Caso Clinico Hemorragia Digestiva

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Caso clínico - Hemorragia digestiva
Professor: JeanCarllo de Souza 
Acadêmicos: Amanda Laís
 Anna Victória
 Beatriz Cardoso
 Esdrey Aguiar 
 Larissa Lacerda
 Valéria Ximenes
 Victor André
IDENTIFICAÇÃO
JFF, masculino, 58 anos
IMC 28
casado
natural de Caluté - BA
procedente: São Paulo - SP
admissão: PS do HC - FMUSP
HISTÓRIA CLÍNICA
enterorragia
tontura
evolução há 24 horas
15 episódios nesse período e moderada quantidade
nega náuseas, vômitos, hematêmese, emagrecimento ou febre
HPP e comorbidades 
nega HAS, tabagismo e diabetes
antecedentes: hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas
cirurgias: 4 laparotomias, sendo uma com esplenectomia (há 29 anos)
EXAME FÍSICO
regular estado geral
anictérico e acianótico
hipocorado e normotenso (PA: 110x80 mmHg e pulso 88 bpm)
abdome flácido e indolor, RHA presentes, sem massas palpáveis e sem sinal de irritação peritoneal 
toque retal: sem hemorroidas ou massas em canal anal, ausência de tumores e presença de sangue vivo em dedo de luva
PROPEDÊUTICA
Quais sua hipóteses clínicas sindrômicas? Abdome agudo hemorrágico 
Quais as hipóteses topográficas? 
 Patologia digestiva alta (esôfago, estômago, intestino delgado - duodeno) ou digestiva baixa (intestino delgado - jejuno, íleo -, intestino grosso)
Quais as hipóteses etiológicas?
Doença diverticular do cólon, pólipo colorretal, doença inflamatória intestinal, retocolite ulcerativa, colite isquêmica, câncer colorretal, ectasia vascular (angiodisplasia), fissura anal, úlcera retal, úlcera péptica, pancreatite aguda, varizes esofágicas.
Que exames devem ser solicitados de acordo com a sua suspeita clínica?
	Exame de sangue: Hemograma completo, TAP, coagulograma, eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, tipagem sanguínea para o caso de reposição - para todos casos.
	Exames de escolha: endoscopia digestiva alta e colonoscopia que na maior parte dos casos irá mostrar a origem da hemorragia e tratar (antes do exame é necessário realizar sondagem nasogástrica para aspirar o conteúdo gástrico).
Exame Angiografia (TC) segunda escolha para identificar locais de sangramento que não forma encontrados na endoscopia alta e ainda se tem perda de sangue.
Exame de rotina: Rx de tórax PA e perfil, abdome em decúbito lateral com raios horizontais, USG abdome total, enema opaco. 
	
Quais os achados que vocês esperam dos exames solicitados nesse caso?
	Lesão hemorrágica com dificuldade de visualização do foco de sangramento.
EVOLUÇÃO
Nas 24h seguintes, apresentou:
enterorragia maciça
instabilidade hemodinâmica (PA: 80x50 mmHg)
queda do hematócrito (Hb: 9,8 para 7,8 g por dL; hematócrito de 30% para 26%)
Qual a conduta a ser tomada agora? 
monitorização hemodinâmica
acesso venoso confiável de preferência em veia calibrosa
expansão volêmica com infusão de cristaloide (ringer lactato - 30ml/ml) entre 2 e 4 litros previamente aquecido, caso o paciente não responda, fazer transfusão sanguínea
transfusão de unidades de 3 concentrados de hemácias 
unidades de 2 plasma fresco para correção de coagulopatia de consumo 
 
 2. Justifique a reposição volêmica a ser realizada (volume e tipo de fluido). 
A reposição volêmica é realizada com infusão de líquido balanceado como, por exemplo, ringer lactato, o volume varia entre 2 e 4 litros previamente aquecido, caso o paciente não responda à expansão volêmica, realiza-se a transfusão sanguínea levando-se em consideração o que foi perdido através dos sangramentos, nesse caso entre 20% e 40% do volume total de sangue que varia de acordo com o peso do paciente e de acordo com os valores de PA fornecido.
Em um paciente de 70 kg, isso corresponde a 1500 e 2000 ml de sangue, sendo que uma bolsa de hemoconcentrado tem 300 ml, portanto será necessário no mínimo 5 bolsas. 
 3. Qual a conduta após estabilização clínica? 
passagem de SNG - caso ainda não tenha passado;
realização de endoscopia digestiva alta para exclusão ou inclusão de hipótese diagnóstica de foco hemorrágico em trato digestivo alto - caso ainda não tenha sido realizada no paciente, podendo ser intra-operatória;
colonoscopia para exclusão ou inclusão de hipótese diagnóstica de foco hemorrágico em trato digestivo baixo - visualização de foco hemorrágico;
exame com Hb marcada;
angiografia; 
tratamento podendo ser ressecção da região sangrante; 
dificuldade de visualização indica-se laparotomia exploradora;
EVOLUÇÃO 
indicada laparotomia exploradora
inventário da cavidade:
sangue na luz intestinal - do íleo terminal até a flexura esplênica
sem líquido livre na cavidade
sem doença diverticular
sem sinais de pancreatite
não foi identificado o sítio de sangramento
Qual a conduta tomada agora?
Não sendo localizado sítio do sangramento, o cirurgião pode optar pela hemicolectomia direita ampliada até transição do ângulo esplênico com cólon descendente, com ileostomia terminal e exteriorização do cólon esquerdo em fístula mucosa. Quando não há possibilidade de definir topograficamente o local do sangramento, uma ressecção às cegas (colectomia subtotal) pode ser realizada. Nestas circunstâncias, o índice de recidiva hemorrágica é da ordem de 20% dos pacientes. A ressecção segmentar sem determinação do local do sangramento, não apresenta bons resultados, com probabilidade de recidiva de 30 a 60%. Após a ressecção, principalmente quando se trata de pacientes instáveis e em choque prolongado, é preferível evitar a anastomose primária, exteriorizando os segmentos distal e proximal do intestino ileostomia com fístula mucosa ou com operação de Hartmann.