Constipação

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Constipação
Profª. Márcia Favaretto 
Constipação é eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço acompanhada ou não por comportamento de retenção para evitar a evacuação. 
➺ Aumento no intervalo entre as evacuações:menos que três evacuações por semana
➺ Incontinência fecal involuntária secundária à retenção de fezes (fecaloma). 
➺ Podem cursar com diminuição do apetite, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes, em consequência de fissura anal.
➺ Crônica: sintomas têm duração superior a 30 dias.
Conceitos 
❤ Incontinência Fecal Retentiva
➺ Denominada no passado de escape fecal (soiling)
➺ Caracteriza-se por perda involuntária de conteúdo retal fecalóide secundariamente ao acúmulo de fezes impactadas no reto e/ou cólon
➺ Comportamento de retenção: tentativas de evitar a eliminação de fezes quando atingem o reto e o processo da evacuação deveria ter iniciado. Assim, contraem -se os músculos voluntários do assoalho pélvico, incluindo o esfíncter externo do anus, e os músculos da região glútea (evidenciado bem mais a partir dos 2 anos de idade)
❤ Incontinência Fecal Não Retentiva
➺ Anteriormente denominada encoprese
➺ Caracterizada por evacuações plenas em locais inapropriados com o contexto social, pelo menos uma vez ao mês, por crianças com mais de 4 anos
➺ Causas: psicogênica; psiquiátrica; anormalidades neurológicas; anormalidades musculares
Constipação Intestinal Funcional
❤ Critérios de Roma IV
➺ Até 4 anos
Deve incluir 1 mês de pelo menos 2 dos sintomas seguintes
· 2 ou menos evacuações por semana
· Histórico de retenção fecal excessiva
· Histórico de fezes de grande calibre
· Presença de grande massa fecal em reto
➺ Maior de 4 anos
Deve incluir 1 mês de pelo menos 2 dos sintomas seguintes, pelo menos 1 vez na semana, com critérios insuficientes para o diagnóstico de Sd. de Intestino Irritável
· 2 ou menos evacuações no vaso sanitário por semana
· Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana
· Histórico de evacuações dolorosas ou difíceis
· Presença de grande massa fecal no reto
· Histórico de eliminação de fezes de grande calibre que podem entupir o vaso sanitário
Fisiopatologia
Considera-se que a constipação intestinal funcional é resultado da interação de fatores biopsicossociais.
➺ Constipação -> Retenção -> Distensão retal -> Diminui reflexo de evacuações, entrando em um ciclo
➺ Resposta motora distensão do esfíncter anal com a distensão do reto
➺ Distensão produz uma tensão passiva devido ao alongamento da parede do reto, e tensão ativa adicional quando a musculatura lisa da parede contrai.
➺ O esfíncter interno relaxa e o esfíncter externo contrai.
➺ A cada passo aumenta a distensão até a queda da pressão para atingir a defecação .
❤ Crianças pequenas
➺ Comportamento de retenção, que se inicia após evacuação dolorosa que, por sua vez, retarda a evacuação e faz com que as fezes fiquem maiores e mais ressecadas.
➺ Anamnese: se o paciente apresentar retardo da eliminação de mecônio, pode indicar que a constipação não é funcional e sim, congênita (ex: megacólon ou estenose
❤ Crianças escolares + adolescentes
➺ Comportamento de retenção, devido ao estilo de vida muito ativo ao sistema escolar no qual eles não têm tempo para evacuação adequada, sedentarismo.
➺ Resposta motora do esfíncter anal com a distensão do reto.
➺ Distensão produz uma tensão passiva devido ao alongamento da parede do reto, e tensão ativa adicional quando a musculatura lisa da parede contrai.
➺ O esfíncter interno relaxa e o esfíncter externo contrai.
➺ A cada passo aumenta a distensão até a queda da pressão para atingir a defecação.
Quadro Clínico
“A história da criança com constipação funcional é de um paciente que teve eliminação normal de mecônio”
➺ Início do quadro depois de meses de vida
➺ Fezes endurecidas e evacuações com dor e/ou dificuldade são manifestações que podem ser evidenciadas em todas as faixas etárias.
➺ Ocorrência de fatores precipitantes, coincidindo com o começo do quadro:
· Fissura
· Mudança na dieta
· Época de treinamento de esfíncter (até 4 anos)
· Infecção
· Mudança de casa
· Início da frequência à creche ou escola
· Viagem
· Mudança importante na família
❤ Lactente
➺ Inicialmente evacuações de fezes endurecidas, no formato de cíbalos, que são eliminadas com dor, esforço e dificuldade. 
➺ É comum a presença de fissura anal. 
➺ Nem sempre se constata aumento no intervalo entre as evacuações. 
➺ Nessa fase da vida, deve-se dar atenção especial para o diagnóstico diferencial com a doença de Hirschsprung e alergia à proteína do leite de vaca.
· Sugestivos de Doença de Hirschsprung: retardo na eliminação de mecônio, eliminação explosiva de fezes ao toque retal, distensão abdominal e massa fecal abdominal volumosa e eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia
➺ Ampliação do intervalo entre as evacuações de fezes de maior calibre e consistência mais firme, piorando o esforço e a dor. 
➺ Após o controle esfincteriano, pode-se constatar entupimento do vaso sanitário em função da eliminação de fezes muito volumosas.
❤ Outras manifestações
Outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação intestinal: dor abdominal crônica que desaparece com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta de apetite e sintomas de incontinência urinária ou infecção urinária atual ou pregressa.
Abordagem
❤ Anamnese
➺ Histórico alimentar
➺ Mudanças no apetite
➺ Náuseas e vômitos
➺ Perda de peso
➺ História familiar de doença gastrointestinais
➺ Informações sobre o funcionamento intestinal
· Frequência de evacuações
· Formato e consistência das fezes
· Dor, dificuldade e esforço excessivo para evacuar
· Ocorrência de incontinência fecal
· Relação temporal entre evacuações e períodos de piora da incontinência fecal 
· Dor abdominal.
➺ Escala de Bristol: avaliar o formato e a consistência das fezes.
❤ Exame físico 
O exame físico do paciente com constipação intestinal funcional, difere das doenças congênitas. Sendo que é esperado no paciente funcional:
➺ Bom estado geral, peso, altura e crescimento nos limites normais.
➺ Abdome: flácido, podendo conter massa fecal palpável
• Em geral, localiza-se no hipogástrio, mas pode ocupar toda a extensão do cólon nos casos mais graves.
➺ Inspeção anal: posição anal, pregas anais, fissuras, presença de fezes, exame da região lombosacral (avalia ausência de fóvea coccígea, tufo de pelos, agenesia sacral, nádegas planas)
➺ Região lombossacra normal
• Avaliar ausência de fóvea coccígea, tufo de pêlos, agenesia sacral, nádegas planas
❤ Toque retal
➺ Recomendado quando:
• O paciente satisfaz apenas 1 critério de Roma IV
• O diagnóstico de constipação funcional é incerto (quando há sinais ou sintomas
de alarme)
• Pacientes com constipação intratável
➺ O toque retal em pacientes com constipação funcional revela repleção fecal.
➺ O toque retal seguido de evacuação explosiva é sugestivo de doença de Hirschsprung.
❤ Sinais de Alarme
➺ Constipação com início no primeiro mês de vida
➺ Eliminação de mecônio após 48 horas de vida
➺ Antecedente familiar de doença de Hirschsprung
➺ Fezes com formato de fita
➺ Sangue nas fezes na ausência de fissura anal
➺ Déficit de crescimento
➺ Febre
➺ Vômitos biliosos
➺ Anormalidade na tireoide
➺ Distensão abdominal grave
➺ Fístula perianal
➺ Posição anal anormal
➺ Ausência do reflexo cremastérico
➺ Anormalidades na motricidade de membros inferiores
➺ Tufo de pelo na região espinhal
➺ Depressão (dimple) sacral
➺ Assimetria entre os glúteos
➺ Medo excessivo durante a inspeção anal
➺ Cicatrizes anais
Diagnósticos Diferenciais
❤ Causas anatômicas
➺ Ânus imperfurado
➺ Estenose anal
➺ Ânis interiorizado
❤ Causas metabólicas
➺ Hipercalcemia
➺ Hipocalemia
➺ DM
➺ Doenças Celíaca: enteropatia crônica, mediada por fenômenos imunológicos, decorrente da ingestão de glúten.
➺ Fibrose cística: caracterizada por aumento de viscosidade de secreções exócrinas por todo o corpo, resultante do transporte anormal de íons de cloreto através das membranas apicais de células epiteliais.O transporte anormal de bicarbonato também afeta a formação de mucina na FC. O resultado clínico é a obstrução crônica, infecção do trato respiratório, insuficiência do pâncreas exócrino e níveis elevados de cloreto no suor.
❤ Drogas
Opiáceos, antiácidos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos, antidepressivo
❤ Causas neurológicas
➺ Medula presa
➺ Anormalidades medulares
➺ Anormalidades da musculatura abdominal
➺ Síndrome de prune belly
➺ Síndrome de Down
➺ Distúrbios da musculatura e sistema nervoso entérico
➺ Doença de Hirschsprung
· Causa: Ausência de células ganglionares em ambos plexo mioentérico e plexo submucosa em segmento do cólon distal, como resultado de uma falha na migração crânio-caudal das células da crista durante o desenvolvimento.
· Quadro clínico: Retardo na eliminação de mecônio; Eliminação explosiva de fezes ao toque retal; Distensão abdominal; Massa fecal volumosa; Eliminação de fezes em fita; Ampola retal vazia
· Investigação: manometria anorretal, se reflexo anal inibitório -> biópsia retal
· Tratamento: ressecção completa do segmento agangliônico e a porção do cólon acima anastomosado no reto
➺ Displasia neuronal
➺ Miopatia visceral
➺ Neuropatia visceral
❤ Pseudoconstipação do lactente
Lactentes em aleitamento materno exclusivo podem ficar sem evacuar até 10 dias. Não é uma condição patológica.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, então após identificação da constipação e descarte dos diagnósticos diferenciais, inicia-se o tratamento
➺ Avaliar se há ou não impactação: palpação; toque retal
· Em casos de dúvida, realizar raio-x do abdome
Tratamento
1 - Desimpactação: esvaziamento de fecaloma no reto e/ou cólon, sendo imprescindível para que as outras fases do tratamento surtam efeito, além do alívio para o paciente
2 - Manutenção: o cuidado da constipação é a longo prazo, exigindo medicações de auxílio para quebrar o ciclo vicioso e orientação de mudanças de hábitos, para manter o resultado do tratamento e evitar novos casos
· Quebrar o círculo vicioso ou enfrentamento de mudança no estilo de vida
· Recordatório das evacuações
· Realizar hábito horário
· Estimular alimentação adequada para a faixa etária
· Estimular ingestão hídrica recomendada para a faixa etária
❤ Desimpactar
➺ Via Retal
• Clister glicerinado 12%
· Dose 10 - 20 ml/Kg via retal
· 250 ml até máximo de 1000 ml
· Gotejamento lento via retal
• Enema fosfatado
· 2,5 mL/kg/dia, dose máxima de 133 mL/dose, via retal
· Efeitos colaterais: risco de trauma mecânico no reto, distensão abdominal e vômitos; pode provocar quadro grave e letal de hiperfosfatemia e hipocalcemia com tetania
• Minienemas de sorbitol: 1 ampola
· Efeitos colaterais são os mesmos do enema fosfatado.
➺ Via oral
• Polietilenoglicol 3350 e 4000 Daltons 
· Dose: 1,0 a 1,5 g/kg/dia, via oral, máximo por 6 dias.
❤ Orientações
➺ Hábito horário
Orientação quanto ao treinamento esfincteriano e ao uso do vaso sanitário sempre que houver o desejo de evacuação.
▪ Para pacientes com controle esfincteriano, deve-se recomendar que atenda
prontamente o desejo de evacuar.
▪ Quando não se observa evacuação espontânea, deve-se sugerir a permanência no vaso sanitário durante alguns minutos após as refeições ou em outro horário que queira estabelecer
➺ Fibras
Recomendação do consumo de fibras: 0,5g/Kg/d ou Idade + 5/g ao dia (máximo 25g)
• Solúveis: frutas (p,ex cítricas), cereais, legumes (cenouras), vegetais, leguminosas (feijão, lentilha), sementes (chia), nozes.
· Se dissolvem em água, formando uma mistura de consistência viscosa no estômago, o que aumenta a sensação de saciedade, pois o alimento permanece nele por mais tempo.
• Insolúveis: Farelo de trigo, semente de linhaça, feijões, ervilhas e lentilhas, uva passa, grão de bico, nabos, vegetais, oleaginosas, maçã, morangos,
· Presentes em todos os vegetais e não são completamente digeridas pelo organismo, por esse motivo, a quantidade de água que absorvem é mínima.
➺ Ingestão hídrica
Recomendação de ingestão hídrica por idade:
o Até 6 meses = aleitamento materno exclusivo
o 6-12 meses = 800 ml a 1L
o 1-3 anos = 1,3L
o 4-8 anos = 1,7L
❤ Manutenção
A duração do tratamento pode se estender por vários meses, e a interrupção do tratamento de manutenção deve ser feita de maneira gradual, com atento acompanhamento clínico que permita a detecção precoce de eventuais recorrências de impactação fecal/fecaloma.
➺ Laxativos orais
• Mecanismo: agem fluidificando as fezes por meio de substâncias osmoticamente ativas, que “roubam” água do organismo humano através da mucosa digestiva
• Tipos:
· Polietilenoglicol: aumenta a concentração de água no cólon
· Sal de magnésio: osmóticos salinos
· Lactulose: sacarídeos
➺ Óleo mineral: agente amaciantes
• Dose: 1 a 3 mL/kg/dia, via oral - Dose máxima: 60 a 90 mL/dia
• Não prescrever para lactentes e portadores de neuropatias
❤ Acompanhamento
➺ Marcar consulta de retorno próxima
➺ Pedir recordatório de evacuação: dia, se evacuou ou não e aspecto das fezes, até o retorno
➺ Orientar a família que o tratamento requer tempo, perseverança e contato afinado entre família e pediatra
➺ Em casos mais graves ou recidivante, encaminhar para o pediatra gastroenterologista
Referências Bibliográfica
Júnior, Dioclécio, C. et al. Tratado de pediatria. v.1. Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Editora Manole, 2021.
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Nutrologia_-_Vegetarianismo_Inf_e_Adolesc.pdf
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nutrologia. Manual de orientação: alimentação do lactente, alimentação do pré-escolar,
alimentação do escolar, alimentação do adolescente, alimentação na escola. São Paulo, 2012