Modelo da Elaboracao de Laudo Neuropsicologico

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Aqui no cabeçalho podemos inserir logo e formação, dados da profissional responsável.
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Laudo Psicológico de Avaliação Neuropsicológica
1. Identificação
Nome: 										Sexo: 
Data de Nascimento: 								Idade: 
Período da avaliação: 
Escolaridade: 
Lateralidade: 
Profissional Responsável: 
Solicitante: 
Finalidade: 
2. Descrição da demanda:
De forma mais objetiva, mas não tanto, explicar o porquê do encaminhamento, quais os objetivos dessa avaliação.
3. Procedimentos
Entrevista de anamnese: dizer com quem foi feito e grau de parentesco ou relacionamento com o paciente. Objetivos: Conhecer a demanda e a história de vida de XXX
Número de encontros e tempo de duração: descrever quantas sessões foram realizadas, duração/tempo, data e qualquer tipo de intercorrência, qualquer dado que possa ter influenciado nas sessões, na demora da testagem, na demora da entrega do laudo.
Fontes fundamentais e complementares de informação: - Colocar todos os instrumentos utilizados, nome a ano do autor, da referência. Eu também coloco um objetivo breve de cada instrumento. A referência, pode vir em nota de rodapé (preferencialmente) ou pode vir ao final do laudo (não é errado) – deixei as duas formas como exemplo, mas escolha apenas uma.
a. Montreal Cognitive Assessment (MOCA)[footnoteRef:1] – Teste de rastreio cognitivo global [1: Miotto, EC, et al., Manual de Avaliação Neuropsicológica: a prática da testagem cognitiva: volume 1 – 1.ed. São Paulo Memnon 2023. Wechsler, David. Escala Wechsler abreviada de inteligência – WASI. 1ª Ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2014. 3 De Paula, J. J. & Malloy-Diniz, L. F. (2018) Teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey (RAVLT). 1a ed. São Paulo: Vetor. 4 Bertolla, Laiss; Maloy-Diniz, Leandro. BAMS – Bateria de Avaliação da Memória Semântica. 1ed. São Paulo: Vetor, 2019. 5Sedó M, de Paula JJ, Malloy-Diniz LF. O Teste dos Cinco Dígitos. São Paulo: Hogrefe; 2015. 6 Pfeffer RI, et al., Measurement of functional activities in older adults in the community. The Journals of Gerontology, 1982. 7 4Oscar Ribeiro, Constança Paúl, Mário R. Simões & Horácio Firmino (2011): Portuguese version of the Geriatric Anxiety Inventory: Transcultural adaptation and psychometric validation,Aging & Mental Health, 15:6, 742-748. 8 Ferrari JF e Dalacorte RR. Uso de Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage para avaliar a prevalência depressão em idosos hospitalizados. Scientia Médica, Porto Alegre, v. 17, n.1, p. 3-8. Jan/mar 2007.9 Wechsler, D. (1997). WAIS-III: Escala de Inteligência Wechsler para Adultos: Manual/David Wechsler; Adaptação e padronização de uma amostra brasileira. Nascimento, Elizabeth; tradução Maria Cecília de Vilhena Moraes Silva. 1 ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2020. 10 Souza RO, et al., Contribuição à neuropsicologia do comportamento executivo. Torre de Londres e Teste de wisconsin em indivíduos normais. Arq neuropsiquiatr 2001. 11 Kaplan E, Goodglass H, Weintraubs. The Boston naming teste. Philadelphia: Lippincott Willians & Eilkins, 2001.12 Gorenstein C, et al., BDI-II: Inventário de Depressão de Beck II / adaptação para português. São Paulo, Casa do Psicólogo, 2014. 13 Rey A. Figuras Complexas de Rey. Casa do Psicólogo, 2010
] 
b. Teste de Fluência verbal de letras e semântica1 – avalia controle inibitório, flexibilidade cognitiva
c. Escala de Inteligência Wechsler abreviada (WASI)[footnoteRef:2] - Avalia eficiência cognitiva global [2: ] 
d. Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal (RAVLT)3 - Avalia aprendizagem e a memória auditiva imediata, de curto e longo prazo
e. Bateria de Avaliação de Memória Semântica (BAMS)4 – avaliação da memória semântica e seus subsistemas
f. Teste de Cinco Dígitos (FDT)5 - Avalia atenção, controle inibitório e flexibilidade cognitiva 
g. Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer6 – avaliação da funcionalidade
h. Inventário de Ansiedade Geriátrica (GAI)7 – rastreio de sintomas ansiosos
i. Escala de Depressão Geriátrica (GDS)8 – rastreio de sintomas de depressão
j. Subteste Dígitos e Completar Figuras WAIS III9 - avalia memória imediata e operacional, e percepção de detalhes
k. Torre de Londres 10 – Avalia capacidade de planejamento
l. Teste de Nomeação de Boston (TNB)11 – avalia a capacidade de nomeação de figuras
m. Inventário de Depressão de Beck II (BDI-II)12 – Rastreio de sintomas depressivos
n. Figuras Complexas de Rey13 - Avalia planejamento, visuoconstrução, memória visual
Utilizou-se o critério descrito a seguir:
	Classificação
	Percentil
	Interpretação
	Muito superior 
	> 98
	Muito superior à média
	Superior
	97 a 91
	Superior à média
	Média superior
	90 a 75
	Preservado
	Média
	74 a 25
	Preservado
	Média inferior
	24 a 9
	Dificuldade leve
	Limítrofe
	8 a 3
	Dificuldade moderada
	Deficitário
	< 2
	Dificuldade grave
*Por referência desse quadro
4. Análise
Apresentação do caso Clínico: aqui é para descrever com mais detalhes os sintomas e sinais, do que na descrição de demanda. Essa parte você pode dividir de acordo com o que faz mais sentido com o raciocínio clínico do caso. Essa parte acaba sendo personalizada.
Alguns exemplos: 
Histórico Laboral
Histórico Médico
História Pessoal
Histórico Familiar 
Medicações em uso: princípio ativo/nome comercial, com dosagem, principalmente se forem muitas e que podem influenciar no desempenho cognitivo
Resultado de Exame de Imagem:
Atitude em Tarefa: quando necessário, quando colaborar com os dados consistentes que fazem parte do raciocínio clínico.
 
RESULTADOS
1. Capacidade Cognitiva Global: MEEM ADDENBROOK RELÒGIO Resultados do MEEM/MOCA/WAIS/WASI – Pode incluir ou não tabelas e gráficos, é de escolha do profissional. Assim como toda a apresentação dos dados. Eu particularmente gosto de por dividido por habilidade cognitiva.
Exemplo de escrita: Utilizou-se os testes MOCA como instrumentos de rastreio cognitivo para a capacidade global. Observou-se pontuação 20 de 30 possíveis. Não conseguiu recordar nenhuma palavra na evocação, mesmo com ajuda de pistas sobre a categoria, só recordou uma palavra. Ainda perdeu dois pontos na habilidade visuoespacial/executiva, um ponto na nomeação, um ponto na linguagem e um ponto na orientação. Este resultado é sugestivo de um rebaixamento no funcionamento cognitivo global. 
Interpretação: Colocar seu raciocínio clínico sobre o desempenho de cada um, se tem alguma justificativa, ou influência da escolaridade para o desempenho apresentado. O que você observou, se tem alguma discrepância dos resultados que tem algum impacto na vida do sujeito.
2. Memória:
Caso opte por usar tabela ou gráfico, a escolha de como ou qual é do profissional. O que fizer maior sentido.
 Memória do ADDENBROOK 
MEMÒRIA da lista do CERAD
Praxia construtiva
- As colunas da tabela, o profissional também escolhe quais dados colocar, não há uma regra específica!
	Instrumentos Utilizados
	Habilidade Cognitiva
	Nº Bruto
	Percentil
	Interpretação
	RAVLT A1
	Memória de Curto Prazo Verbal
	
	
	
	RAVLT A2
	Curva de Aprendizado
	
	
	
	RAVLT A3
	Curva de Aprendizado
	
	
	
	RAVLT A4
	Curva de Aprendizado
	
	
	
	RAVLT A5
	Curva de Aprendizado
	
	
	
	RAVLT Distrator B1
	Memória de Curto Prazo Verbal
	
	
	
	RAVLT Evocação Imediata A6
	Memória de Curto Prazo Episódica Verbal
	
	
	
	RAVLT Evocação tardia A7
	Memória de Longo Prazo Episódica Verbal
	
	
	
	RAVLT Reconhecimento
	Memória Episódica Verbal identificação
	
	
	
	RAVLT Escore Total
	Medida Global de aprendizagem auditivo-verbal
	
	
	
	RAVLT ALT
	Medida Global de aprendizagem auditivo-verbal
	
	
	
	RAVLT Velocidade de Esquec. (retenção)
	Efeito da passagem do tempo
	
	
	
	Dígitos
	Memória imediata e operacional
	
	
	
	Recordação Fig Complexa de Rey
	Memória episódica visual
	
	
	
	Vocabulário
	Memória Semântica
	
	
	
Interpretação clínica e observações: Em teste de repetição de palavras apresentou dificuldade leve para memória de curto prazo verbal, ou seja, há uma dificuldade em manter temporariamente um conteúdo verbal apresentado. Foi observo que quase não houve aumento naquantidade de palavras com as repetições da lista. Apenas na última vez (A5) que recordou um pouco mais de palavras. Apresentando dificuldade grave em todas as etapas, demonstrando não se beneficiar das repetições. 
Apresentou dificuldade grave para a capacidade de se lembrar de um evento que ocorreu há pouco tempo e após interferência de um distrator, como também para a memória de longo prazo. 
No reconhecimento das palavras apresentou dificuldade grave, ou seja, mesmo ao ser apresentado pistas não conseguiu recordar. Com esse resultado podemos entender que não houve armazenamento das palavras. Há uma dificuldade grave na capacidade de aprendizado.
Porém foi visto que, mesmo sendo pouca a quantidade de palavras consegue reter, essas por sua vez, não sofreram com a passagem do tempo.
No plano visual, apresentou dificuldade moderada na recordação de figuras complexa. 
Resultado preservado para memória imediata em tarefa que solicita a repetição de números, tanto na ordem direta como inversa. 
 
3. Funções Executivas e Atencionais
	Instrumentos Utilizados
	Habilidade Cognitiva
	Nº Bruto
	Percentil
	Interpretação
	STROOP 1
	Processo automático e Atenção Sustentada
	
	
	
	STROOP 2
	Processo controlado e Atenção Seletiva
	
	
	
	STROOP 3
	Processo controlado e Atenção Alternada
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Fluência Verbal Letras
	Automonitoramento, inibição e flexibilidade cognitiva
	
	
	
	Fluência Verbal Semântica
	Automonitoramento, inibição e flexibilidade cognitiva
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Torre de Londres
	Planejamento
	
	
	
- São apenas exemplos de conceitos, porém pode utilizar outros, como os conceitos do próprio manual do FDT.
Interpretação clínica e observações: Apresentou resultado preservado para os processos automáticos e controlados como atenção sustentada, seletiva e alternada. A atenção alternada merece destaque, já que cometeu erros, por vezes se autocorrigindo, mas outras vezes não. Demonstrando fazer um esforço maior para dar conta da atividade. Tanto que, apresentou dificuldade grave para a flexibilidade cognitiva nesse teste e desempenho preservado para controle inibitório.
 Em atividade qualitativa que avalia o automonitoramento, inibição de respostas inadequadas e flexibilidade cognitiva, apresentou desempenho preservado para fluência verbal de letras. Na tarefa seguinte que envolve categorização já não mais sendo influenciado pelo início da letra, Sr. XXXX apresentou uma dificuldade moderada, confirmando a dificuldade, principalmente na flexibilidade cognitiva.
Para solução de problemas através de estímulos não verbais apresentou dificuldade moderada.
Para planejamento e abstração desempenho preservado.
4. Linguagem 
	Instrumentos Utilizados
	Habilidade Cognitiva
	Nº Bruto
	Percentil
	Interpretação
		LINGUAGEM - COMPREENSÃO - FRASE
	LINGUAGEM - COMPREENSÃO - COMANDO
	LINGUAGEM - ESCRITA
	LINGUAGEM - REPETIÇÃO
	LINGUAGEM - REPETIÇÃO
	LINGUAGEM - REPETIÇÃO
	LINGUAGEM - NOMEAÇÃO 
	LINGUAGEM - COMPREENSÃO
	LINGUAGEM - LEITURA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Base conceitual teórica: Incluir de acordo com o que você irá avaliar no seu cliente.
Interpretação clínica e Observações: 
5. Visuoconstrução e Visuopercepção
 
	Instrumentos Utilizados
	Habilidade Cognitiva
	Nº Bruto
	Percentil
	Interpretação
	Figuras Complexas de Rey
	Praxia Construtiva
	
	
	
	Cubos
	Visuoconstrução
	
	
	
	Completar Figuras
	Percepção de detalhes
	
	
	
Base conceitual teórica: Incluir de acordo com o que você irá avaliar no seu cliente.
Interpretação clínica e Observações: 
6. Escalas
Humor
De acordo com a escala que o próprio paciente respondeu, não há indícios de sintomas significativos para um quadro depressivo, contudo é válido ressaltar que XXXX sente-se triste em grande parte do tempo, desanimado a respeito do futuro, acredita que esteja sofrendo fracassos mais do que deveria, com menos energia do que costumava ter, dormindo mais que o habitual e com apetite menor que o de costume, além disso, pontua ter dificuldade em manter a concentração em alguma coisa por muito tempo.
	Funcionalidade
Base conceitual teórica: 
Interpretação clínica e Observações: Tanto a filha como a secretária responderam a escala que avalia a funcionalidade para atividades mais complexas do dia a dia. A maior parte das tarefas, faz com alguma dificuldade, usando algum tipo de estratégia ou precisa de ajuda, sendo supervisionado por uma delas duas. Desde conferindo se fez todos os pagamentos certinhos, na separação da medicação, a secretária que faz a maior parte das compras e comida da casa.
	Escala CDR – Clinical Dementia Rating
Em escala que avalia o estágio de um comprometimento cognitivo, respondido pela filha e secretária, Sr. XXXXX encontra-se no grau 1, onda há principalmente perda de memória recente e que interfere nas atividades do dia a dia e dificuldades em relação ao tempo e espaço.
 Conclusão e Indicações Terapêuticas
Como nem todos leem o laudo, eu gosto de começar com os dados básicos, retomando nome, idade, escolaridade e o porque da avaliação.
Resumir resultados de Inteligência ..
Descrever as funções preservadas: não precisa definir as funções
Descrever as funções prejudicadas: não precisa de definição das funções
Colocar dados do humor e funcionalidade e personalidade (quando houver)
Colocar sugestão de diagnóstico
Exemplo de escrita porém sempre adaptando e personalizando, colocando os dados que mais importam para compreensão do raciocínio clínico.
Sr. XXXXX tem 77 anos, com superior completo e encaminhado pela médica geriatra XXXXXX para investigação do perfil cognitivo de déficit cognitivo leve. 
	Em teste de rastreio (MOCA) apresentou desempenho abaixo do ponto de corte que é sugestivo de um rebaixamento cognitivo global. Em teste que avalia a função intelectual (Coeficiente de Inteligência - WASI) apresentou um funcionamento dentro da média para sua faixa etária. Porém, com dificuldade moderada nas atividades que demandam as habilidades cognitivas fluidas, como raciocínio não verbal e visuoconstrução. Apresentou desempenho preservado nas atividades que envolvem as habilidades cognitivas cristalizadas, como memória semântica.
Na avaliação da memória episódica verbal foi observado um prejuízo grave em todas as etapas. Não conseguindo manter mentalmente de forma temporária um conteúdo verbal. Sua curva de aprendizagem foi fixa, demonstrando que não se beneficia das repetições e retendo pouquíssimas palavras. Há uma dificuldade grave na capacidade de aprendizado e na etapa de reconhecimento. A mesma dificuldade grave foi vista na memória episódica visual. Sugerindo que a dificuldade do Sr. XXXX pode estar na etapa do armazenamento e por isso não consegue recordar, nem mesmo com ajuda de pistas.
Porém para a memória imediata, operacional e semântica está com seu desempenho preservado. Apresentando uma dificuldade moderada no subitem de nomeação por definição, ou seja, uma dificuldade de acessar sua enciclopédia pessoal pela associação de conceitos.
Para atenção apresentou desempenho preservado, na sustentada, seletiva e alternada. Porém, com a ressalva que, na alternada cometeu erros, onde conseguiu se autocorrigir em alguns e outros não. Foi observado desempenho preservado para automonitoramento, inibição de respostas inadequadas, planejamento e abstração. E uma dificuldade moderada para flexibilidade cognitiva e resolução de problemas não verbais.
Na linguagem, há uma dificuldade leva para nomeação, como também para visuoconstrução. E desempenho preservado para visuopercepção.
	Pelas escalas de autorrelato não há sintomas de ansiedade, porém há sintomas moderados para depressão.
	Há perda de funcionalidade, necessitando de supervisão na maior parte das atividades mais complexas do dia a dia.
	Na escala CDR que avalia o estágio de um comprometimento cognitivo, Sr. XXXXX encontra-se no grau 1.
Segundo os resultados desta avaliação neuropsicológica, somado aos dados da anamnese do seu funcionamento anterior e onde há uma progressão dos sintomasno último ano com perda de funcionalidade, mesmo apresentando sintomas moderados para depressão, os resultados são sugestivos Transtorno Neurocognitivo Maior com ênfase na memória episódica. No entanto, os resultados dessa avaliação neuropsicológica devem ser interpretados no contexto da avaliação médica para fins de diagnóstico. 
Ressalta-se que, o ser humano possui uma natureza dinâmica; não definitiva e não cristalizada. Sendo assim, os resultados aqui expostos dizem respeito ao funcionamento das funções cognitivas, como também, da personalidade, humor e afetividade no momento presente, podendo haver alterações posteriores, dependendo das contingências ambientais vivenciadas e/ou do (s) acompanhamento (s) recebido (s).
Todas as folhas precisam estar numeradas e rubricadas.
A última folha precisa ser assinada, carimbada, ter local e data.
Referências Bibliográficas:
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Baddeley, A. (2011). O que é memória? In: A. Baddeley; M. W. Eysenck & M. C. Anderson. Memória. Porto Alegre: Artmed. 
Cardoso, C. O.; Pureza, J. R.; Gonçalves, H. A.; Jacobsen, G.; Senger, J.; Colling, A. P. C. & Fonseca, R. P. (2015). Funções executivas e regulação emocional: intervenções e implicações educacionais. In N. M. Dias & T. Mecca. Contribuições da neuropsicologia e da psicologia para intervenção no contexto educacional. São Paulo: Memnon. 
Campanholo, K. R. & Serrao, V. T. (2018). Planejamento de um protocolo de avaliação neuropsicológica. In E. C. Miotto., K. R. Campanholo, V. T. Serrao & B. T. Trevisan. Vol. 1. Manual de Avaliação Neuropsicológica. São Paulo: Memnon.
Fontana, R. S.; Kochhann, R.; Zimmermann, N. & Delaere, F. J. (2019). Sistemas de memória e processos cognitivos envolvidos nas memórias episódica e semântica. In N. Zimmermann; F. J. Delaere & R. P. Fonseca. Avaliação de memória episódica, percepção, linguagem e componentes executivos para adultos. São Paulo: Memmon. 
Godoy, S. (2012). Evidências de validade do Teste de Atenção por Cancelamento. In: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs). Avaliação Neuropsicológica Cognitiva: atenção e função executiva. Vol. 1. São Paulo: Memnon. 
Gonçalves, H. A.; Cardoso, C. O.; Pureza, J. R. & Scheffer, B. E. (2020). Pilares das funções cognitivas na neuropsicologia escolar: da atenção às funções executivas. In R. P. Fonseca, M. C. Miranda & A.G. Seabra. Neuropsicologia escolar. São Paulo: Clinical. 
Izquierdo, I. (2018). Memória. 3 ed. Porto Alegre: Artmed. 
Lent, R. (2022). Cem bilhões de neurônios? Conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Editora Atheneu.
Malloy-Diniz, L. F.; De Paula, J. J.; Sedó, M.; Fuentes, D. & Leite, W. B. (2014). Neuropsicologia das funções executivas e da atenção. In D. Fuentes; L. F. Malloy-Diniz; C. H. P. Camargo & R. M. Cosenza (Orgs). Neuropsicologia: Teoria e Prática. 2 ed. Porto Alegre: Artmed. 
Miotto, E. C.; Campanholo, K. R.; Trevisan, B. T. & Serrao, V. T. (2018). Avaliação Neuropsicológica no Contexto Brasileiro. In E. C. Miotto., K. R. Campanholo, V. T. Serrao & B. T. Trevisan. Vol. 1. Manual de Avaliação Neuropsicológica. São Paulo: Memnon.
Pessotto, F. & Bartholomeu, D. (2019). Guia prático das Escalas Wechsler: uso e análise das escalas WISC-IV, WAIS-III e WASI. São Paulo: Pearson Clinical Brasil. 
Termo de Entrega
Eu, _________, confirmo que o laudo foi entregue. Afirmo que a profissional em questão explicou o documento na devolutiva, entregando 2 (duas) vias do laudo.
__________________________________________________________
Coloco-me à disposição para esclarecimentos,
______, ___ de _____ de _____. 
_______________________________________
Nome da profissional 
Psicóloga / Especialista em Neuropsicologia
CRP: XXXX
Importante ressaltar que este documento:
1. Não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação do documento.
2. Tem caráter sigiloso, extrajudicial, não cabendo a psicóloga responsabilizar-se por seu uso após a entrega do laudo. 
3. A análise isolada deste laudo não tem valor diagnóstico se não for avaliado em conjunto com os dados clínicos epistemológicos, exames de neuroimagem e laboratoriais adicionais ao paciente.
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