção do peso, tamanho ou forma do corpo (reclama por sentir-se gorda mesmo quando está emagrecida ou acredita que unia região do corpo está gorda demais mesmo quando está obviamente abaixo do peso; (3) recusa em manter o peso corporal acima de um peso mínimo normal para a idade e a altura; e (4) nas mulheres, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos quando seria esperado que ocorressem (amenorreia primária ou secundária). Em pacientes com mais de 17 anos, o índice de massa corporal abaixo de 17,5 também é sugestivo. A AN é caracterizada adicionalmente por excessiva atividade física diante de aparente inanição; negação de fome; preocupação com o preparo de alimento, frequentemente acompanhada por comportamentos alimentares bizarros; e, muitas vezes, dedicação aos estudos e sucesso acadêmico. Muitas são descritas como crianças-modelos antes do início da enfermidade. As pacientes que têm AN são divididas nos subgrupos restritivo e BN, de acordo com o seu método de redução calórica. As restritivas limitam ao extremo a ingesta de alimentos contendo carboidratos e gorduras, enquanto as bulímicas cedem a comilanças compulsivas e a seguir a esvaziar-se do alimento, por meio de vômitos auto-induzidos ou do uso de catárticos. Bulimia Nervosa. O DSM-1 V separa BN de AN como entidade diagnóstica, definindo a BN como: (1} episódios recorrentes de comilança compulsiva (consumo rápido de uma grande quantidade de alimento em um período curto de tempo, usualmente menos de 2 h); (2) medo de não ser capaz de parar de comer durante o acesso de comilança; (3) utilizar regularmente o vômito auto-induzido, laxativos e dieta rigorosa ou jejum a fim de contrabalançar os efeitos da comilança; (4) média de, no mínimo, dois episódios de comilança por semana,durante pelo menos 3 meses; e (5) autoavaliação indevidamente influenciada pelo peso e forma corporais, que não ocorre exclusivamente durante episódios de AN. O padrão comilança-purgação pode ocorrer em jovens que têm peso normal ou são ligeiramente obesas. 
Manifestações clínicas 
Uma característica central dos TAs é a superestimação do tamanho, forma ou partes do corpo (p. ex., abdome, coxas), levando a práticas de controle de peso destinadas a reduzir o peso (AN) ou evitar o ganho de peso (BN). Práticas associadas incluem restrição severa da ingestão calórica e comportamentos destinados a reduzir o efeito das calorias ingeridas, como se exercitar compulsivamente ou fazer purgação através da indução de vômitos ou ingestão de laxantes. Hábitos alimentares e de perda de peso geralmente encontrados nos transtornos alimentares podem resultar em ampla gama de peso, desde a perda extrema de peso na AN à flutuação em torno de um peso normal a moderadamente elevado na BN.
Embora os padrões de controle de peso orientem a abordagem pediátrica inicial, uma avaliação dos sintomas comumente relatados e encontrados no exame físico é essencial para identificar alvos para a intervenção. Quando os sintomas relatados de perda excessiva de peso (sensação de cansaço e frio, falta de energia, ortostasia, dificuldade de concentração) estão ligados explicitamente pelo médico aos seus sinais físicos associados (hipotermia com acrocianose e preenchimento capilar lento, perda de massa muscular, bradicardia com ortostasia), torna-se mais difícil para o paciente negar que exista um problema. Além disso, a consciência de que os sintomas incômodos podem ser eliminados por alimentação e padrões de atividade mais saudáveis pode aumentar a motivação do paciente em envolver-se em um tratamento. 
Tratamento 
Princípios que Guiam o Tratamento de Cuidados Primários
A abordagem nos cuidados primários deve facilitar a aceitação pelo paciente (e pais) do diagnóstico e recomendações de tratamento inicial. Uma abordagem carinhosa-autoritária que utiliza o modelo biopsicossocial é útil. Um pediatra que reconhece explicitamente que o paciente pode discordar do diagnóstico e recomendações de tratamento e ser ambivalente sobre a mudança de hábitos alimentares, enquanto ao mesmo tempo reconhecendo que a recuperação exige força, coragem, força de vontade e determinação, demonstra carinho. 
Nutrição e Atividade Física 
O prestador de cuidados primários de saúde geralmente começa o processo de prescrição de nutrição, embora um nutricionista deva estar envolvido, eventualmente, no planejamento das refeições e educação nutricional de pacientes com AN e BN. Estruturar os alimentos como combustível para o corpo e fonte de energia para as atividades diárias enfatiza o objetivo de aumentar o nível de energia, resistência e força do paciente. Para pacientes com AN e baixo peso, a prescrição de nutrição deve trabalhar para aumentar gradualmente o peso em uma taxa de cerca de 226-453 gramas/semana, aumentando o consumo de energia em incrementos de 100-200 kcal a cada alguns dias em direção a uma meta de aproximadamente 90% do peso médio corporal para sexo, altura e idade. O ganho de peso não ocorrerá até que a ingestão exceda a taxa de saída, e a ingestão para ganho de peso contínuo pode eventualmente exceder 3.500 kcal/dia, especialmente para pacientes que estão ansiosos e têm altos níveis de termogênese de atividades que não sejam de exercícios. Estabilizar a ingestão é o objetivo para os pacientes com BN, com introdução gradual de alimentos proibidos e ao mesmo tempo limitando os alimentos que podem desencadear uma compulsão. Um equilíbrio-padrão nutricional de 15-20% de calorias de proteínas, 50-55% de carboidratos e 25-30% de gordura é adequado. O teor de gordura pode precisar ser reduzido para 15-20% no início do tratamento de AN devido à mantida fobia de gordura. Com o risco de baixa DMO em pacientes com AN, suplementos de cálcio e de vitamina D são muitas vezes necessários para alcançar a ingestão recomendada de 1.300 mg/dia de cálcio. A realimentação pode ser conseguida com pequenas refeições frequentes e lanches compostos por uma variedade de alimentos e bebidas (com o mínimo de produtos diet [dietéticos] ou isentos de gordura), em vez de poucas refeições de alto volume e alto teor calórico. Alguns pacientes acham mais fácil ingerir parte da alimentação adicional como suplementos enlatados (medicamentos) em vez de alimentos.
Pacientes com AN tendem a ter um dia altamente estruturado com ingestão restritiva, diferentemente de pacientes com BN, que se caracterizam pela falta de estrutura, resultando em padrões alimentares caóticos e episódios de compulsão-purgação. O café da manhã merece atenção especial porque é muitas vezes a primeira refeição eliminada na AN e às vezes evitado pela manhã após um episódio de compulsão-purgação. Além de estruturar as refeições e os lanches, os pacientes devem planejar a estrutura em suas atividades. Embora o exercício excessivo seja comum na AN, proibir totalmente o exercício pode levar a maior restrição da ingestão ou exercícios sub-reptícios; a inatividade deve ser limitada a situações em que a perda de peso é dramática ou há instabilidade fisiológica. Além disso, o exercício saudável (uma vez por dia, por não mais de 45 minutos, em intensidade não mais que moderada) pode melhorar o humor e tornar o aumento de calorias mais aceitável. Uma vez que os pacientes com AN frequentemente não têm consciência do seu nível de atividade e tendem a aumentar progressivamente a sua perda calórica (ou gasto calórico), exercitar-se sem um parceiro ou supervisão não é recomendado. 
Tratamento de Cuidados Primários 
Visitas de acompanhamento de cuidados primários são essenciais no manejo dos TAs; monitoramento cuidadoso da resposta do paciente e da família para as intervenções sugeridas é necessário para determinar quais pacientes podem permanecer em tratamento de cuidados primários (pacientes com transtornos alimentares leves e em estágios iniciais), quais pacientes precisam ser encaminhados a especialistas individuais para comanejo (transtornos alimentares leves em progressão) e quais pacientes precisam ser encaminhados para o manejo de uma equipe interdisciplinar (TAs). Entre as visitas iniciais e subsequentes, o paciente pode registrar a ingestão calórica diária (alimento, bebida, quantidade, hora, local), a atividade física (tipo, duração, intensidade) e o estado emocional (p. ex., com raiva, triste, preocupado) em um diário que é revisto em conjunto com o paciente no seguimento. Focar os dados anotados ajuda o médico a identificar deficiências e excessos alimentares e de atividades, assim como os padrões saudáveis de comportamento e de saúde mental, e o paciente a tornar-se objetivamente consciente das questões relevantes para obter sua recuperação. Dada a tendência dos pacientes com AN de superestimarem sua ingestão calórica e o nível de atividade, antes de rever o registro das anotações, é importante em cada visita medir o peso, sem roupa íntima, usando uma vestimenta do hospital após a micção.