ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
Complicação da Cirrose, devido insuficiência hepática + hipertensão portal
· Depuração hepática diminuída (↓ metabolização hepática de toxinas)
· Aumento da ativ. bacteriana intestinal 
· Shunt portossistêmico (passagem de substancias não metabolizadas pelo fígado p/ circulação sistêmica)
DESBALANÇO NO METABOLISMO DE TOXINAS (↑↑↑ amônia sérica)
Efeitos deletérios na função cerebral
É uma encefalopatia REVERSÍVEL!
CLASSIFICAÇÃO 
‘’Critérios de West-Haven’’
Grau 1 Orientado; Alteração no sono; Déficit cognitivo; Déficit atenção 
Grau 2 Desorientado; Dispraxia; Flapping (asterix)
Grau 3 Sonolento; Muito desorientado
Grau 4 Coma
FATORES PRECIPITANTES 
· Infecções (PBE)· Hipoglicemia 
· Insuficiência renal 
· Aumento na ingesta de proteínas 
· Cirurgia/TIPS 
· Trombose de V. porta
· Hepatocarcinoma 
· Constipação intestinal 
· Sangramento do TGI 
· Excesso de diuréticos 
· Uso benzodiazepínicos (BDZ)
· Álcool/tabagismo
· Desidratação 
· DHE
EXAMES COMPLEMENTARES
Direcionado para a suspeita do fator precipitante 
· Paracentese diagnóstica 
· HemogramaNÃO é necessário ↑ amônia sérica p/ DX
· Rastreio infeccioso 
· Glicemia 
· Função renal e eletrólitos 
· Função hepática 
· USG doppler
· EDA
· TC/RNM crânio se déficit focais, trauma ou refratariedade 
CIRROSE + ASCITE + ENCEFALOPATIA = PARACENTESE DIAGNÓSTICA 
TRATAMENTO 
· Medidas Gerais 
· Estabilização clínica: proteger vias aéreas, hidratação e monitorização
· SUSPENDER DIURÉTICOS 
· Identificar fatores precipitantes 
· Fornecer suporte nutricional adequado: MANTER INGESTA NORMO-PROTEICA (1,5mg/kg/dia)
· Sonda nasoenteral (SNE): se encefalopatia G. 3 ou 4
· Haloperidol (AP): se muitooo necessário (evitar uso BZD)
· Medicamentos 
· LACTULONA (laxante): acelera trânsito TGI; ↓ PH; ↓↓ tempo p/ absorção amônia
· Enemas
· ATB não absorvíveis: Rifaximina (caro e pouco disponvivel); Neomicina (crônico: otoxicidade e nefrotoxicidade); Metronidazol (crônico: neuropatia periférica) – altera microbiota intestinal 
SD. HEPATORRENAL (SHR)
· INSUFICÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) CAUSADA PELA CIRROSE E SUAS ALTERAÇÕES/DISFUNÇÕES CRÔNICAS
(sem alteração renal macroscópica)
VD esplênica + DC inadequado = hipoperfusão renal
Translocação bacteriana = ↑ citocinas pro-inflamatórias
- 50% dos cirróticos internados evoluem com IRA
· 50% IRA pré-renal (hipovolemia)
· 30% IRA intrínseca 
· 20% IRA por Sd. Hepatorrenal 
· <1% IRA pós-renal 
- DX da SHR é dado após permanência de lesão renal aguda, suspensão de diuréticos e reposição volêmica com Albumina 
DX LESÃO RENAL AGUDA
SHR É DX DE EXCLUSÃO – Obrigatório excluir outras causas de lesão renal aguda antes de considerar a HD de SHR
ABORDAGEM INICIAL DA LESÃO RENAL AGUDA NO CIRRÓTICO 
1. Retirar diuréticos 
2. Retirar drogas nefrotóxicas (AINES, ATB aminoglicosídeos..)
3. Retirar beta-bloqueadores e VD
4. Descartar infecções vigentes 
5. Expansão volêmica: ALBUMINA 1G/KG por 2 dias (máx. 100g/dia)
 (p/ descartar IRA por hipovolemia)Ausência resposta...
 
6. SD. HEPATORRENAL??Expansão volêmica com Albumina é a 1ª medida feita (além de retirar as drogas) p/ levantar HD de SHR
Se ausência resposta a reposição volêmica com Albumina (não é IRA pré-renal por hipovolemia) ---------> HD SD HEPATORRENAL???
TIPOS DE SD. HEPATORRENAL 
· Sd. Hepatorrenal AGUDA (HRS – AKI)
· Obrigatório:
· Cirrose + Ascite + LRA
· Ausência de resposta após 2 dias da retirada de diurético e albumina EV
· Ausência de choque 
· Ausência de drogas nefrotóxicas
· Sem sinais macroscópicos de lesão renal crônica 
USG renal normal;
Proteinúria <0,5g/dia 
Ausência de hematúria microscópica 
NGAL Urinário: marcador de lesão tubular renal sugere NTA (descarta Sd. hepatorrenal Aguda, pois tem marcador de lesão renal aguda)
· Sd. Hepatorrenal Não Agudo – CRÔNICO (NON-AKI HRS)
· SUBAGUDO (HRS-AKD)
· Creatinina: ↑ ≥ 50% em <3 meses 
 ou
· ClCr <60 por <3 meses
· CRÔNICO (HRS-CKD) 
· ClCr <60 por ≥ 3 meses
TRATAMENTO 
Sd. Hepatorrenal AGUDA (HRS – AKI)
· Suspender medicamentos: diuréticos, beta-bloqueadores, VD e nefrotóxicos 
 e
· VC esplênicos Alternativa: Noradrenalina 
1. TERLIPRESSINA 0,5-1mg a cada 4/6h 
 +
2. ALBUMINA 20-40g/dia 
 Reavaliar Creatinina em 2 dias 
 Cr ↓ <25% = SEM RESPOSTA 
3. Aumentar Terlipressina progressivamente até 12mg/dl/dia 
 Reavaliar Creatinina em 2 dias
 Cr ↓ <25% = SEM RESPOSTA 
4. DIÁLISE? TIPS? TRANSPLANTE HEPÁTICO?
Terlipressina 
· Contra-indicações: Coronariopata // AVE prévio 
· E.C: Congestão // Isquemia de extremidades // Dor abdominal // Diarréia 
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