Cefaleia Primária

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Cefaleia Primária
Prof. Victor Lopes
Conceitos
Processo doloroso do segmento cefálico que acomete de 80% a 90% da população ao longo da vida 
❤ Primária
O processo doloroso é a própria doença, tendo um bom prognóstico
➺ Enxaqueca (migrânea)
➺ Cefaleia tipo tensional
➺ Cefaleia em salvas
➺ Cefaleia trigêmino-autonômicas
➺ Outras: tosse, orgástica, numular, etc
❤ Secundária
Apesar de se assemelhar a primária clinicamente, corresponde à outra síndrome na qual a cefaleia é apenas um sintoma, tendo uma associação temporal estreita com a doença orgânica
➺ Atribuída a infecção, trauma de cabeça ou cervical, substâncias ou à sua retirada
Abordagem
❤ Anamnese
❖ Início
❖ Frequência
· Irá denunciar a necessidade ou não de tratamento profilático
❖ Localização
❖ Caráter
❖ Intensidade
· Atrapalha o paciente ao realizar atividades?
❖ Fenômenos precedentes
❖ Fenômenos acompanhantes
· Vômito em jato e sem náusea - red flag
❖ Fatores de piora
❖ Fatores de melhora
❖ Fatores desencadeante
❖ Uso de medicamentos
❤ Red Flags
Os sinais de alarme são indicativos de cefaléia secundária, devendo ser investigado
❖ Idade → < 5 anos ou > 50 anos
❖ Modo de instalação → 1 a cefaleia, início abrupto, caracterizada como a “pior da vida” ou que acorda o paciente
❖ Mudança no padrão de uma cefaleia recorrente
❖ Sintomas associados → febre / síncope / náuseas / dor ocular
❖ Antecedentes → HIV / neoplasias / trauma
❖ Sinais neurológicos focais
· Papiledema
❤ Investigação
Se há algum sinal de alarme ou motivo para investigação, podemos realizar os exames:
❖ Laboratório
❖ Hemograma → infecções
❖ VHS → arterite temporal se > 100 
· Patognomônico: claudicação de mandíbula
❖ Neuroimagem
❖ Tomografia → hemorragias / tumores
❖ RM → tumores e demais alterações estruturais
❖ AngioTC ou AngioRM → aneurismas / dissecções / trombose venosa
❖ Líquor
Enxaqueca
“A migrânea é um distúrbio neurobiológico com base gênica que está associado a alterações funcionais do córtex cerebral e ativação do sistema trigeminovascular.”
❤ Epidemiologia
➺ 2ª tipo mais comum de cefaleia 
➺ 1ª causa de procura a atendimento
➺ História familiar em 2/3 dos casos 
➺ Risco 4x maior em parentes de pacientes com migrânea com aura
 ➺ Enxaqueca hemiplégica tipo 1 → 50% mutação no cromossomo 19p13 lócus 1q (associado a canais de cálcio voltagem dependente)
➺ 80% dos pacientes com migrânea SEM aura
❤ Caracterização
➺ Dor intensa, unilateral e pulsátil
➺ Atrapalha na realização de atividades
➺ Associada a foto e fonofobia e/ou náuseas a e vômitos
➺ Pode apresentar Aura: escotoma cintilante, afasia, bloqueio afasico, plegia, diplopia, cegueira
❤ Critérios diagnósticos
➺ Critérios diagnósticos para migrânea sem aura:
A.( ) Pelo menos 5 ataques que preenchem os critérios B a D
B.( ) Cefaléia que dura de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
C. Cefaléia com pelo menos duas das seguintes características:
1. ( ) Localização unilateral
2. ( ) Caráter pulsátil
3. ( ) Intensidade moderada ou forte (incapacitante)
4. ( ) Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (caminhar, subir escadas...)
D. Durante a cefaléia, pelo menos um dos seguintes:
1. ( ) Náusea e/ou vômito
2. ( ) Fotofobia e fonofobia
E. Não atribuída a outro transtorno
➺ Critérios diagnósticos para migrânea com aura:
A.( ) Pelo menos 2 crises que preenchem critérios B a D
B.Um ou mais dos sintomas típicos de aura, totalmente reversíveis:
1. ( ) Visual
2. ( ) Sensorial
3. ( ) fala e/ou linguagem
4. ( ) motor
5. ( ) tronco
6. ( ) retiniana
C.Pelo menos duas das seguintes características:
1. ( ) Ao menos um sintoma de aura que evolui gradualmente ao longo de ≥5 minutos e/ou dois ou mais sintomas ocorrem em sucessão
2. ( ) Cada sintoma de aura dura individualmente 5-60 minutos
3. ( ) Ao menos um sintoma de aura é unilateral
4. ( ) A aura é acompanhada ou seguida após até 60 minutos pela cefaléia
D.Não atribuída a outro transtorno e foi excluída a possibilidade de AIT
❤ Tratamento
➺ Cuidados gerais
· Informar ao paciente sobre seu diagnóstico 
· Solicitar um diário dos sintomas
· Alertar sobre o uso excessivo de medicamentos → transformação em Cefaleia Crônica Diária
· Identificar condições coexistentes que limitem o tratamento (gravidez, cardiopatias...)
➺ Crises esparsas (2 ou menos ao mês): tratamento abortivo da crise, mais do que isso pode considerar o tratamento profilático 
➺ Crises moderadas: analgésicos comuns (+ cafeína / isometepteno); AINEs
➺ Crises fortes
· Triptanos (+ AINE → sumatriptano + naproxeno)
· CI: insuficiência arterial; isquemia ou IAM; angina; HAS não controlada; uso de IMAO (selegilina), lítio ou ISRS; aura prolongada 
· AINE endovenoso
· Dipirona + Dexametasona EV
· Clorpromazina EV (0,1 mg/kg em 500mL de SF → correr em 2h)
➺ Antieméticos: metoclopramida
Obs: plasil - pode causar distúrbio do movimento - síndrome extrapiramidal 
❤ Profilático
➺ Indicações:
· Alta frequência de crises (4+ crises/mês ou 8+ dias de dor/mês)
· Crises que interferem na rotina do paciente apesar do tratamento agudo
· Falha, contraindicação, uso excessivo ou efeitos adversos das medicações abortivas de crise
· Migrânea basilar, hemiplégica ou com aura prolongada - sintomas de vasoconstrição da a. basilar 
· Opção do paciente
➺ Iniciar a droga escolhida na menor dose possível até atingir a dose eficaz sem efeitos adversos
➺ Considerar comorbidades
 ➺ Dar a cada medicamento uma prova terapêutica adequada, o que pode levar de 2 a 6 meses
➺ Estabeleça metas realísticas: sucesso terapêutico é definido como redução de 50% na frequência das crises, diminuição significativa na duração de uma crise ou melhor resposta à terapia abortiva
❤ Outros conceitos
➺ Migrânea crônica: 15+ dias de dor por mês durante 3 meses
➺ Enxaqueca basilar: sintomas de circulação posterior: vertigem, zumbido, disartria, diplopia, cegueira total, ataxia que duram em média 30 minutos e são sucedidos por cefaleia occipital intensa.
➺ Enxaqueca hemiplégica: hemiparesia ou hemiplegia que ocorrem na fase prodrômica da migrânea, com resolução em 20-30 minutos e evolução para cefaleia ipsilateral. Pode persistir por semanas.
➺ Estado de mal enxaquecoso: episódio com duração >72h
Cefaleia em salvas
Dor intensa, deixando o paciente desesperado em busca de alívio
❤ Epidemiologia
➺ Acomete mais homens: 4-9:1
➺ Crises de dor: 
· Súbita 
· Unilateral
· Extremamente intensa (excruciante)
· Localização periorbital
· Agitação → diferente da migrânea
❤ Sintomas autonômicos ipsilateral
Os sintomas autonômicos ocorrem no mesmo lado da dor
➺ Hiperemia conjuntival
➺ Lacrimejamento
 ➺ Congestão nasal
 ➺ Rinorreia
➺ Sudorese facial / frontal
➺ Miose
➺ Ptose
➺ Edema palpebral
❤ Salvas
➺ Período de crises de dor e remissões
· 1 a 8 ataques por dia (M = 3x/d)
· 15 a 180 minutos (M = 15min a 2h)
· Tendem a ocorrer sempre no mesmo horário
· Durante o período de crise, os ataques podem ser desencadeados pelo uso de álcool, histamina ou nitroglicerina
❤ Critérios Diagnósticos	Comment by Heloá Kapor: Extra
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B a D
B. Dor forte ou muito forte unilateral, orbital, supraorbital e/ou temporal, durante 15 a 180 minutos
C. Pelo menos um dos seguintes ipsilaterais a cefaleia
1. Lacrimejamento
2. Congestão nasal e/ou rinorreia
3. Sudorese frontal e facial
4. Miose e/ou ptose
5. Sensação de inquietude e agitação
D. Ocorrendo com um frequência de 1 a cada 2 dias e oito por dia
E. Não mais bem explicados por outro diagnóstico
❤ Tratamentos
➺ Crises súbitas e de curta duração: início imediato
➺ Inalação de O2 em MÁSCARA → 12-15L/ min por 10 min (70%)
➺ Triptanos de ação rápida: subcutâneo ou intranasal
➺ Lidocaína nasal
❤ Profilaxia
A profilaxia é feita a partir da primeira crise
➺ Período de crises (episódica) x contínuo (crônica)
· Verapamil 80mg até 3x/d → 1200mg em 3 tomadas 
➺ Corticoides
· Prednisona 60mg por 3 dias → 40mg por 3 dias → 20mg por 3 dias → 10mg por 3 dias
➺ Tratamento cirúrgico – falha do tto clínico, melhora com um tempo e depois a cefaleia volta 
Cefaleiatensional
Tipo mais comum de cefaleia, que acomete mais mulheres, sendo uma dor de leve a moderada
❤ Caracterização
➺ Tipicamente bilateral (pode ser holocraniana) 
➺ Caráter em aperto ou pressão, nunca pulsátil
➺ Fraca a moderada → não impede que ela exerça as atividades diárias 
➺ Sem piora com esforço
➺ Pode ter foto OU fonofobia
➺ Sem outros sintomas associados
❤ Critérios diagnósticos	Comment by Heloá Kapor: Extra
A. Pelo menos 10 episódios ocorrendo em < 1 dia/mês em média e preenchendo os critérios B a D
B. Duração de 30 min a 7 dias
C. Pelo menos 2 das seguintes características
	1. Localização bilateral
	2. Em pressão ou aperto
	3. Intensidade fraca ou moderada
	4. Não piora com atividade física
D. Ambos os seguintes
	1. Ausência de náusea ou vômito
	2. Fotofobia ou fonofobia
E. Não mais explicada por outro diagnóstico
❤ Tratamento
➺ Episódica 
· Analgésicos comuns 
· AINEs 
· Abuso de analgésico 
➺ Crônica 
· Amitriptilina 
· Venlafaxina 
Pseudotumor cerebral
Hipertensão intracraniana idiopática
· Líquor: 20mL por hora
· Pressão em DL → 10 - 18/20 cmH2O
➺ Prevalência (EUA) 1/100.000 → mulheres 3-10:1 homem
· Obesas / sobrepeso: 15-19 / 100.000
➺ Afastar anemia ferropriva, hipo/hipertireoidismo, hipoparatireoidismo e insuficiência renal
❤ Clínica
➺ Cefaleia intratável (75-100%) - dor refratária 
➺ Variável; pode ser frontal ou retro-orbital
➺ Sintomas visuais: diminuição do campo visual periférico e turvação visual
➺ Acompanhamento com campimetria (Goldmann)
➺ Papiledema → bilateral
➺ Zumbido
❤ Critérios diagnósticos
A. Qualquer cefaleia que preencha o critério C
B. Aumento da pressão liquórica ( > 25cmH2O) medida por punção lombar (em decúbito lateral sem sedação) ... e com exame citológico normal
C. Evidência de causalidade demonstrada por um ou ambos os seguintes:
 1. A cefaleia surgiu em relação temporal com a hipertensão intracraniana
 2. A cefaleia melhora com a redução da pressão intracraniana
D. Não apresenta outro diagnóstico na ICHD-3
❤ Neuroimagem
➺ Sela túrcica vazia
➺ Distensão do espaço subaracnóideo peri-óptico
➺ Protrusão das papilas do nervo óptico no vítreo
➺ Achatamento da esclera posterior
❤ Tratamento
➺ Acetazolamida → Diamox
- Inibidor da anidrase carbônica → redução na produção de líquor
- E.C: Acidose metabólica (perda de bicarbonato) e hipocalemia; formigamento de extremidades, náuseas.
➺ Topiramato
➺ Furosemida
➺ Cirurgia → Derivação Ventrículo-Peritoneal (padrão ouro)
Quando investigar secundária
Referências Bibliográficas
Bertolucci, Paulo H., F. et al. Neurologia: diagnóstico e tratamento. Disponível em: Minha Biblioteca, (3rd edição). Editora Manole, 2021
Cefaleias - Aula MR
https://sbcefaleia.com.br/noticias.php?id=359