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Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 2 QUEM SOMOS A Pronto Imagem nasceu em 2008, quando a Médica Veterinária Marília Corrêa Borba, após voltar de uma temporada trabalhando como veterinária residente nos Estados Unidos, percebeu a necessidade de ampliar o auxílio em diagnóstico por imagem para clínicas veterinárias, uma vez que o ultrassom volante já estava bem adaptado no meio Pet. Pioneira em Radiologia Veterinária Móvel, a Pronto Imagem tem entre seus objetivos ser referência em diagnóstico por imagem no país ampliando as possibilidades de diagnóstico rápido e o bem-estar animal. RADIOLOGIA NA MEDICINA VETERINÁRIA O exame radiográfico é bastante utilizado na medicina veterinária no diagnóstico de alterações em diversos sistemas como respiratório, locomotor e abdominal. É um dos primeiros exames de escolha do médico veterinário por ser rápido e não invasivo além de ter menor custo em relação a outros exames de imagem, podendo levar diretamente ao diagnóstico ou determinar que outros exames serão necessários para tal. Por ser tão utilizado na rotina clínica, tanto como exame de triagem para solicitação de novos exames quanto para fechamento direto do diagnóstico, esse é um exame que deve ser realizado por profissionais especializados de forma que o atendimento seja efetivo. TELERRADIOLOGIA A Telerradiologia, serviço prestado pela Pronto Imagem desde 2012, permite a análise das imagens radiográficas e tomográficas à distância. É uma excelente ferramenta de diagnóstico para clínicas e hospitais veterinários que contam com o serviço de radiologia digital, porém não possuem um profissional capacitado para avaliação das imagens ou para radiologistas que necessitem de uma segunda opinião. Contamos com uma equipe com mais de 15 especialistas em diagnóstico por imagem dando o suporte necessário aos nossos parceiros, todos os dias do ano. Após o envio das imagens para nosso sistema, o laudo é liberado em poucas horas. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 3 O MATERIAL Este material tem como principal objetivo instruir médicos veterinários, estudantes de medicina veterinária e técnicos em radiologia na realização de posicionamentos radiográficos de cães e gatos. Detalhes sobre posicionamentos e características anatômicas específicas estão disponíveis neste material através de uma linguagem clara e objetiva para serem consultados sempre que necessário. Para que esse material seja prático e de fácil uso na rotina de exames, dividimos alguns tópicos a serem abordados. Começando com a “formação das imagens radiográficas” onde serão abordados princípios básicos da radiologia e fórmulas para determinar a melhor técnica utilizada para cada tipo de exame. Abordaremos também “qualidade das imagens radiográficas” com orientações de como adquirir exposições adequadas evitando artefatos, além de “formas de revelação das imagens” onde serão descritos o sistema analógico e digital. No capítulo seguinte abordaremos “posicionamentos radiográficos” com conteúdo ilustrativo e descritivo sobre maneiras de contenção e posicionamento dos pacientes para realização de um exame de qualidade. Quando um exame radiográfico é solicitado, de maneira geral, existe uma pergunta a ser respondida, que é a razão pela qual o exame está sendo realizado. Esse guia tem o objetivo de auxiliar na realização do exame radiográfico para que essas perguntas possam ser respondidas da melhor forma possível. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 4 Sumário 1. FORMAÇÃO DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS ............................................ 6 2. COMO AJUSTAR A TÉCNICA RADIOGRÁFICA DO MEU EQUIPAMENTO? 7 3. RADIOPACIDADE ........................................................................................... 9 4. QUALIDADE DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS ......................................... 10 4.1 TAMANHO DO PONTO FOCAL .................................................................... 10 4.2 DISTÂNCIA FOCO FILME ............................................................................. 11 4.4 DISTORÇÕES ................................................................................................ 13 4.5 ALINHAMENTO ............................................................................................. 14 5. PROCESSAMENTO DAS IMAGENS ............................................................. 15 5.1 REVELAÇÃO MANUAL / AUTOMÁTICA ...................................................... 15 5.2 RADIOLOGIA DIGITAL ................................................................................. 15 6. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA ......................................................................... 18 7. IDENTIFICAÇÃO DAS IMAGENS.................................................................. 21 7.1 MARCADOR METÁLICO OU MAGNIFICADOR: .......................................... 21 7.2 COMO FAZER A IDENTIFICAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA? ........... 23 8. POSICIONAMENTOS RADIOGRÁFICOS ..................................................... 26 8.1 CRÂNIO: ........................................................................................................ 27 8.2 TÓRAX: ......................................................................................................... 38 8.3 ABDÔMEN: .................................................................................................... 43 8.3 COLUNA: ....................................................................................................... 49 Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 5 8.3.1 COLUNA CERVICAL: .......................................................................... 49 8.3.2 COLUNA TORÁCICA: .......................................................................... 52 8.3.3 COLUNA TORACOLOMBAR: .............................................................. 55 8.3.4 COLUNA LOMBAR / LOMBOSSACRA .................................................. 57 8.4 PELVE ........................................................................................................... 60 8.5 MEMBROS PÉLVICOS: ................................................................................. 65 8.6 MEMBROS TORÁCICOS: ............................................................................. 70 Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 6 1. FORMAÇÃO DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS Os raios X foram descobertos em 8 de novembro de 1895, quando o físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen realizava experimentos com os raios catódicos. Roentgen nomeou sua descoberta de “raio misterioso” e posteriormente “raio X” para indicar um tipo de radiação desconhecida (posteriormente também nomeados Raios de Roentgen). A produção dos raios X ocorre quando elétrons em alta velocidade se chocam com um alvo metálico. O processo inicia-se quando uma corrente elétrica passa através de filamento do cátodo, produzindo um brilho e emitindo elétrons. Para que ocorra o processo de deslocamento dos elétrons gerados pelo efeito termoiônico no cátodo em direção ao anodo, haverá uma diferença de potencial (ddp), que é aplicada entre os dois eletrodos. Essa diferença de potencial é determinada pelo kV selecionado no painel do console do equipamento (valor de técnica para estudo de determinada área anatômica). O kV determina a energia máxima do raio x (força de penetração), ou seja, o número de raios x que penetrarão no paciente e atingirão a placa controlando o contraste na imagem (tons de cinza). O mA determina a quantidade de raios x produzidos afetando o escurecimento da imagem. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com- HP156516596736693 7 2. COMO AJUSTAR A TÉCNICA RADIOGRÁFICA DO MEU EQUIPAMENTO? Essa é uma pergunta frequente para quem trabalha com radiologia. Porém não existe fórmula exata para uma imagem perfeita. Alguns fatores podem interferir na qualidade da imagem. Fatores como rede elétrica da clínica, rendimento da ampola, tipo de revelação (equipamentos digitais ou revelação manual) e técnica utilizada (kV, mA e tempo) influenciam diretamente no resultado do exame. Se tratando de técnica a ser utilizada, existem fórmulas que auxiliam a determinar a mais adequada para cada região, funcionando como uma referência. A sugestão é ir anotando as técnicas que funcionam bem para cada equipamento durante a rotina e ir formando sua própria tabela. Para o cálculo do kV a fórmula utilizada é: Espessura x 2 + constante A constante costuma variar de 30 a 35, de acordo com cada aparelho e não costuma estar indicada no manual, a sugestão é ir testando as técnicas para identificar a constante do seu equipamento. Por exemplo, um tórax com 15cm de espessura e considerando uma constante de 30: 15 x 2 + 30 = 60kV Para calcular o mAs (mA + tempo), existem fórmulas de acordo com a região de interesse. É importante saber qual a potência do equipamento no momento de calcular o mAs, pois a partir da potência (mA) será determinado o tempo de exposição em segundos. Seguem as fórmulas utilizando o resultado do exemplo acima (60kV) para calcular o mAs de acordo com cada região: Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 8 Tórax mAs = kV /10 -60 (kV)/10 = 6mAs –100mA com 0.06seg = 6mAs –200mA com 0.03seg = 6mAs –400mA com 0,015seg = 6mAs –600mA com 0,01seg = 6mAs *Para calcular o tempo (s), basta dividir o mAs pela potência do equipamento (mA) Ossos mAs = Kv –Kv = 60 –mAs = 60 Coluna e PelvemAs = Kv x 0.8 à 1.2 -60 x 0.8cm = 48mAs Abdômen mAs = Kv x 0.6 à 0.7cm -60x0.6 = 36mAs Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 9 3. RADIOPACIDADE Quando se fala em radiopacidade, refere-se à quantidade de raios x que atravessam a estrutura de interesse. Estruturas mais radiopacas não permitem a passagem da radiação e estruturas mais radiolucentes permitem que maior quantidade de raio x às atravessem. Como exemplo, podemos utilizar o metal como radiopaco e o ar como radiolucente. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 10 4. QUALIDADE DAS IMAGENS RADIOGRÁFICAS Quando se fala em qualidade do exame é preciso estar atento a técnica de exposição, tipo de filme ou sistema detector e método de processamento. Imagens com pouca qualidade podem mimetizar patologias, como por exemplo, um abdômen com técnica inadequada pode ser interpretado como um exame com líquido livre abdominal. Alguns fatores são fundamentais no momento do exame para obtenção de imagens de qualidade. São eles: 4.1 TAMANHO DO PONTO FOCAL Os raios x não são produzidos de um ponto único, mas de uma pequena área chamada Ponto Focal. Quando os raios x atravessam a estrutura e seus bordos podem gerar penumbras que causam um efeito de sombra ou perda de detalhe dos bordos da imagem. Fatores como redução do ponto focal e maior distância foco filme reduzem a penumbra. Figura 1: Pontos focais menores produzem menos penumbra e bordos das imagens mais detalhados, porém limitam a área de exposição dos raios x. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 11 4.2 DISTÂNCIA FOCO FILME Quanto mais distante o emissor (cabeçote) estiver da placa, mais definidos serão os bordos da imagem. A distância costuma variar de 60cm a 1 metro de distância. Figura 2: imagem à esquerda demonstra maior distância foco filme com mais detalhes de bordo. A imagem à direita demonstra o foco próximo do filme com mais penumbra e perda de detalhe de bordo. 4.3 COLIMAÇÃO A colimação restringe a incidência dos raios X na área de interesse, prevenindo a exposição desnecessária de outras regiões, melhorando também o contraste da imagem. Dica: ajuste a colimação APENAS na região de interesse ao invés de colimar toda a placa receptora. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 12 Figura 3: Imagem ilustrando a colimação (área iluminada) Figura 4: Colimação necessária para o exame em questão. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 13 4.4 DISTORÇÕES Para evitar a distorção das imagens, certifique-se que a estrutura de interesse está paralela à mesa e perpendicular ao feixe primário de raios x. Figura 5: imagem à esquerda ilustrando objeto paralelo à mesa e perpendicular ao feixe principal (sem distorções). Imagem à direita ilustrando objeto oblíquo em relação à mesa e ao feixe principal (imagem distorcida). Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 14 4.5 ALINHAMENTO Estruturas que não estiverem perpendiculares ao feixe principal de raios X sofrerão distorções. Figura 6: Imagem à esquerda sem distorções, pois o objeto está alinhado com o feixe principal. Imagem à direita sofreu distorção, pois o objeto não está alinhado perpendicular ao feixe principal. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 15 5. PROCESSAMENTO DAS IMAGENS 5.1 REVELAÇÃO MANUAL / AUTOMÁTICA O processamento das imagens pode ser feito de forma manual ou através de processadoras com a utilização de químicos (revelador e fixador) além de lavagem e secagem dos filmes. Figura 7: Filme revelado manualmente 5.2 RADIOLOGIA DIGITAL Existem basicamente dois tipos de sistemas digitais, o sistema CR (sistema indireto) e o sistema DR (sistema direto). No sistema CR os cassetes são expostos à radiação e inseridos em um scanner para então serem digitalizados. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 16 Já o sistema DR é mais direto e rápido, no qual a placa é exposta à radiação e, assim que sensibilizada, a imagem aparece na tela do computador em alguns segundos. Figura 8: Sistema CR – A imagem ilustra uma placa sendo inserida no scanner para digitalização. Figura 9: Sistema DR – Imagem ilustra a placa digital e a imagem enviada diretamente por wifi para o notebook depois de sensibilizada pela radiação. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 17 Figura 10: imagem digital - sistema DR Independentemente do tipo de placa receptora ou forma de processamento das imagens, é importante esclarecer que qualquer emissor de raio X pode ser utilizado. São dois sistemas independentes que se complementam. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 18 6. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Raio X é um tipo de radiação eletromagnética (forma de energia com formato e comportamento de onda e velocidade da luz). O curto comprimento de onda e frequência alta permitem que essa radiação penetre em muitos objetos, o que a torna útil para o diagnóstico por imagem. Diferente da luz, ondas de rádio e micro- ondas, os raios X são uma forma ionizante de radiação e, portanto, carcinogênicos. Em função disso, o uso de equipamentos de proteção individual, os EPI’s, é fundamental. O uso de EPI's é parte da rotina do radiologista e seus auxiliares, utilizar esses acessórios é indispensável para a saúdede quem está operando o equipamento de raio X e contendo o paciente. Figura 11: Imagem ilustrando todos os EPI’s Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 19 Figura 12: Uso da luva plumbífera. Dica: Para pequenas áreas a serem radiografadas ao invés de vestir a luva, cubra a mão conforme a figura 13 para evitar sobreposição da luva com a área de interesse. Figura 13: Forma alternativa de uso da luva plumbíferas para evitar que ela se sobreponha às estruturas de interesse. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 20 O uso de luvas plumbíferas é essencial para preservar a saúde de quem faz a contenção do paciente, principalmente quando as mãos estiverem próximas ao feixe principal. Essa atitude também evita que as mãos apareçam na imagem conforme a figura 14, o que esteticamente não é bem-visto. Figura 14: Imagem ilustrativa de exposição das mãos durante o exame radiográfico Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 21 7. IDENTIFICAÇÃO DAS IMAGENS Para assegurar que as imagens possam ser avaliadas corretamente é imprescindível que as marcações sejam feitas de forma adequada com o intuito de orientar o veterinário radiologista na avaliação delas. 7.1 MARCADOR METÁLICO OU MAGNIFICADOR: Para assegurar a correta identificação nas imagens radiográficas sugerimos a utilização de um marcador metálico ou de um magnificador. Este terá duas funções, a primeira é servir de referência após a digitalização das imagens para que as marcações (D ou E) sejam feitas com segurança. E a segunda e mais importante, ser um objeto de tamanho conhecido para servir de referência para medições. Figura 15: Marcador metálico indicando o lado direito do paciente. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 22 O marcador tem tamanho conhecido e pode ser utilizado em casos de planejamento cirúrgico para medições nas imagens. Figura 16: Imagem radiográfica correspondente à imagem anterior (Fig. 15) ilustrando o marcador metálico no lado direito do paciente. Figura 17: Magnificador na altura da estrutura de interesse (rádio e ulna). Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 23 7.2 COMO FAZER A IDENTIFICAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA? As projeções radiográficas são nomeadas de acordo com o ponto de inserção e saída do feixe primário de raios X em determinada estrutura/região: A primeira letra indica onde o feixe de raios x está incidindo. A segunda letra indica onde o feixe de raios x está saindo. A terceira letra indica o decúbito do paciente ou a qual membro se refere a imagem. Figura 18: (1) Imagem original; (2) Planejamento; (3) Pós cirúrgico. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 24 Figura 19: Imagem ilustrando raio X Dorsoventral – Marcação indicando o lado esquerdo do paciente. Figura 20: Imagem ilustrando raio X Laterolateral – marcação indicando o decúbito do paciente (E). Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 25 Figura 21: Imagem ilustrando raio X Mediolateral do membro torácico direito – ML D. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 26 Figura 22: Termos direcionais anatômicos. 8. POSICIONAMENTOS RADIOGRÁFICOS As imagens a seguir são meramente ilustrativas, em função disso, nossa equipe não aparece usando os EPI’s com o intuito de facilitar a visualização das mãos para o correto posicionamento do paciente. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 27 8.1 CRÂNIO: Alinhar os olhos do paciente paralelamente à placa centralizando o feixe principal entre os olhos do mesmo (conforme ilustrado nas imagens). Dica: se o paciente não estiver sedado, faça o preparo do disparo antes de posicionar o paciente, posicione e então dispare o raio X. Quanto mais rápido o exame, maiores as chances de o paciente permitir o posicionamento. Figura 23: Dorsoventral (DV) Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 28 Figura 24: Ajustando a linha da colimação no centro da cabeça do paciente. Figura 25: Imagem ilustrativa do posicionamento DV do crânio. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 29 Figura 26: Crânio dorsoventral – cão. Figura 27: Crânio dorsoventral - felino. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 30 Figura 28: Laterolateral (LL) Alinhar o crânio paralelo ao feixe principal de modo que o focinho não toque a placa (uma esponja pode ser posicionada abaixo do focinho). O feixe principal deve estar centralizado na altura dos olhos. Figura 29: Imagem ilustrativa do posicionamento LL do crânio Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 31 Figura 30: LL E – Ramos mandibulares bem sobrepostos indicam o adequado posicionamento. Figura 31: LL E – crânio felino. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 32 Figura 32: Laterolateral oblíqua Com o paciente em decúbito lateral, cabeça deve repousar sobre a placa o que naturalmente levará a uma inclinação de aproximadamente 20 graus evidenciando a mandíbula não dependente (que está distante da placa). Uma esponja com formato triangular também pode ser utilizada. Figura 33: Imagem ilustrativa do posicionamento de LLOE (laterolateral oblíqua esquerda) Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 33 Figura 34: LLOD Nesse caso, é importante salientar que o decúbito do paciente é o direito, porém o ramo mandibular em evidência na imagem é o esquerdo (mandíbula não dependente). Já em casos em que a mandíbula dependente (em contato com a placa) deve ser evidenciada, uma rotação dorsal de aproximadamente 20 graus do crânio, eliminará as sobreposições de estruturas adjacentes evidenciando a mandíbula de interesse. Figura 35: Laterolateral oblíqua Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 34 Figura 36: LLOD Figura 37: LLOE Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 35 O feixe principal de raio X deve estar centralizado na garganta do paciente de modo que o processo odontóide e bulas timpânicas sejam visualizados na imagem. Figura 38: Rostrocaudal de boca aberta para avaliação das bulas timpânicas. Figura 39: Imagem ilustrativa da projeção Rostrocaudal Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 36 Figura 40: Radiografia Rostrocaudal Figura 41: Posicionamento para visualização das bulas timpânicas em felinos. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 37 Deslocar discretamente no sentidodorsal o focinho do paciente expondo a região das bulas timpânicas. Figura 42: Imagem radiográfica referente à figura anterior. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 38 8.2 TÓRAX: Para adequada avaliação dos campos pulmonares a exposição deve ser feita no pico inspiratório. Tracionar os membros torácicos paralelamente, manter a cabeça do paciente alinhada evitando flexão ou extensão do pescoço. Manter membros pélvicos e coluna alinhados. A colimação deve incluir articulações escapuloumerais, esterno e últimas costelas. Figura 43: Posicionamento laterolateral do tórax Figura 44: Imagem ilustrativa do posicionamento de tórax LL Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 39 Figura 45: Radiografia laterolateral do tórax Figura 46: Posicionamento ventrodorsal do tórax Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 40 Para evitar perder as referências de posicionamento, sugerimos posicionar na projeção lateral (conforme ilustração anterior) e rotacionar para a projeção ventrodorsal mantendo a cabeça do paciente alinhada ao eixo da coluna e mantendo a linha média do mesmo com a linha central da colimação. Figura 47: Imagem ilustrativa do posicionamento VD do tórax Figura 48: Radiografia ventrodorsal do tórax Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 41 Figura 49: Posicionamento dorsoventral do tórax Tracionar membros anteriores cranialmente e de forma paralela alinhando também a cabeça. Membros posteriores alinhados na lateral do corpo. Figura 50: Imagem ilustrativa do posicionamento DV do tórax Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 42 Figura 51: Radiografia dorsoventral do tórax Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 43 8.3 ABDÔMEN: É importante que a imagem contemple todo o abdômen, desde o diafragma até a ampola retal. Figura 52: Posicionamento laterolateral do abdômen Figura 53: Imagem ilustrativa do posicionamento LL do abdômen Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 44 Figura 54: Radiografia laterolateral direita do abdômen Figura 55: Radiografia laterolateral esquerda do abdômen Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 45 Figura 56: Radiografia laterolateral com membros pélvicos estendidos (para avaliação do trajeto uretral). Quando houver suspeita de litíases no sistema urinário, é importante evidenciar todo o trajeto uretral. Em cães machos, a projeção flexionada complementar se faz necessária por uma questão anatômica. Figura 57: Imagem ilustrativa indicando a tração cranial dos membros pélvicos para avaliação do trajeto uretral em cães machos. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 46 Figura 58: Radiografia indicando a tração cranial dos membros pélvicos para avaliação do trajeto uretral em cães machos. Nesse exame observa-se litíase em trajeto uretral. Figura 59: Radiografia indicando a tração cranial dos membros pélvicos para avaliação do trajeto uretral em cão macho. Nesse exame não são observadas alterações. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 47 Figura 60: Posicionamento ventrodorsal do abdômen Figura 61: Imagem ilustrativa do posicionamento de abdômen na projeção ventrodorsal Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 48 Figura 62: Radiografia ventrodorsal do abdômen Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 49 8.3 COLUNA: Para adequada avaliação das imagens a coluna deve ser radiografada por região, centralizando o feixe principal no segmento de interesse. 8.3.1 COLUNA CERVICAL: Tracionar os membros torácicos paralelos caudalmente mantendo a cabeça alinhada (paralela à placa) e centralizando o feixe principal em C3-4 (próximo à base do pescoço). Figura 63: Posicionamento laterolateral da coluna cervical Figura 64: Imagem ilustrativa do posicionamento da região cervical da coluna, na projeção LL Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 50 Figura 65: Radiografia laterolateral da coluna cervical Posicionar o paciente lateralmente (para manter as referências) e rotacionar para o decúbito ventrodorsal tracionando os membros torácicos caudalmente e mantendo a cabeça alinhada. Centralizar o feixe principal em C3-4. Figura 66: Posicionamento ventrodorsal da coluna cervical Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 51 Figura 67: Imagem ilustrativa da porção cervical, na projeção VD Figura 68: Radiografia ventrodorsal da coluna cervical Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 52 8.3.2 COLUNA TORÁCICA: Tracionar cranialmente os membros torácicos mantendo toda a coluna alinhada e colimando apenas o segmento torácico. Feixe principal em T5-6. Figura 69: Posicionamento laterolateral da coluna torácica Figura 70: Imagem ilustrativa do posicionamento das regiões torácica e lombar da coluna na projeção laterolateral Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 53 Figura 71: Radiografia laterolateral da coluna torácica. Posicionar o paciente na projeção lateral e rotacionar para a projeção ventrodorsal mantendo a cabeça do paciente entre as mãos e a coluna inteira alinhada. Figura 72: Posicionamento ventrodorsal da coluna torácica Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 54 Figura 73: Imagem ilustrativa das vértebras cervicais, torácicas e lombares na projeção ventrodorsal. Figura 74: Radiografia da coluna torácica na projeção ventrodorsal Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 55 8.3.3 COLUNA TORACOLOMBAR: Com os membros anteriores alinhados, elevá-los levemente em relação à mesa com o intuito de alinhar a coluna torácica (uma esponja pode ser utilizada sob o esterno). Os corpos vertebrais T9 à L4 devem estar centralizados na imagem. Dica: Palpar a última costela e centralizar nela o feixe principal do raio x. Figura 75: Posicionamento laterolateral da coluna toracolombar Figura 76: Radiografia laterolateral da coluna toracolombar Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 56 Dica: Rotacionar o paciente no eixo mantendo as referências da projeção lateral. Evitar tracionar demais os membros pélvicos para não gerar desconforto em pacientes displásicos ou com osteoartrose. Figura 77: Posicionamento ventrodorsal da coluna toracolombarFigura 78: Radiografia ventrodorsal da coluna toracolombar Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 57 8.3.4 COLUNA LOMBAR / LOMBOSSACRA Manter a coluna alinhada e membros pélvicos bem paralelos. Uma almofada pode ser colocada entre os membros pélvicos do paciente para manter o alinhamento da coluna. Figura 79: Posicionamento laterolateral da coluna lombossacra Figura 80: Imagem ilustrativa do posicionamento das regiões torácica, lombar e lombossacra da coluna na projeção laterolateral. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 58 Figura 81: Radiografia laterolateral da coluna lombar Manter toda a coluna alinhada e flexionar levemente os joelhos do paciente. Nesse posicionamento também não há necessidade de tracionar os membros pélvicos. Figura 82: Posicionamento ventrodorsal da coluna lombar Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 59 Figura 83: Radiografia ventrodorsal da coluna lombar Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 60 8.4 PELVE Para avaliação das articulações coxofemorais, tracione os membros pélvicos paralelos ao eixo da coluna e à mesa fazendo uma leve rotação medial dos mesmos. Dica: uma corda pode ser amarrada sobre os joelhos para alinhá-los e facilitar o posicionamento em pacientes de grande porte. Figura 84: Imagem ilustrativa das articulações coxofemorais na projeção ventrodorsal. Figura 85: Posicionamento ventrodorsal da articulação coxofemoral. Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 61 Alinhar os membros pélvicos tracionando caudalmente. Para auxiliar no alinhamento da pelve, uma espuma pode ser utilizada entre os membros pélvicos do paciente. Figura 86: Radiografia ventrodorsal das articulações coxofemorais Figura 87: Posicionamento laterolateral da pelve Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 62 Figura 89: Radiografia laterolateral da pelve Figura 88: imagem ilustrativa da articulação coxofemoral na projeção laterolateral Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 63 A projeção “frog leg” é uma variação para avaliação das articulações coxofemorais e pelve. É comumente utilizada em casos de pacientes politraumatizados ou com doença articular degenerativa severa. Com o paciente na projeção ventrodorsal manter os membros pélvicos levemente flexionados. Figura 90: Radiografia laterolateral da pelve. Paciente com prótese de quadril Figura 91: Posicionamento ventrodorsal – Frog Leg – da Pelve Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 64 Figura 92: Imagem ilustrativa da pelve na projeção ventrodorsal – Frog Leg Figura 93: Radiografia ventrodorsal Frog Leg da pelve e articulações coxofemorais Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 65 8.5 MEMBROS PÉLVICOS: Imagem ilustrativa da articulação femorotibiopatelar na projeção craniocaudal Com o paciente sentado sobre a mesa, tracione e faça uma leve rotação medial do membro centralizando o feixe de raio x na patela. Figura 94: Posicionamento craniocaudal da articulação femortibiopatelar Figura 95: Imagem ilustrativa da articulação femorotibiopatelar na projeção craniocaudal Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 66 Com o paciente em decúbito lateral e o membro de interesse em contato com a placa, faça uma leve elevação e rotação lateral do calcâneo com o intuito de proporcionar um paralelismo da tíbia com a mesma. Importante evitar a sobreposição do membro contralateral. Figura 96: Radiografia craniocaudal da articulação femorotibiopatelar Figura 97: Imagem ilustrativa da articulação femorotibiopatelar na projeção mediolateral Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 67 Com o paciente em decúbito esternal, apoie o tarso sobre a placa na região lateral do corpo. É importante que o paciente esteja alinhado e não deitado sobre o membro contralateral. Figura 98: Radiografia mediolateral da articulação femorotibiopatelar Figura 99: Posicionamento dorsoplantar da articulação tibiotarsica Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 68 : Figura 100: Imagem ilustrativa da articulação tibiotarsica na projeção dorsoplantar Figura 101: Radiografia dorsoplantar da articulação tibiotarsica Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 69 Figura 103: Imagem ilustrativa da articulação tibiotarsica na projeção mediolateral Figura 102: Radiografia mediolateral da articulação tibiotarsica Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 70 8.6 MEMBROS TORÁCICOS: Tracionar apenas o membro de interesse cranialmente e rotar o punho levemente medial mantendo-o paralelo à cabeça. O outro membro deve apenas auxiliar para manter o paciente alinhado. Figura 104: Posicionamento caudocranial da articulação escapuloumeral Figura 105: Imagem ilustrativa do posicionamento da articulação escapuloumeral caudocranial Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 71 Figura 106: Radiografia caudocranial da articulação escapuloumeral Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 72 A escápula de interesse deve estar longe da placa (escápula não dependente). Empurrar dorsalmente o membro de interesse de maneira que a escápula fique evidente e sem sobreposições na região dorsal ao tórax na imagem. Figura 107: Posicionamento lateromedial para avaliação da escapula Figura 108: Imagem ilustrativa evidenciando a escápula esquerda do paciente (não dependente) Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 73 Figura 109: Radiografia lateromedial da escápula Com o paciente apoiado sobre o membro de interesse, tracionar o mesmo cranialmente e o contralateral caudalmente. É importante também, realizar um leve deslocamento dorsal da cabeça e região cervical para que seja possível avaliar a articulação escapuloumeral, evitando a sobreposição da traqueia. Figura 110: Posicionamento mediolateral para avaliação das articulações escapuloumeral e umerorradioulnar (ombro e cotovelo) Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 74 Figura 111: Imagem ilustrativa do posicionamento das articulações escapuloumeral e umerorradioulnar na projeção mediolateral Figura 112: Radiografia mediolateral da articulação escapuloumeral e umerorradioulnar (ombro e cotovelo) Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 75 A projeção mediolateral flexionada complementa a avaliação em casos de suspeita de displasia do cotovelo (Não união do processo ancôneo – NUPA). Figura 113: Posicionamento mediolateral flexionado da articulação umerorradioulnarFigura 114: Imagem ilustrativa da articulação umerorradioulnar flexionada na projeção mediolateral Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 76 115: Radiografia mediolateral flexionada do cotovelo Figura 116: Imagem ilustrativa da articulação umerorradioulnar na projeção craniocaudal Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 77 Figura 117: Radiografia craniocaudal do cotovelo Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 78 Em casos de pacientes de grande porte, elevar o membro contralateral para que o paciente busque equilíbrio apoiando o membro que está sobre a placa. Figura 118: Posicionamento dorsopalmar da articulação radiocarpica Figura 119: Imagem ilustrativa da articulação radiocarpica na projeção dorsopalmar Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 79 Figura 120: Radiografia da articulação radiocarpica na projeção dorsopalmar Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 80 Com o paciente em decúbito lateral, utilize um material radiotransparente para pressionar e afastar os dígitos uns dos outros. Essa projeção é indicada quando houver suspeita de fratura ou luxação de dígitos/metacarpianos. Figura 121: Posicionamento mediolateral oblíquo do carpo Figura 122: Imagem ilustrativa com dígitos individualizados na imagem Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 81 Figura 123: Radiografia mediolateral oblíqua do carpo Figura 124: Imagem ilustrativa do Carpo na projeção mediolateral Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 82 Figura 125: Radiografia mediolateral do carpo Com o paciente em decúbito lateral tracione o membro contralateral caudalmente e com um material radioluscente flexione o carpo de interesse. Figura 126: Posicionamento mediolateral flexionado do carpo Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 83 Figura 127: Radiografia mediolateral flexionada do carpo Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693 84 CONSIDERAÇÕES FINAIS: • Para adequada avaliação de uma região, pelo menos duas projeções ortogonais devem ser realizadas. • Um histórico detalhado é importante para uma avaliação criteriosa das imagens, pois o histórico não é necessário para avaliar as imagens, mas é importante para interpretá-las. • Metade da boa avaliação de um radiologista depende da qualidade das imagens Licensed to Alan Michelini Cardenes - michelini1984@gmail.com - HP156516596736693