Aula 2 métodos dialíticos UTI Ipiranga

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métodos dialíticos
MARIA INES SALATI
Terapias de substituição renal
Diálise peritonial
Hemodiálise (intermitente e contínua)
Transplante renal (crônico)
OBJETIVOS
Manter balanço hídrico, eletrolítico e ácido-básico;
Prevenir a progressão do dano renal;
Promover a recuperação da função renal;
Otimizar outras medidas de suporte: nutricional, ventilatório, hemodinâmico.
Muitas mudanças nas técnicas dialíticas desde 1970
Várias técnicas 
Na uti – métodos contínuos é o preferencial, devido gerar melhor estabilidade hemodinâmica
Facilita o aporte nutricional, ventilatório e de reposição
Hemodiálise amplamente utilizada como suporte no paciente crítico
Técnica intermitente menos utilizada, devido necessitar de mais drogas para manter a estabilidade hemodinâmica.
Métodos contínuos: hemofiltração, hemodiafiltração...
De acordo com o quadro clínico do paciente
Experiência da equipe
Materiais e equipamentos
Máquina
Acesso venoso (cateteres)
Linha arterial
Linha venosa
Filtro (rim artificial) - hemodialisador
Dialisato (“banho”)- solução de diálise – água tratada
Equipe experiente/treinada
Anticoagulante ou não
Materiais de consumo (estéreis)
Vias de acesso
cateter de curta permanência
Cateter de longa permanência
MECANISMOS DE TRANSPORTE TRANSMEMBRANA
Ultrafiltração: Remoção de fluidos
Difusão: Remoção de Solutos
Convecção: Remoção de Solutos por arraste
Adsorção: Remoção de Solutos. Carvão ativado
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Mecanismos de Transporte de Solutos
SBN, 2009
Métodos contínuos
Correção lenta e gradual da ureia e creatinina, evitando alterações osmóticas rápidas.
Remove grande quantidade de fluidos e escórias através do tempo de tratamento. Precisa de reposição de fluidos.
É bem tolerada pelos pacientes instáveis hemodinamicamente.
Menor necessidade de aumento da dose de drogas vasoativas.
Método de escolha em pacientes com trauma craniano, encefalopatia hepática ou outras causas de edema cerebral.
Permite controle ideal do balanço hídrico.
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Método “Ideal”de Diálise na IRA
SBN, 2009
Preservar a homeostase.
Não piorar as doenças concomitantes.
Não acarretar aumento de comorbidades.
Custo reduzido.
Manuseio simples.
Equipe de UTI apta.
Métodos contínuos 
Hemofiltração: 
Arteriovenosa contínua (CAVH) – Remove grande quantidade de ultrafiltrado (fluidos); hemofiltro; grande permeabilidade hidráulica, ultrafiltrado livre de proteínas, permite administração de NPT, sangue, medicamentos sem preocupação de sobrecarga hídrica; solutos são retirados por convecção.
Hemofiltro: alta permeabilidade hidráulica
Conveção 
Membrana de polisulfona, poliacrilonitrilo,poliamida....
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Métodos Contínuos
Hemofiltração Venovenosa Contínua (CVVH): utiliza cateter venoso com duplo-lúmen; filtro com alta permeabilidade hidráulica, sendo necessária reposição de fluidos; 
Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): membrana normalmente com alta permeabilidade hidráulica; não há passagem de dialisato ou necessidade de reposição; promove grande perda hídrica e praticamente nada de solutos.
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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Métodos Contínuos
Hemodiafiltração Venovenosa Contínua: Circuito da CVVH adicionado de dialisato, em contracorrente ao fluxo de sangue; remoção de solutos por convecção, difusão; retira moléculas médias, mediadores inflamatórios (sepse)...
Necessita de fluido de reposição
Controle da uremia, hipervolemia, edema, favorece administração de NPT, DVA, sangue....
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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Métodos Contínuos
Hemodiálise Venovenosa Contínua (“Hemolenta”): método de diálise contínua mais utilizado; filtro de baixa permeabilidade hidráulica; sem necessidade de reposição; eficiência aumentada se adicionados grandes volumes de dialisato.
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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Métodos Dialíticos
Diálise diária estendida (EDD) ou Diálise Sustentada de Baixa Eficiência (SLED): utiliza máquinas de HD intermitente para realizar diálises mais extensas (6-12h) e com menores fluxos de sangue (200ml/min) e de “banho” (100-300ml/min); maior clearance de solutos e menor risco de desequilíbrio.
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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Escolha do Método de Diálise
Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.
Métodos de anticoagulação
Sistêmica, bomba de seringa
Sem anticoagulação
Heparina: baixo custo, meia vida de 4 a 6 horas e alta eficiência, pode ser revertida com o uso de protamina e, monitorizada pelo nível de anticoagulação com o tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA)
Citrato-cálcio, bomba de seringa
** Estes compostos de citrato ligam-se ao cálcio no sangue, bloqueando algumas etapas da cascata de coagulação que dependem desse íon. É quelante de cálcio
- o cálcio perdido nesse processo deve ser reposto EV em infusão concomitante com a diálise, com controle rigoroso dos níveis séricos de cálcio pré e pós filtro. (cálciototal: 8,5 a 10 mg/dl e o iônico: 1,2 a 1,4 mmol/l)
Citrato converte em bicarbonato (alcalose metabólica)
Deve ser administrado por BIC pré filtro
Dose depende do peso
Coleta frequente para ajuste da administração
Hipernatremia
Hipocalcemia por ajuste inadequado de gluconato de cálcio
Hipocalemia 
cuidados
Usar EPIs; manipulação estéril do cateter e linhas do sistema
Não desconectar nem dobrar as linhas do circuito
Atenção a sangramentos
Controle de sinais vitais no início e de acordo com drogas que esteja recebendo, ou de h em h
Manter paciente monitorizado. Atenção às arritmias
cuidados
Atenção aos alarmes
Atenção às principais complicações: hipotensão, bacteremia, febre, arritmias, precordialgia, saber os processos físicos do método escolhido ...
Observar sinais de infecção na inserção do cateter
Atenção a ruptura do dialisador. Interromper o procedimento imediatamente, caso haja sangue na parte do dialisato
Embolia gasosa, reação de primeiro uso,
Manter todos os alarmes acionados
Diálise sem heparina exige administração de 200 ml de SF de 20 em 20 minutos
Manter a anticoagulação prescrita. Observar sinais de coagulação do sistema (cor do sangue; aumento da pressão venosa (pressão de retorno sanguíneo)
Diálise peritonial
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