Apostila de UTI

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Stéphanie Lima – M7 – 2017.2 
 
Apostila de 
Terapia 
Intensiva 
 
 
 
 
 
 
 
Stéphanie Lima – M7 – 2017.2 
 
AVALIAÇÃO E ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE CRÍTICO 
 Quem é o paciente mais grave? 
Paciente 1: J.R. sexo feminino, 89 anos, hipertensa, diabética, dislipidêmica, coronariopata revascularizada em 2010, 
hipotireoidea, procurou a emergência com febre há 2 dias e disúria. Lúcida, BEG, PA=180x90 mmHg, FC= 90bpm, 
Sat=93%, FR= 25, RCR BNF, MVUA sem RA, abdome ok, mmii com discreto edema bilateral, TEC preservado. Paciente 
2: A.F. sexo feminino, 33 anos, sem comorbidades, procurou a emergência com febre há 2 dias e disúria. Lúcida, REG, 
PA=90x40 mmHg, FC= 110bpm, Sat=95%, FR=25, RCR BNF, MVUA sem RA, abdome ok, mmii normal, TEC 5 seg. 
 
Paciente 2: A.F. sexo feminino, 33 anos, sem comorbidades, procurou a emergência com febre há 2 dias e disúria. 
Lúcida, REG, PA=90x40 mmHg, FC= 110bpm, Sat=95%, FR=25, RCR BNF, MVUA sem RA, abdome ok, mmii normal, TEC 
5 seg 
 
 Quem é o paciente mais crítico? 
 Disfunções orgânicas: 
- Cardiovascular: Hipotensão arterial / Sinais de hipoperfusão tecidual / Arritmias 
- Respiratória Insuficiência respiratória: Taquipneia ou Bradipneia / Queda da saturação de O2 
- Neurológica Alteração do nível de consciência ; coma / Déficits neurológicos focais 
 
Resolução 2.156/16, do CFM 
 Prioridades e critérios para admissão em UTI 
1. Pacientes que necessitam de intervenções de SUPORTE À VIDA, com alta probabilidade de recuperação e sem 
nenhuma limitação de suporte terapêutico. 
2. Pacientes que necessitam de MONITORIZAÇÃO intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e 
sem nenhuma limitação de suporte terapêutico. 
3. Pacientes que necessitam de intervenções de SUPORTE À VIDA, com baixa probabilidade de recuperação ou com 
limitação de intervenção terapêutica. 
4. Pacientes que necessitam de MONITORIZAÇÃO intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, 
mas com limitação de intervenção terapêutica. 
5. Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em geral, esses 
pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos). No entanto, 
seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao 
critério do médico intensivista. 
 
 Prioridades e critérios para alta 
- Quadro clínico CONTROLADO e ESTABILIZADO 
- Considerar para aquele como qual tenha se ESGOTADO todo o arsenal terapêutico curativo/restaurativo e que possa 
permanecer no ambiente hospitalar fora da UTI de maneira digna e, se possível, junto com sua família 
 
 Avaliação do paciente crítico 
Leito 1: M.S. 78 ANOS, admitida ontem na UTI com febre alta, dispneia e tosse produtiva. Rx de tórax confirma 
Pneumonia extensa em base direita. Não há relato recente de uso de ATB ou internação hospitalar. 
 
 HISTÓRICO DO PACIENTE – HDA/ HPP/ comorbidades/ medicações em uso / alergias / cirurgias prévias / invasões 
EX.: # D2 UTI 
# Pneumonia comunitária grave 
# D2/7 Levofloxacino (22/07) 
# HAS/ Dislipidemia/ Hipotireoidismo 
# Uso regular de: Losartana 50 mg 12/12h; Sinvastatina 40mg 1x/dia; Puran T4 88 mcg 1x/dia 
# Alergia a dipirona # Acesso periférico MSE/ dieta VO 
 Na fase aguda de instabilidade → OBJETIVIDADE 
 
 SINAIS VITAIS E INTERCORRÊNCIAS 
EX.: 
#Nas 24h: Afebril; FC controlada; Tendendo à hipertensão (Psmáx 160 mmHg); Glicemias controladas; Diurese 
espontânea: 400ml Balanço hídrico: + 1000ml 
Stéphanie Lima – M7 – 2017.2 
 
# Infusões: (medicações em Bomba Infusora com a dose) Nenhuma 
 
 EXAME FÍSICO: 
# Acordada, lúcida e orientada no tempo e espaço (NEURO) 
# Hidratada, acianótica, anictérica, extremidades aquecidas, TEC < 3seg, eupneica em macronebulização com O2 a 
3L/min (ECTOSCOPIA) 
# FC= 80bpm PA=150x80 mmHg Sat= 95% FR= 20 irpm (SINAIS VITAIS) 
# ACV: ritmo cardíaco regular, BNF, sem sopros 
# AR: murmúrio vesicular universalmente audível, crepitações finas em base direita 
# Abdome: flácido, depressível e indolor 
# MMII: sem edemas, panturrilhas sem empastamentos 
 
 EXAMES 
# LABORATORIAIS: 
 (OBJETIVO ou ANOTE CADA PARÂMETRO comparativamente) 
Ex.: Leucometria e PCR em queda progressiva 
Creatinina normal (0,9 > 0,95) Sem distúrbios eletrolíticos 
Gasometria sem hipoxemia e sem acidose 
 
# Complementares: (exames diagnósticos podem estar no cabeçalho – laudos completos ou resumidos) 
EX.: RX de tórax: mantém hipotransparência em base direita ECOTT sem disfunção sistólica 
 
# IMPRESSÃO: Pneumonia grave com importante melhora clínica e laboratorial no 2º dia de antibioticoterapia, ainda 
dependente de O2 em baixo fluxo, mantendo estabilidade hemodinâmica sem drogas vasoativas. 
 (SUCINTO, MÁX 3-4 LINHAS) 
 
 PLANO TERAPÊUTICO: 
EX.: - Manter 7 dias de ATB 
- Atenção ao débito urinário após prova de volume com 500ml de SF 
- Otimizar fisioterapia respiratória 
- Manter profilaxias: LAMG e TVP 
- Avaliar alta para o quarto 
 
 PRESCRIÇÃO: 
1. Dieta oral branda para HAS/dislipidemia 
2. Soro fisiológico 1000ml em BI nas 24h 
3. Levofloxacino 750mg IV 1x/dias às 10h 
4. Pantoprazol 40mg IV 1x/dia em jejum 
5. Losartana 50 mg VO 12/12h 
6. Sinvastatina 40mg VO 1x/dia 
7. Puran T4 88 mcg VO 1x/dia 
8. Enoxaparina 40mg SC 1x/dia 
9. Paracetamol 500mg 1cp VO SOS caso dor 
10. Ondansetrona 4mg IV SOS caso náuseas 
11. Cabeceira elevada a 30 graus 
12. Medir diurese e anotar balanço hídrico 
13. Fisioterapia motora e respiratória 
 
 FAST HUG 
 Feeding Analgesia Sedation Thrombosis Head Ulcer Prophylaxis Glycaemia 
 
 Feeding 
- iniciar alimentação precocemente quando possível 
 
 Analgesia 
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- acesse e controle a dor do paciente 
- Sinais indiretos: Hipertensão, taquicardia, expressão facial, dissincronias com VM, posturas 
 
 
 Sedation 
- nem demais, nem de menos (utilize escalas) 
- Despertar diário 
 
 
 
 
 
 Thrombosis 
– prevenção não farmacológica e/ou farmacológica 
 
 Head 
- manter cabeceira elevada a 30-45 graus 
 
 Ulcer Prophylaxis 
Analgésicos Comuns
- Paracetamol
-Dipirona
Opióides fracos
- Tramadol
- Codeína
Opióides fortes
- Morfina
- Fentafil
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- prevenção de úlcera gástrica, de decúbito e de córnea 
 
 Glycaemia 
- monitorar: estresse agudo aumenta a glicemia 
 
 Exemplo 2 para avaliação do paciente crítico 
Leito 2: D.S. 87 anos, admitida na UTI com prostração, recusa alimentar e dispneia. O EAS sugere infecção do trato 
urinário. Ainda na emergência foi necessária IOT e punção venosa profunda. Foram colhidas culturas e iniciado Tazocin 
devido ao uso recente de Beta lactâmico para tratamento de IVAS. 
 
 HISTÓRICO DO PACIENTE 
# D1 UTI 
# Sepse urinária 
# D0/7 Tazocin (22/07) 
# HAS/ DM /FA permanente 
# Uso regular de: Metformina 500mg 3x/dia; Atenolol 25 mg 12/12h e Rivaroxabana 15mg 12/12h 
# Sem relato de alergias 
# D1 VJID (22/07) + D1 TOT (22/07) 
# Dieta enteral / CVD 
 
 SINAIS VITAIS E INTERCORRÊNCIAS 
# Nas últimas horas desde a internação: Afebril Taquicárdica (FC 120~150bpm) Tendendo à hipotensa necessitando 
uso de amina Glicemias 190-240-360 Diurese : 200ml Balanço hídrico: + 2000ml 
# Infusões: Noradrenalina (20:80): 2ml/h OU 0,5 mcg/kg/min Midazolan puro: 0,5ml/h OU 25mcg/kg/h 
 
 EXAME FÍSICO: 
Sedada em RASS-4, mal adaptada a VM em modo PCV com FiO2 de 0,3 
Sudoreica, acianótica, anictérica, extremidades frias, TEC =4 seg 
 FC= 150bpm 
PA=90x40 mmHg (PAM=56) 
Sat= 95% FR= 30 irpm 
ACV: ritmo cardíaco irregular, BNF, sem sopros 
AR: murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios 
Abdome: distendido, peristalse débil, pouco depressível MMII: sem edemas, panturrilhas sem empastamentos 
 
 EXAMES: 
#Lab: Leucometria e PCR elevados Creatinina 1,2 (TFG~42) Sem distúrbios eletrolíticos Gasometria com acidose 
metabólica; P/F= 333# Complementares: RX de tórax ok USG de vias urinárias (laudo provisório sem alterações) 
# IMPRESSÃO: FA permanente com alta resposta ventricular devido a ITU em 1º dia de esquema ATB. 
 
 PLANO TERAPÊUTICO: 
- Otimizar HV / Controle de FC 
- Suspender dieta enteral por ora > associar pro cinéticos e reavaliar 
- Acompanhar culturas colhidas na emergência 
- Manter profilaxia para LAMG 
- Anticoagulação plena com clexane 
- Controle glicêmico com insulina em bomba 
- Otimizar analgesia com Fentanil 
- ... 
 - ... 
- FAST HUG 
 
 
 
Stéphanie Lima – M7 – 2017.2 
 
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA 
Protocolo AHA 2015 
 
 
 
 Reconhecimento da PCR 
1- Verifique se o paciente responde 
- Toque-o e grite: “Você está bem?” 
- Verifique a respiração: Ausente ou gasping? 
- Enquanto checa a respiração → checar pulso (máx. 10 seg./ pulso central) 
 
Respiração ausente ou anormal 
 Ausência de pulso 
 
 Acionar ajuda 
2- Peça ajuda/ acione o SME 
- PCR extra-hospitalar = SAMU (192) + DEA 
- PCR intra-hospitalar = carrinho de parada ou DEA 
 
 Reconhecimento da PCR 
3- Inicie a RCP pelas compressões: 
- Comprima o centro do tórax (1/2 inferior do esterno) 
- Frequência = 100 a 120/min 
- Profundidade = mín. 2 polegadas ou 5 cm (evitar > 6cm) 
- Permita retorno total do tórax 
- Minimize interrupções (menos de 10 segundos) 
- Alterne os profissionais a cada 2 minutos 
 
-As compressões estão eficazes? 
 Capnografia < 10 mmHg = tente melhorar a qualidade da RCP 
PA diastólica < 20 mmHg = tente melhorar a qualidade da RCP 
 
 Ventilação 
4- Ventilação 
 Técnicas /dispositivos: 
- Boca a boca 
- Boca – dispositivo de barreira 
- Bolsa – válvula – máscara 
 
 
 Desfibrilação 
 
- DEA: desfibrilador externo automático 
-Indica choque para os ritmos chocáveis (FV/TVsp) 
 
Parada cardiorrespiratória 
-Alternar 30 compressões : 2 ventilações (30:2) 
-Ventilações de aproximadamente 1 segundo 
-EVITAR ventilação excessiva 
-Se instalada VAA → 1 ventilação: 6 seg 
RCP imediata após cada choque 
Checar ritmo e pulso a cada 2 minutos 
 
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-Desfibriladores : 
Bifásicos = carga recomendada pelo fabricante (120, 200J) 
Monofásicos = 360 J 
 
 Capnografia 
- Quantitativa com forma de onda 
 
 
 
 
 
 
 Ritmos de PCR 
1- NÃO CHOCÁVEIS 
a) Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) 
 
 
b) Assistolia 
 
 
2- CHOCÁVEIS 
a) Fibrilação Ventricular (FV) 
 
 
b) Taquicardia Ventricular SEM PULSO 
Capnografia normal 
(35 - 40 mmHg) 
Capnografia em RCP 
adequada 
(20 mmHg) 
TOT fora da traqueia 
(0 mmHg) 
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Medicações 
-Vasopressores 
EPINEFRINA (ADRENALINA) 
• Administrar o quanto antes em PCR por ritmos não chocáveis 
• Para ritmos chocáveis: iniciar após 2º choque 1mg IV ou IO; repetir a cada 3-5 minutos 
 
-Antiarrítmicos 
• Em FV/TVsp refratárias a RCP, desfibrilação e vasopressores 
AMIODARONA: máx 2 doses (alterna com epinefrina) 
1ª dose 300mg 
2ª dose 150mg 
 
LIDOCAÍNA: alternativa à amiodarona 
 Dose inicial: 1 – 1,5 mg/kg 
 
 Diagnóstico Diferencial 
 
 
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA 
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 Cuidados pós RCP 
OTIMIZAR OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO 
- Considerar normocapnia (PCO2 35 – 45 mmHg) 
- Manter saturação de O2 > 94% com menor FiO2 possível 
- Não hiperventilar (Volume corrente 6-8 ml/kg) 
 
OTIMIZAR HEMODINÂMICA 
- Evitar e corrigir imediatamente hipotensão (PAS < 90/ PAM < 65) 
- Amiodarona ou Lidocaína pós PCR FV/TVsp podem ser iniciados ou mantidos 
 
INVESTIGAR A CAUSA 
- ECG - considerar angiografia coronariana de urgência em suspeita de causa cardíaca 
- EEG - tratamento de convulsões e status com drogas usuais 
 
CONSIDERAR HIPOTERMIA 
•Hipotermia terapêutica: 
- Comatosos pós PCR por ritmos chocáveis EH (Indicada) 
- Comatosos pós PCR para todos os ritmos de PCR IH (Deve ser considerada) 
- Mínimo de 24h; Temperatura central 32 – 36 graus. 
- Evitar febre! 
 
QUESTÕES 
1) Qual destes é um erro comum, porém potencialmente fatal no tratamento da parada cardíaca? 
a) Não obtenção de acesso venoso 
b) Períodos prolongados sem ventilação 
c) Não realização de intubação endotraqueal 
d) Interrupções desnecessárias nas compressões torácicas 
 
2) Como devem ser realizadas as ventilações na PCR após intubação? 
a) 1 ventilação a cada 6 seg. (10 ventilações/min) sem pausas nas compressões torácicas 
b) Administrar ventilações o mais rapidamente possível, desde que a elevação visível do tórax ocorra a cada respiração 
c) Administrar ventilações com um volume corrente de 6 - 8mL/kg 
d) Administrar 2 ventilações alternadas com 30 compressões torácicas 
 
3) Homem de 75 anos estava em observação no setor de emergência devido à taquiarritmia quando apresentou uma 
PCR. Você identificou no monitor o ritmo abaixo. Quais ações devem ser executadas em seguida? 
a) Iniciar ciclos de RCP, obter acesso venoso e administrar 1mg de epinefrina imediatamente 
b) Realizar 2 minutos de RCP antes de desfibrilar 
c) Inserir um tubo ET e depois realizar a desfibrilação 
d) Iniciar ciclos de RCP enquanto preparam o desfibrilador para uso assim que possível 
 
 
4) Em um dia quente no bairro da Tijuca, um senhor desmaiou na esteira ao lado da sua, enquanto se exercitava. Após 
chamar ajuda e identificar uma PCR, qual a sequência correta de atendimento? 
a) Aguardar o desfibrilador 
b) Iniciar compressões torácicas enquanto aguarda o desfibrilador 
c) Realizar ventilações de resgate e depois iniciar compressões torácicas 
d) Colocar na posição lateral de segurança até que o desfibrilador esteja disponível 
 
5) Como são administradas as ventilações em pacientes em PCR sem via aérea avançada? 
a) 1 ventilação a cada 6 segundos 
Stéphanie Lima – M7 – 2017.2 
 
b) 2 ventilações a cada 6 segundos 
c) 2 ventilações alternadas com 30 compressões 
d)1 ventilação por segundo concomitante às compressões 
 
6) Quais das afirmativas abaixo condiz com compressões torácicas de alta qualidade? 
a) Promover uma depressão do tórax de até 4 cm (no adulto) 
b) Manter sempre o mesmo socorrista na compressão 
c) Frequência de 100 -120 compressões/min 
d) Manter a relação de 30 compressões/2min 
 
7) Diante de um atendimento à PCR e você observou a curva de capnografia em dois momentos distintos (A e B): 
Como podemos interpretá-las? 
a) No momento B a intubação foi esofageana 
b) No momento A você deve orientar que melhore a qualidade da massagem cardíaca 
c) No momento B o paciente está sendo hiperventilado 
d) No momento A o paciente ainda não apresentou a PCR 
 
 
8) Diante de um paciente em assistolia podemos afirmar que: 
a) Devemos administrar amiodarona assim que possível 
b) A desfibrilação deve ser realizada, já que a principal causa é arritmia maligna pós IAM 
c) Devemos prioritariamente garantir via aérea avançada 
d) A massagem cardíaca manterá um fluxo sanguíneo cerebral enquanto buscamos pelas causas reversíveis 
 
9) Sobre os cuidados pós parada, podemos afirmar que: 
a) Devemos evitar PAM > 65 mmHg 
b) Hipotermia deve ser considerada por pelo menos 24h em pacientes comatosos após RCE 
c) Devemos ofertar O2 a 100% nas primeiras horas pós parada, independente da saturação 
d) Devemos aguardar o paciente despertar após recuperação de PCR para realizar coronariografia em suspeita de IAM 
 
10) Uma senhora de 80 anos foi admitida na sala vermelha da emergência com dor torácica retroesternal e dispneia. 
Durante sua avaliação evoluiu para este ritmo, observado ao monitor: 
a) Devemos abrir vias aéreas e considerar imediata desfibrilação 
b) Devemos checar responsividade, pulso e caso ausente iniciar RCP enquanto o desfibrilador é carregado 
c) Devemos iniciar infusão de amiodarona e massagem cardíaca 
d) Caso seja indicada desfibrilação, devemos checar o pulso imediatamente após o choque, já que o índice de reversãoimediata deste ritmo é elevado