Resumo ANATOMIA Sistema Respiratório

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Resumo Anatomia
3º período – 1º bimestre
Sistema Respiratório
O primeiro local por onde o ar terá que trafegar é pela cavidade nasal ou oral – o correto é pela cavidade nasal. A passagem pela mucosa nasal faz com que o ar receba certa umidificação e certo aquecimento (o ar gelado e seco geraria ressecamento da mucosa, fístulas, sangramentos e respostas reflexas do músculo liso gerando contração dos brônquios). 
A cavidade nasal e a oral apresentam uma ligação direta com a faringe (mais posterior). O ar que entrar por qualquer cavidade deve conseguir descer até a laringofaringe e para ser deslocado anteriormente e seguir para a traqueia. 
Seios Paranasais
1. 
Seios Maxilares
 = presentes na região da “maçã do rosto”, um de cada lado
2
. Seios do Etmoide
 = presentes na parede lateral do nariz, um de cada lado. O osso etmoide forma as paredes do nariz. Portanto, a parede lateral do nariz é formada pelas células etmoides (onde está o seio etmoide), o teto é a lamina 
cribiforme
, e no centro há a lamina perpendicular do etmoide. 
3. 
Seio do Esfenoide
 = espaço oco na região da sela turca
4. 
Seio Frontal = 
apesar de ser paranasal, não está nos ossos do 
viscerocrânio
, e sim em um osso do neurocrânio. Localizado no osso frontal.- Neurocrânio x Viscerocrânio. O viscerocrânio é composto pelos ossos zigomático, maxila, mandíbula, nasal, esfenoide, etmoide, palatino, vômer e lacrimal. Desses ossos, os pneumáticos são maxila, etmoide e esfenoide.
 
Obs.: A cavidade nasal é revestida por uma mucosa, a qual se estende até os seios paranasais. Portanto, todos os seios são revestidos pela mesma mucosa. Há produção de uma secreção que deve ser drenada pelos seios paranasais. Todos, exceto o maxilar, apresentam um orifício de drenagem que é a favor da gravidade (quando o paciente está em pé ou sentado, o muco sai do seio e escorre para a cavidade nasal). No entanto, o orifício do seio maxilar está localizado na metade da cavidade, e sua drenagem só ocorre quando o paciente está em decúbito. 
Quando microrganismos entram nessa região pela respiração e permanecem no muco, se houver demora na drenagem resultará em um quadro infeccioso. 
Toda a região do seio maxilar está muito próxima às radículas dos dentes (raízes dentárias). A lâmina formada no assoalho do seio da maxila é muito fina, e dependendo do procedimento odontológico feito (as vezes uma exodontia), ocorre a fratura dessa lamina óssea. Após uma exodontia, o dentista deve se atentar se não ocorreu uma abertura para o seio maxilar. Caso isso ocorrer, a sutura deve ser extremamente delicada, pois caso sobre uma fresta, o conteúdo que o paciente ingerir para se alimentar pode passar para dentro do seio levanto a uma inflamação.
Inflamação ou infecção nas regiões dos seios = sinusite
Septo Nasal	
- Lâmina Cribiforme (parte superior
)
- Esfenoide (parte posterior)
- Maxila (parte inferior)
- Osso palatino (parte inferior)
- Processo palatino da maxila/palato duro (parte inferior)
Ao retirarmos a estrutura do septo nasal veremos:
Concha nasal 
superior
 recebe drenagem do seio esfenoidal e pequena parte do seio etmoidal.
Concha nasal 
média
 recebe drenagem do seio frontal, do maxilar e da maior parte do seio etmoidal. É onde ocorre a maior parte da drenagem.
Concha nasal 
inferior
 contém o canal 
lacrimonasal
.
Em cada concha encontro os óstios dos respectivos seios drenados.
A concha é estruturada por osso, porém revestida por uma mucosa extremamente vascularizada. Quando há obstrução nasal a concha está edemaciada.
A concha nasal superior e a concha nasal média são processos ósseos do osso etmoide. A concha nasal inferior é considerada um osso propriamente dito, chamado de osso concha nasal inferior. 
O ar entra nessa cavidade podendo seguir no sentido superior e ir até a concha nasal superior – e encontrar o primeiro neurônio da via olfatória, ativando as células olfatórias para que o cheiro seja sentido – ou podendo seguir pelas conchas nasais média e inferior – sendo direcionados à nasofaringe. 
As conchas existem para potencializar o encontro do ar com a mucosa.
Entre cada concha há os meatos: meato nasal superior, meato nasal médio e meato nasal inferior. Porém, o meato nasal superior é extremamente raso e não tem importância na umidificação e aquecimento do ar.
Obs.: Rinite Alérgica = consiste no edema/inflamações das conchas ou mucosas nasais. Dificulta a passagem do ar através dos meatos e obstrui a passagem aérea.
Obs. 2: Desvio de Septo = tortuosidade da estrutura do septo nasal. Pode ser congênito (má formação) ou desenvolvido pós-nascimento. 
Antígenos biológicos (como poeira) em contato com essa mucosa é percebido pelo sistema imunológico da pessoa e se estabelece resposta inflamatória muito intensa – resposta alérgica –; o elemento da concha se desenvolve de forma muito intensa e começa a obstruir a passagem da cavidade nasal, estreitando-a. Quando a cavidade nasal é muito obstruída, o paciente começa a abrir a boca para utilizar a cavidade oral como via respiratória; a criança coloca a língua para fora, na ponta dos dentes, para respirar melhor, e o ar entra entre a língua e o palato duro. Nesse momento, o palato duro ainda está se desenvolvendo osseamente, e a articulação ainda não está pronta; a pressão do ar faz com que a estrutura do palato duro se desloque para superior, deslocando o septo para cima. Como as estruturas ósseas acima do septo bloqueiam sua movimentação, ele se desvia para alguma das cavidades. 
Cavidade Bucal
Quando começo a introduzir o laringoscopio, observo a língua do paciente, o palato mole e uma abertura entre eles (comunicando a cavidade oral com a orofaringe): istmo da fauces. Após o istmo está a orofaringe.
Acima da língua temos a úvula. Em suas laterais encontraremos duas pregas, saindo próxima a úvula e seguindo em direção inferior. Em cada hemilado temos uma prega que se unem, formando um arco. A união das duas pregas é chamada de arco palato glosso.
As duas pregas saem do palato mole e descendem. A primeira avança em direção a língua – prega palato glosso –, a outra avança em direção à faringe – prega palatofaringea. 
Entre as duas pregas há a tonsila palatina (próxima ao palato mole). 
Obs.: a remoção das tonsilas palatinas não é mais tão indicada nos dias atuais. Em quadros infecciosos frequentes procura-se descobrir o agente, encontrar o motivo, e tratá-lo. Como a tonsila é um órgão linfoide, retirá-la significa perder o tecido linfoide, e consequentemente os linfócitos. Passa a ter uma probabilidade maior de que agentes infecciosos passem pelo istmo da fauces e acesso a cavidade respiratória.
Faringe
Nasofaringe = parte posterior da cavidade nasal. Inicia-se no coanos (orifício entre o septo nasal e a parede lateral do etmoide) e termina na úvula. 
Orofaringe = passa pela cavidade bucal. Inicia-se na úvula e vai até a parte superior da cartilagem epiglote.
Laringofaringe = região da faringe próxima ao adito da laringe. Inicia-se na parte superior da epiglote e vai até a região superior da cartilagem aritenóide ou na face inferior do ádito da faringe. 
A nasofaringe comunica-se com a orelha média através do óstio faríngeo da tuba auditiva. O óstio tem algumas saliências nas suas faces. Na sua face superior encontra-se o toro tubário, anteriormente há a prega salpingopalatina, na face posterior há a prega salpingofaringea, e na parte inferior há o levantador do toro.
Na parte superior da cavidade nasofaringea há outro tecido linfoide, a tonsila faríngea ou adenoide. 
O adito da faringe é uma passagem entre a epigloide e as cartilagens aritenoides. Atravessando o adito, entro na laringe propriamente dita. 
Laringe
 Inicia-se após o adito da faringe. 
Durante a deglutição, os ligamentos vocais devem estar muito próximos um dos outros, formando a glote, para o caso de algo deglutido passar pela epiglote, haja mais um bloqueio para evitar que siga pela traqueia. 
PIP = pressão positiva expiratória final. O ar entra nopulmão e sai na expiração, porém ao final da expiração uma quantidade de ar permanece no pulmão. Essa quantia restante resulta em uma pressão positiva. Quando estamos respirando, a PIP determina se os alvéolos permanecem aberto ou se fecham. A PIP é determinada pela glote ou pelo surfactante. O sistema tenta manter os alvéolos entreabertos, parte disso pelo surfactante e parte disso pela glote. 
Os ligamentos se abrem (pela abdução) quando inspiramos e o ar entra. Quando a inspiração termina, o músculo que tracionou (esticou) o ligamento para a abdução relaxa. Os adutores, devido à ausência da força dos abdutores, tracionam os dois ligamentos para a linha mediana. O abduzir deve ser ativo, o aduzir é passivo (não depende de contração, só ocorre pela ausência da abdução). 
Para falar, além de aduzir, deve-se deixar as pregas muito próximas, utilizando a ação dos adutores. 
Os músculos adutores fecham a rima. A quantidade aérea dentro do pulmão apresenta uma força de saída que impede o fechamento da rima. Ou seja, na expiração, o ar está tentando sair e os adutores estão tentando impedir a saída desse ar.
Enquanto a pressão aérea do pulmão for maior que a força dos músculos, a rima fica aberta e o ar sai. A medida com que vou esvaziando o pulmão, a pressão aérea vai se tornando menor que a força de tensão dos adutores. Quando a força dos adutores se torna maior que a pressão aérea, a rima se fecha e resta um volume de ar no pulmão. -> esse mecanismo determina a PIP.Na inspiração, a cartilagem pega o processo vocal e o desvia para a lateral, abrindo-o (quando ela gira para lateral, pega o ligamento e o leva lateralmente). Quando as pregas são abduzidas, o espaço entre elas (rima da glote) se abre. A abertura da rima determina a passagem do ar. Quando termino a inspiração, o músculo abdutor relaxa. O relaxamento do abdutor faz com que os adutores iniciem um trabalho de fechamento da rima, aduzindo as cordas vocais medialmente. 
A glote tem as funções de manter a vocalização, fechar para que alimentos não entrem e desenvolvem um fechamento precoce para manter um volume aéreo no pulmão.
Obs.: na entubação, passo o tubo através da glote e atinjo a traqueia. O ar passará a circular pelo tubo, e não mais em contato com as cordas vocais. Como o tubo está entre as cordas, ela não conseguem mais se fechar, e o mecanismo glótico de PIP acaba. Indivíduos sobre ventilação mecânica não tem PIP fisiológico, e os alvéolos podem se fechar, gerando um quadro chamado atelectasia – fechamento total dos alvéolos. Os aparelhos de entubação atuais tem um comando com um respirador mecânico para produzir uma PIP fisiológica e gerar pressão nos pulmões. 
Obs.2: traqueostomia = não passa pelas cordas vocais, passa após as cordas. Porém coloca-se uma cânula na traqueia, fazendo com que a via aérea passe a ser a cânula, impedindo a PIP. Deve-se preparar uma ventilação mecânica.
CARTILAGENS DA LARINGE
No início da laringe encontramos o osso hioide. 
Logo abaixo há a tireoide, embora seja uma cartilagem, com a idade ela vai se ossificando; possui duas paredes laterais e uma parede anterior, mas é desprovida de parede posterior. 
Abaixo dela encontramos a cartilagem cricoide, em forma de anel, com uma lamina anterior estreita e lamina posterior larga. 
Entre a cavidade da tireoide e o osso hioide há uma cartilagem que se apoia na tireoide e avança superiormente e posteriormente, a epiglote. 
Na parte posterior e superior da cartilagem cricóide há a cartilagem aritenóide. 
LIGAMENTOS DA LARINGE
- Ligamento Tireo-hióideo Mediano = região revestida por uma membrana (membrana tireohioidea), desde a parte posterior do hioide, avançando no sentido anterior. Na parte frontal essa membrana sofre um espessamento e passa a ser ligamento. 
- Ligamento Tireo-hióideo Lateral = ligação do corno superior da tireoide com o osso hioide. 
- Ligamento Cricotireóideo = ligação entre a cartilagem cricóide e a cartilagem tireoide.
- Ligamento Cricotraqueal = ligação entre a cartilagem cricóide e o primeiro anel traqueal.
Obs.: Cricotomia = perfura-se o ligamento cricotraqueal para fazer uma via aérea artificial. 
Quando deglutimos algo, os músculos suprahióide pegam o osso hióide e elevam, afrouxando o ligamento hilo-hióideo. Isso desloca a cartilagem posteriormente, e a epiglote se deita. O movimento de posteriorização da epiglote faz uma espécie de toldo sobre a laringe, fechando o ádito e o alimento segue para o esôfago. O osso hioide é tracionado superiormente toda vez que ocorre uma deglutição, no momento em que alimento entra no istmo da fauces.
Dentro da faringe encontraremos as pregas vestibulares e logo abaixo as pregas vocais. Ambas as pregas estão presas nas cartilagens aritenóideas. A cartilagem aritenoidea e a cricoidea se articulam de forma sinovial (com capsula). Toda vez que há movimento da corda vocal, a aritenoidea caminha para o lado e gira.
Há dois músculos presos no processo vocal ligando-o na cartilagem cricoidea. Um é o abdutor e traciona o processo vocal para posterior (desviando o processo para lateral, afastando as pregas e abrindo a rima); o outro é o adutor e traciona o processo vocal para anterior (gera uma rotação, deslocando o processo vocal de lateral para medial, aproximando as pregas e fechando a rima). 
Quando as duas pregas estão afastadas, o espaço entre elas é chamado de rima da glote. 
Na lateral estão os adutores, e na posterior ficam os abdutores. O músculo abdutor mantém certa abertura na rima da glote. Se tivermos uma paralisia muscular, ao relaxar essa musculatura, somando os músculos abdutores e adutores, os adutores terão mais força; sem a força do abdutor a rima da glote é fechada e o paciente irá asfixiar. Sempre que essa musculatura é relaxada, o paciente deve ser entubado. 
O espaço entre a prega vestibular e a prega vocal é chamado de ventrículo da laringe. As duas pregas juntamente com os ventrículos compõem a glote. 
A prega que liga as cartilagens aritenoide à epiglote é chamada de ariepiglótica.
O ádipo da laringe é formado pela epiglote (frontalmente), pela prega ariepiglótica (lateralmente) e pelas cartilagens aritenóideas (posteriormente). 
Superiormente à aritenoidea há o tubérculo corniculado/cartilagem corniculada. Acima dele há o tubérculo cuneiforme/cartilagem cuneiforme, uma pequena cartilagem posicionada no meio da prega ariepiglótica. 
Caso Clínico - Entubação
Entre a epiglote e a base da língua há um espaço chamado de a valécula epiglótica. 
Entro com o laringoscópio na cavidade bucal e desço a lamina do laringoscópio até a valécula (não atravesso o istmo da fauces). Quando entrar na cavidade bucal enxergo as pregas, verifico a úvula, base da língua, epiglote, valécula epiglótica e posiciono o laringoscópio na valécula. Levanto o cabo do laringoscópio no sentido superior e em minha direção, tracionando o osso hioide e levando a epiglote anteriormente, deixando o adito da laringe voltado para mim. O foco luminoso do laringoscópio me fará enxergar o que é adito e o que é esôfago. A lâmina do laringoscópio é feita de forma precisa para que quando tenho o foco dele sobre a glote, o tubo desliza pela lamina e vai exatamente ao local apontado pelo foco luminoso (acima da epiglote). Enxergarei as pregas vocais e a rima na laringe, então apenas deslizo o tubo. 
Não devo esquecer de observar se a rima está entreaberta – caso não esteja, não devo forçá-la, pois lesaria as pregas e o paciente teria problemas com a vocalização. Devo esperar que o paciente suspire, assim que ele suspirar a prega se abre, então posso colocar o tubo.