Impacto dos Ambientes de Prática

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O impacto dos ambientes de prática de enfermagem na cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde: um protocolo de scoping review 
Soraia Cristina de Abreu Pereira1*, Olga Maria Pimenta Lopes Ribeiro2, Cintia Silva Fassarela3, Eduardo José Ferreira Santos4 
1Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Portugal e Administração de Saúde da Região Norte, Porto, Portugal;2Escola Superior de Enfermagem do Porto e Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal;3 Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade do Rio de Janeiro, Brasil;4Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem e Centro de Prática Baseada na Evidência de Portugal (PCEBP): um Centro de Excelência JBI, Coimbra, Portugal 
Abstrato 
Fundo:A segurança do paciente é uma prioridade fundamental para as organizações de saúde. Impacta diretamente na saúde e no bem-estar do paciente. A crescente complexidade dos atuais ambientes de saúde, associados a altas demandas de trabalho e ambientes de prática profissional cada vez mais estressantes, contribui para o aumento da probabilidade de erros e eventos adversos. A atenção primária à saúde, dada a sua integralidade, representa grande parte da assistência prestada à população. 
Mirar:Mapear o conhecimento sobre o impacto que os ambientes de prática de enfermagem têm na cultura de segurança no cenário da atenção primária à saúde. Este conhecimento é essencial para uma compreensão mais eficaz e adequada deste fenómeno e para permitir a definição de estratégias que possam promover a prestação de cuidados mais seguros à população. 
Design e configuração:Uma revisão de escopo será conduzida com base no método proposto pelo JBI, e será utilizada a extensão Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). 
Método:A seleção dos estudos, extração de dados e síntese serão realizadas por dois revisores independentes. Com base na estrutura População (ou participantes), Conceito e Contexto (PCC), esta revisão de escopo considerará estudos que abordem o ambiente de prática dos enfermeiros e a cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde. A revisão considerará todos os estudos, publicados ou não, de 2002 até o presente. 
Conclusão:Espera-se que os resultados desta scoping review forneçam uma visão geral da importância dos ambientes de prática de enfermagem na cultura de segurança do paciente, o que será crucial para definir um conjunto adequado de estratégias para promover a prestação de cuidados de saúde mais seguros à população. 
Como isso se encaixa 
A atenção primária à saúde é a principal porta de entrada para os serviços de saúde e é o cenário onde se concentra grande parte dos cuidados prestados à população. Os resultados desta revisão de escopo serão usados 
compreender o impacto que os ambientes de prática de enfermagem têm na cultura de segurança do paciente no contexto específico dos cuidados de saúde primários. Tem havido pouca pesquisa neste cenário relacionada a questões de segurança do paciente e ambientes de prática de enfermagem. O conhecimento que esta revisão poderá trazer é essencial para compreender de forma mais eficaz a relação entre os ambientes de prática de enfermagem e a segurança do paciente, o que será crucial para definir estratégias adequadas que promovam a prestação de cuidados mais segura à população. 
Introdução 
A segurança do paciente é uma área-chave de foco para as organizações de saúde. Tem impacto direto na saúde e no bem- estar dos pacientes e está intimamente ligado aos custos económicos.1A crescente complexidade dos atuais ambientes de saúde, associada a altas demandas de trabalho e ambientes de prática profissional cada vez mais estressantes, contribui para uma maior probabilidade de erros e eventos adversos.2–7De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a prestação de cuidados inseguros é responsável pela perda global anual de 64 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade e é uma das 10 principais causas de incapacidade e morte em todo o mundo.8,9Ciente da dimensão da questão global da segurança do paciente, em 2004 a OMS criou a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, com o objetivo de estabelecer conceitos e ao mesmo tempo desenvolver diretrizes e recomendações para reduzir riscos e eventos adversos nos sistemas de saúde.2,10 
A segurança do paciente pode ser definida como'o processo de melhoria, prevenção e prevenção de lesões ou resultados adversos que surgem como resultado do processo de saúde”.11A cultura de segurança é entendida como 'o produto de valores individuais e grupais, atitudes, habilidades perceptivas e modelos comportamentais',12
e é fundamental que haja confiança e comunicação aberta dentro das organizações para que os profissionais colaborem na identificação de situações problemáticas e ambientes inseguros.6,13,14 
O relatório do Instituto de Medicina (IOM) de 2004,Mantendo os pacientes seguros: transformando o ambiente de trabalho dos enfermeiros,15validou essa relação e fez reflexões importantes, destacando a importância do envolvimento do enfermeiro na gestão organizacional; a proporção enfermeiro-paciente16; a necessidade de liderança ativa em enfermagem; e a necessidade de ambientes de trabalho construtivos para promover a segurança do paciente.15,17Em 2020, a OMS também destacou a necessidade de vincular a segurança do paciente aos ambientes de prática profissional, e estabeleceu o tema “Trabalhadores de saúde seguros, pacientes seguros” no Dia Mundial da Segurança do Paciente daquele ano.18 
O ambiente de trabalho, e especificamente o ambiente de prática dos enfermeiros, é de facto uma importante variável relacionada com a segurança do paciente, e esta relação tem sido reconhecida em vários estudos realizados nos últimos anos.1,17,19–21Em 2021, Jarrar e colegas também concluíram que ambientes saudáveis de prática de enfermagem estavam relacionados não apenas com a melhoria da qualidade dos cuidados, mas também com uma redução evidente dos danos aos pacientes.19Aspectos como cargas de trabalho pesadas; falta de pessoal e recursos; falta de comunicação; e a falta de envolvimento do pessoal nas políticas organizacionais e na tomada de decisões afetam negativamente a saúde psicológica e física dos enfermeiros,17aumentar a probabilidade de ocorrência de eventos adversos,19 
e foram associados a classificações mais baixas de segurança do paciente por parte dos enfermeiros.1
Os factores destacados em estudos recentes como sendo os mais importantes para melhorar a qualidade e a 
segurança dos cuidados incluem o recrutamento de pessoal; adequação de recursos humanos e materiais; participação nas decisões das organizações de saúde; promoção e valorização dos enfermeiros; comunicação17,19; cooperação entre enfermeiros e outros profissionais; e apoio recebido pelos enfermeiros gestores.1,20 
Portanto, os seguintes pontos devem ser focados para melhorar a prestação de cuidados e torná-los mais seguros: os enfermeiros devem estar envolvidos nas decisões das organizações de saúde; devem receber formação adequada em programas de desenvolvimento de qualidade; deveriam receber apoio de liderança; e devem estar envolvidos em relações interdisciplinares.17,21,22Os gestores de enfermagem desempenham um papel fundamental na promoção de ambientes de prática positivos e mais seguros, melhorando o envolvimento e a participação dos enfermeiros; encorajar os enfermeiros a adoptar práticas baseadas em evidências e investigação clínica; e fornecer treinamento ao pessoal relacionado a cuidados mais segurose de maior qualidade.19 
Os bons ambientes para a prática de enfermagem têm uma correlação positiva não só com a cultura de segurança do paciente, como evidenciado nos estudos recentes acima mencionados, mas também são importantes para aumentar a satisfação profissional dos enfermeiros, bem como o seu envolvimento nas instituições e na própria profissão, diminuindo a risco de burnout e, consequentemente, resultando na prestação de cuidados de maior qualidade.21 
A segurança do paciente tem sido amplamente estudada nos últimos anos em ambientes hospitalares, embora os cuidados primários de saúde tenham recebido menos atenção; no entanto, os eventos adversos ocorrem neste cenário não só devido às elevadas cargas de trabalho, mas também devido a limitações na infra-estrutura e nos procedimentos.6,22Cuidados de saúde primários seguros 
é uma prioridade global para a OMS, não só porque o paciente não está sob supervisão contínua, mas também devido à dificuldade em, por vezes, identificar incidentes de cuidados relacionados com a segurança.5,23,24 
Qualquer que seja o nível de cuidados de saúde, a segurança do paciente é uma prioridade inquestionável e a importância e a necessidade de cuidados de saúde isentos de riscos, eficazes e eficientes são bem reconhecidas. Cuidados de saúde primários, dada a sua integralidade de cuidados – que inclui promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e intervenções de reabilitação10,25-representa uma concentração de grande parte dos cuidados prestados à população.26Portanto, é essencial compreender o impacto que os ambientes de prática de enfermagem têm na cultura de segurança do paciente no contexto específico dos cuidados de saúde primários. Este conhecimento é essencial para uma compreensão mais eficaz e adequada deste fenómeno, e para permitir a definição de estratégias que possam promover a prestação de cuidados mais seguros à população. 
Uma pesquisa preliminar no JBI Evidence Synthesis, no Cochrane Database of Systematic Reviews, no PROSPERO, no Open Science Framework (OSF) e no MEDLINE foi realizada e duas revisões de escopo foram identificadas como relevantes. A primeira teve como objetivo mapear evidências sobre o ambiente da prática de enfermagem na atenção primária à saúde, mas não abordou o conceito de segurança do paciente, central neste estudo;7a segunda identificou os desafios de segurança do paciente relatados pelos profissionais de saúde na atenção primária à saúde, mas não abordou a questão dos ambientes de prática de enfermagem.27Além das revisões acima mencionadas, nenhuma outra revisão de escopo ou revisão sistemática atual ou em andamento sobre o tema foi identificada e a evidência primária está mal descrita. Mapear todo o conhecimento sobre o impacto que os ambientes de prática de enfermagem têm na cultura de segurança é, portanto, uma tarefa relevante e informativa. 
O objetivo desta revisão de escopo é mapear o conhecimento sobre o impacto que os ambientes de prática de enfermagem têm na cultura de segurança nos ambientes de atenção primária à saúde. A questão de revisão é a seguinte: qual o impacto dos ambientes de prática de enfermagem na cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde? 
Método 
A revisão de escopo proposta será conduzida de acordo com a metodologia JBI para revisões de escopo28e o PRISMA-ScR.29O protocolo atual seguiu o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P).30 
Critério de eleição 
Os critérios de elegibilidade foram desenvolvidos de acordo com a estrutura do PCC.31Quanto aos participantes, a revisão considerará estudos que incluam enfermeiros em qualquer campo de atuação. O conceito em estudo nesta revisão é o mapeamento de evidências relacionadas à cultura de segurança do paciente e aos ambientes de prática dos enfermeiros. 
A segurança do paciente é definida pela OMS como'a redução do risco de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde para um mínimo aceitável”32e um incidente de segurança do paciente é'um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário a um paciente”.32A cultura de segurança é considerada o'produto de valores, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento individuais e grupais que determinam o compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de saúde e segurança de uma organização”.32 
O ambiente de trabalho da enfermagem pode ser definido como'o conjunto de características do contexto de trabalho que facilitam ou condicionam a prática profissional de enfermagem'.33Para o Conselho Internacional de Enfermeiras (ICN) um ambiente de trabalho favorável caracteriza-se por ter um ambiente de trabalho seguro; políticas inovadoras focadas no recrutamento e retenção de profissionais; remuneração adequada aos profissionais; programas de reconhecimento suficientes; e recursos materiais.34 
Estudos que incluam e relacionem estes dois conceitos – cultura de segurança do paciente e ambientes de prática dos enfermeiros – com as definições mencionadas, serão considerados nesta revisão. Estudos que orientam ou descrevem os ambientes de prática dos enfermeiros caso estes também considerem sugestões relacionadas à segurança do paciente ou à cultura de segurança do paciente também serão incluídos nesta revisão de escopo. 
Em termos de contexto, esta revisão de escopo incluirá estudos realizados em ambientes de atenção primária ou organizações de saúde primária, independentemente do país de origem ou ambiente sociocultural, considerando o interesse dos autores em mapear as evidências existentes. Os cuidados primários são organizados de diferentes formas em diferentes países, cada um adotando a sua própria abordagem. Esta diversidade de interpretações e implementações em diferentes países motivou a OMS e as Nações Unidas 
Fundo para a Infância (UNICEF) a unir esforços para desenvolver uma definição clara e simples que facilite a sua interpretação.35Assim, a atenção primária à saúde pode ser definida como'uma abordagem da saúde que abranja toda a sociedade e que visa garantir o mais elevado nível possível de saúde e bem-estar e a sua distribuição equitativa, centrando-se nas necessidades das pessoas e o mais cedo possível ao longo do continuum desde a promoção da saúde e prevenção de doenças até ao tratamento, reabilitação e cuidados paliativos cuidados e tão próximo quanto possível do ambiente quotidiano das pessoas”.35Enquanto em alguns países os cuidados de saúde primários funcionam com base num sistema de saúde forte e nacional, noutros países os cuidados de saúde primários consistem em pequenos serviços com poucos funcionários e recursos e, em alguns casos, estes serviços são prestados por instituições de saúde privadas e independentes.33Portanto, esta revisão considerará estudos realizados em ambientes de cuidados primários, organizações ou centros de cuidados de saúde primários e serviços ou centros comunitários. 
Estratégia de pesquisa 
Haverá uma estratégia de pesquisa em três etapas nesta revisão. Primeiro, foi realizada uma pesquisa inicial limitada no MEDLINE (PubMed) e no CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; EBSCO) para identificar artigos sobre o tema. As palavras contidas nos títulos e resumos dos artigos relevantes e os termos de índice utilizados para descrever os artigos foram utilizados para desenvolver uma estratégia de busca completa (Tabela Suplementar S1). Uma segunda pesquisa utilizando todas as palavras-chave e termos de índice identificados será realizada nas seguintes bases de dados: MEDLINE (PubMed); CINAHL (EBSCO); e Embase (Elsevier). Na busca por estudos inéditos serão pesquisadas as seguintes bases de dados: Repositório Científicode Acesso Aberto de Portugal (RCAAP); QUEM; Agência de Investigação e Qualidade em Saúde; MundoCat; e Dissertações e Teses Globais da ProQuest. Na terceira etapa, as listas de referências dos artigos incluídos na revisão serão selecionadas para artigos adicionais. 
A revisão considerará literatura publicada ou não publicada em qualquer idioma. Serão incluídos artigos publicados desde 2002 até ao presente, uma vez que em Janeiro de 2002 o Conselho Executivo da OMS discutiu extensivamente o tema da segurança do paciente e, desde então, muitos estados membros tomaram iniciativas sobre a segurança do paciente nos seus próprios sistemas de saúde, tornando-se um marco muito importante na segurança do paciente. 
Esta revisão de escopo considerará estudos quantitativos (por exemplo, coorte experimental, quase experimental, prospectiva e retrospectiva, caso-controle, transversal), estudos observacionais (por exemplo, séries de casos, relatos de casos individuais, estudos transversais descritivos), estudos qualitativos (por exemplo, fenomenologia, etnografia, descrição qualitativa), estudos de métodos mistos, revisões sistemáticas, artigos de opinião e estudos não publicados. Isto permitirá uma maior sensibilidade na busca, o que é desejável para esta scoping review. 
Seleção de estudos 
Posteriormente à pesquisa, todos os registros identificados serão agrupados e carregados no EndNote (versão X9.3.3) e as duplicatas serão removidas. Os títulos e resumos serão revisados por dois revisores independentes para avaliar a elegibilidade dos estudos em relação aos critérios de inclusão inicialmente definidos. Um processo piloto de triagem será conduzido de forma independente por ambos os revisores em um total inicial de 25 títulos e resumos. Os resultados da triagem serão então comparados e discutidos, permitindo ao mesmo tempo alterações nos critérios de elegibilidade para garantir que ambos os revisores concordem, se necessário. Este processo piloto continuará até que seja alcançado pelo menos 75% de acordo entre os revisores.31O texto completo dos artigos que atendam ou potencialmente atendam aos critérios de inclusão será revisado. O texto completo das citações selecionadas será avaliado detalhadamente de acordo com os critérios de inclusão por dois revisores independentes. Eventuais divergências entre os revisores em cada etapa do processo de seleção serão resolvidas por meio de discussão construtiva ou encaminhamento a um terceiro revisor. Citações de estudos elegíveis recuperados na íntegra serão importadas para o Rayyan. Quaisquer motivos para exclusão de artigos com texto completo que não atendam aos critérios de inclusão serão registrados e relatados na revisão de escopo. Os resultados da pesquisa serão relatados na íntegra na revisão final do escopo e apresentados em um fluxograma PRISMA.36 
Extração de dados 
Os dados serão extraídos de estudos selecionados incluídos na revisão de escopo por dois revisores independentes, utilizando uma ferramenta de extração de dados desenvolvida pelos revisores. Os dados extraídos incluirão detalhes específicos sobre o conceito, contexto e métodos de estudo e objetivos. A minuta da ferramenta de extração de dados será modificada e revisada conforme necessário durante o processo de extração de dados 
de cada papel incluído. As modificações serão detalhadas na revisão completa do escopo. Mais uma vez, quaisquer divergências que possam surgir entre os revisores serão resolvidas por um terceiro revisor. Caso necessário, os autores dos artigos incluídos serão contactados para maiores informações ou esclarecimento de dados. 
Discussão 
Esta scoping review tem como objetivo mapear o conhecimento sobre o impacto que os ambientes de prática de enfermagem têm na cultura de segurança em ambientes de cuidados de saúde primários. Uma possível implicação deste estudo para a prática e investigação é que poderá permitir a definição de estratégias adequadas à implementação de intervenções que, através da promoção de ambientes de prática de enfermagem mais positivos e saudáveis, possam tornar os cuidados prestados mais seguros. 
Acredita-se que esta revisão de escopo irá acrescentar evidências para esclarecer como a segurança do paciente pode ser influenciada pelos ambientes de prática de enfermagem no ambiente de cuidados de saúde primários. A otimização dos ambientes de prática de enfermagem poderá potencializar a cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde, tornando a assistência mais segura e reduzindo eventos adversos, o que terá inegável impacto na saúde da população. Espera-se que esse conhecimento sintetizado possa trazer contribuições importantes para a prática e a pesquisa, desenvolvendo novas linhas de investigação e influenciando profissionais e gestores na tomada de decisões. 
Financiamento 
Esta pesquisa não recebeu financiamento externo. 
Aprovação ética 
Esta revisão de escopo não requer aprovação ética. 
Número de registro do teste 
Este protocolo está registrado no Open Science Framework:https://doi.org/10.17605/OSF.IO/ JG3HE. 
Proveniência 
Enviado gratuitamente; revisado externamente por pares. 
Dados 
Todos os dados relevantes para esta revisão estão incluídos no artigo ou fornecidos como informação suplementar. 
Agradecimentos 
Os autores desejam agradecer ao Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), sediado na Universidade do Porto, pelo seu apoio. Esta revisão contribuirá para o doutoramento em Ciências de Enfermagem da autora SP.